頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內固定治療多節(jié)段頸椎病

謝紀寶,鄭永茂,徐秀成,郭永杰,柴 充,王浩磊

·臨床論著·

頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內固定治療多節(jié)段頸椎病

謝紀寶,鄭永茂,徐秀成,郭永杰,柴 充,王浩磊

目的探討頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內固定術治療多節(jié)段頸椎病的療效。方法對26例多節(jié)段頸椎病的患者采用頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內固定術治療，觀察手術并發(fā)癥情況及術后1周及6、12個月的JOA評分，并用Epstein標準評價臨床癥狀改善情況。結果患者均獲得隨訪，時間24 個月。1例術后6 h出現(xiàn)頸部血腫，2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)牽拉傷并發(fā)癥。術后 1 周及6、12個月時JOA 評分均較術前明顯提高(P<0.05)。術后12個月臨床癥狀改善情況為：優(yōu)6例，良16例，中4例。22例對手術結果滿意。術后2年25例骨性融合，1例(3節(jié)段者)1個間隙不融合，但患者無臨床癥狀。結論頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓融合內固定術是治療多節(jié)段頸椎病安全、有效的方法。

頸椎病;頸前路椎體切除術;內固定;脊柱融合

多節(jié)段脊髓型頸椎病常合并頸椎不穩(wěn)、頸椎管狹窄、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等病理變化，一旦確診，多采用手術治療。2013年6月～2015年1月，我們對26例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者采用前路單間隙減壓加椎體次全切除聯(lián)合cage、鈦網(wǎng)及鈦板固定植骨融合治療，并對療效進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組26例，均為經(jīng)1年以上保守治療無好轉的多節(jié)段頸椎病患者。男16例，女10例，年齡61～76(63.51±4.73)歲。病變累及 3 個節(jié)段 19 例，累及 4 個節(jié)段7例。脊髓型頸椎病17例，脊髓型合并神經(jīng)根型頸椎病9例。脊髓型頸椎病多有明顯進行性的肢體感覺障礙(行走踩棉感及軀體束帶感等)、雙上肢靈活性下降、腱反射活躍、肌張力增高、肌力減弱及病理征陽性；脊髓型合并神經(jīng)根型(混合型)頸椎病除有上述典型癥狀外，還合并有明確神經(jīng)根定位癥狀。術前JOA評分為(9.4±1.7)分?；颊呔?jīng)頸椎X線(正、側位及過伸、過屈位)、CT平掃+重建及MRI檢查確診。

1.2治療方法術前仔細閱讀患者影像學資料，結合患者癥狀、體征明確責任椎體，擬定行椎體次全切除融合(ACCF)及單間隙減壓融合(ACDF)的椎體。手術均為同一組醫(yī)師完成。C臂機側位透視確認頸部各椎體、椎間隙。椎管充分減壓，保留非責任椎體，在椎體次全切除的部位置入鈦網(wǎng)植骨，在刮除椎間盤組織的間隙置入cage，將大小合適的鈦板用螺釘分別固定于鈦網(wǎng)和cage的上下椎體，常規(guī)放置引流。術后常規(guī)使用廣譜抗生素1 d，甲強龍120 mg靜滴3 d，配合利水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。術后24～48 h視引流量拔除引流管。術后24 h在頸托保護下逐漸下地活動，戴頸托下地活動12周。

1.3療效評價(1)神經(jīng)功能評價：① 采用JOA 評分對術后1 周及6、12 個月手術效果進行評價；② 根據(jù)Epstein標準評價臨床癥狀改善情況，包括步態(tài)評估、患者疼痛等主觀感覺、體格檢查以及術后12個月時患者對術后療效是否滿意。(2)影像學評價：術后1周及3、12個月攝頸椎標準正、側位X線片，評估術后骨性融合及植入物位置。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24個月。

2.1神經(jīng)功能評價術后1周及6、12個月JOA評分分別為(13.9±1.1)分、(14.9±0.9)分、(15.2±1.3)分，均較術前顯著提高(P<0．05)，改善率分別為67.5%、71.2%、73.1%。術后12個月根據(jù)Epstein標準評價臨床癥狀改善情況：優(yōu)6例，良16例，中4例。22例患者對手術結果滿意。

2.2并發(fā)癥2例出現(xiàn)輕微喉返神經(jīng)牽拉傷，術后出現(xiàn)聲音嘶啞，給予對癥治療，于術后4～8周癥狀消失。1例術后6 h出現(xiàn)嚴重頸部血腫，導致呼吸困難，立即急診行血腫清除并行置管沖洗，術后癥狀緩解。

2.3影像學評估術后18個月頸椎影像學顯示，牢固融合18例，8例未達骨性融合標準；均未出現(xiàn)融合器移位，其中2例出現(xiàn)不同程度的鈦網(wǎng)下沉(<3 mm)。術后2年X線片顯示，25例植入物達到骨性融合標準；1例(3節(jié)段者)1個間隙不融合，但患者無臨床癥狀。

2.4典型病例見圖1。

圖1患者,男,71歲,多節(jié)段頸椎病
A.術前MRI,顯示C3～6椎間盤突出,脊髓及硬膜囊受壓;B.行ACDF+ACCF術后 8個月頸椎X 線片,顯示內固定在位,融合良好

3 討論

3.1多節(jié)段頸椎病的臨床特點和治療原則既往對于多節(jié)段(≥3)頸椎病手術入路的選擇多數(shù)學者傾向于后路，其主要認為多節(jié)段頸椎病患者往往是前后兩個方向壓迫脊髓，后路手術能有效地擴大椎管，使脊髓向后漂移，從而使其前后方均得到充分的減壓[1]。然而有研究[2]發(fā)現(xiàn)，頸椎后路手術對脊髓向后位移的幫助有限，且隨著脊髓向后的漂移，有部分患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，后路雖然可以相對緩解來自前方的壓迫，但不能從根本上改變脊髓前方的受壓狀態(tài)，并且易引起軸性疼痛。唐少龍 等[3]認為，后路手術產(chǎn)生C5神經(jīng)根麻痹的原因可能是多方面的，其發(fā)生率在2.2%左右；張紹文 等[4]認為，后路單開門椎管擴大椎板成形術后易出現(xiàn)軸性癥狀，其發(fā)生率為37%～42%；目前亦沒找到確切的原因。所以越來越多的學者提出[5]，大多數(shù)病例的脊髓致壓因素主要來自前方突出的椎間盤及骨贅等，經(jīng)前方進行減壓最為直接，并且可較好糾正頸椎曲度不良或者輕度的后凸畸形，改善頸椎生理曲度。關曉明 等[6]認為，對于≥3個節(jié)段脊髓型頸椎病，尤其以脊髓前方受壓的,可以選擇前路手術，且與后路比較并不增加手術并發(fā)癥及風險。我們認為，前路手術減壓方式最好以ACDF和ACDF+ACCF為主，對于存在連續(xù)性窄基底后縱韌帶骨化或巨大椎間盤突出時可考慮行1～2節(jié)椎體次全切除，不強求完全取出骨化后縱韌帶，可采用椎間隙減壓與椎體次全切除減壓相結合的手術方式，置入合適長度的鈦網(wǎng)，達到有效減壓和固定。本研究中所有患者術后JOA評分較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義。

3.2ACDF+ACCF的優(yōu)勢目前在前路手術中，尤其是ACCF術中連續(xù)性≥2個椎體次全切除，術后骨槽內植骨及鈦網(wǎng)植骨融合欠理想是一個較為常見且難以解決的問題，而固定節(jié)段上下鄰近節(jié)段退變也是無法避免的問題。劉斐文 等[7]報道ACDF+ACCF與2個椎體次全切減壓植骨融合術比較，術后3個月植骨融合率分別為100%和77.3%。本研究前路手術中只有2例出現(xiàn)不同程度的鈦網(wǎng)下沉(<3 mm)；術后2年隨訪X線片顯示25例患者植入物達到骨性融合標準，有1例3節(jié)段手術患者1個間隙不融合，但患者沒有臨床癥狀，整體融合優(yōu)良率較高。1例不融合患者出現(xiàn)在兩節(jié)段椎體切除重建中，故在手術中為降低鈦網(wǎng)沉降及減壓不徹底等問題的發(fā)生，應盡量避免連續(xù)≥2個椎體的長鈦網(wǎng)和連續(xù)多節(jié)段的cage植入。同時自體骨移植應將軟組織修剪干凈，避免將軟組織植入骨槽及鈦網(wǎng)中，終板軟骨修整等因素也影響著融合。根據(jù)經(jīng)驗術中選擇合適長度及規(guī)格的鋼板，置入螺釘時選擇合理的位置和角度，對避免術后應力遮擋出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變起著重要的作用。

我們體會，相對于后路手術，前路手術有軟組織損傷小、出血量較少、縮短住院時間等優(yōu)點，且能有效地糾正頸椎后凸畸形，短時期內前路手術神經(jīng)功能恢復和主觀癥狀改善更好。但前路手術也有頸部僵硬、聲帶麻痹、頸部切口感染、血腫、軸性疼痛等手術并發(fā)癥。對于多節(jié)段頸椎病患者，行前路ACDF和ACDF+ACCF手術也是一個較好的選擇。

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Anteriorcervicalcorpectomyandfusioncombinedwithanteriorcervicaldiscectomyandfusionfortreatmentofmultilevelcervicalspondylosis

XIEJi-bao,ZHENGYong-mao,XUXiu-cheng,GUOYong-jie,CHAIChong,WANGHao-lei

(DeptofOrthopaedics,GeneralHospitalofPingmeiShenmaGroup，Pingdingshan，Henan467000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion for treatment of multilevel cervical spondylosis.MethodsA total of 26 consecutive patients with multilevel cervical spondylosis undergone anterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion were retrospectively reviewed. The operation complications and the JOA score of postoperative intervals of 1 week and 6, 12 months were recorded and assessed respectively,and the neurofunctional improvement were assessed and recorded by Epstein standard.ResultsAll cases were regularly followed up for 24 months. One case came out neck hematomas in 6 h and 2 cases came out injury of recurrent laryngeal nerve after operation. The JOA scores significantly improved at 1 week and 6,12 months after operation(P<0.05).At 12 months after operation, the neurofunctional improvement were excellent in 6 patients, good in 16,fair in 4.Twenty-two cases gained satisfactory results of surgery. The 25 cases got solid fusion in two years after operation. 1 intervertebral space of 1 case(3 segments) was not fused, but the patient had no clinical symptoms.ConclusionsAnterior cervical corpectomy and fusion combined with anterior cervical discectomy and fusion is safe and effective for treatment of multilevel cervical spondylosis.

cervical spondylosis; anterior cervical corpectomy；internal fixation；spinal fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.004

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0520-03

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨科,河南 平頂山 467000

謝紀寶,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱骨折與骨病研究,E-mail:29071202@qq.com

(接收日期：2017-08-05)