急性重癥膽囊炎的臨床治療及安全性探討

黃凌萍　丁潔瓊

【摘要】 目的：分析超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎的臨床療效及安全性。方法：86例患者均隨機從筆者所在醫(yī)院2015年9月-2016年8月收治的急性重癥膽囊炎患者中篩選而出，將其隨機分為兩組，對照組（接受腹腔鏡膽囊切除術治療）和研究組（接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療），各43例。將兩組患者術中出血量和手術時間、術后排氣時間和拔管時間、住院時間、術后腹腔引流量及并發(fā)癥情況等納入對比研討中。結果：研究組患者術中出血量和手術時間、術后排氣時間和術后腹腔引流量、住院時間及術后拔管時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎患者，其療效顯著，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快及安全性高等優(yōu)點，值得臨床應用及推廣。

【關鍵詞】 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術； 急性重癥膽囊炎； 腹腔鏡； 膽囊切除術； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）22-0121-02

急性重癥膽囊炎為臨床上常見的一種外科急腹癥，其起病急、病情變化快，且疼痛劇烈，可引起膽源性敗血癥、膽囊穿孔等嚴重并發(fā)癥，通過臨床確診后，大多需要急診手術治療，但是因膽囊炎臨床癥狀嚴重，膽囊三角結構比較模糊，分離困難，易出血，容易造成膽總管損傷[1-2]。近幾年，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，使超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)干膽囊穿刺引流術廣泛應用，其可有效處理膽囊膽汁引流的問題，能夠迅速使炎癥消退，直到三角區(qū)域炎癥徹底被吸收后，患者體質(zhì)狀態(tài)恢復后，可擇期行腹腔鏡膽囊切除術，可大大降低手術治療風險及難度，降低手術并發(fā)癥[3]。此次將86例患者納入研討范圍中，其目的在于分析超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎的臨床療效及安全性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者均隨機從筆者所在醫(yī)院2015年9月-2016年8月收治的急性重癥膽囊炎患者中篩選而出，將其隨機分兩組，對照組和研究組，各43例。對照組男20例，女23例，年齡47～82歲，平均（69.47±5.04）歲；其中11例合并胰腺炎，6例合并腎功能不全，7例合并糖尿病，9例合并高血壓，8例合并肺部感染。研究組男19例，女24例性，年齡48～80歲，平均（48.62±4.93）歲；其中12例合并胰腺炎，5例合并腎功能不全，7例合并糖尿病，8例合并高血壓，7例合并肺部感染。86例患者各檢查結果均顯示滿足WHO組織規(guī)定的急性膽囊炎判定標準。納入標準：（1）患者發(fā)病72 h～2周；（2）合并膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高或者胰腺炎表現(xiàn)；（3）疑似有膽囊化膿或者壞疽，且未穿孔。排除標準：（1）合并嚴重凝血功能障礙患者；（2）合并出血性疾病患者。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受腹腔鏡膽囊切除術，做好術前準備，患者取仰臥位，采取氣管插管全身麻醉，應用腹腔鏡探查術，從臍下緣入腹，同時建立人工氣腹，將腹腔壓力設為12～14 mm Hg，依據(jù)探查狀況，選擇腹腔鏡取石的方式，三孔法或單孔法，順利將膽囊切除。

研究組患者接受超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療。（1）超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術。經(jīng)彩色多普勒超聲引導下，用8Fr的引流管，患者取左側臥位，進行彩超定位，觀察膽囊狀況與周邊器官的聯(lián)系，右側腋中線或腋前線第7～9肋間進行穿刺，進行消毒鋪布，待局部麻醉生效后，切開0.3～0.5 cm切口，在超聲引導下進針，叮囑患者屏氣，當進針到膽囊床和肝被膜時會有阻力明顯增大，這時穿刺阻力減小，進入膽囊后，拔出芯，回抽出膽汁，同時邊退出針，邊送管，確定導管留置在導管中后，固定并收緊導管，并持續(xù)引流。（2）擇期腹腔鏡膽囊切除術?；颊呷砺樽?，腹腔壓力設為12～14 mm Hg。手術前拔出引流管，經(jīng)臍進行腹腔鏡探查，依據(jù)探查所見的炎癥狀況、解剖結構，決定應用經(jīng)臍三孔法或單孔法膽囊切除術，順行將膽囊切除后，對肝臟穿刺點進行處理，對穿刺點進行電凝，留置腹腔引流管，在術后2～4 d拔管。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者術中出血量和手術時間、術后排氣時間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生狀況、住院時間、術后腹腔引流量及術后病死率等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究相關數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中和術后各項指標比較

研究組患者術中出血量和手術時間、術后排氣時間和術后上腹腔引流量、住院時間及術后拔管時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、開腹中轉(zhuǎn)率及病死率比較

研究組無病死病例，無中轉(zhuǎn)開腹病例，1例患者出現(xiàn)膽汁漏，并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（1/43）；對照組患者死亡2例，死亡率為4.65%（2/43），4例中轉(zhuǎn)開腹，開腹中轉(zhuǎn)率為9.30%（4/43），4例膽汁漏，2例膽管損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%（6/43）。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

膽囊炎至少有80%以上的病例是膽囊結石性膽囊炎，近些年，其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，許多患者施行一期膽囊切除尤其是腹腔膽囊切除術存在著風險和困難[4]。治療膽囊炎不僅要求治療效果佳，還要安全。大部分患者存在著基礎疾病，急性膽囊炎將會加重和誘發(fā)基礎疾病，其病情進展較快，特別是老年患者癥狀不敏感，還有不愿手術治療的思想負擔造成就醫(yī)時已經(jīng)錯過了手術最佳時機，為此，直接采取腹腔鏡膽囊切除術有風險，且并發(fā)癥明顯升高，病死率也明顯增高[5-6]。此類患者成為困擾臨床醫(yī)師的難題，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術的應用，可在最大限度上解決此類患者臨床治療的困難。endprint

超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術的優(yōu)點在于：其一，微創(chuàng)與安全，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術，可在床邊操作，創(chuàng)傷小，且方便；其二，膽汁外流，由于膽囊中壓力減輕，而嵌頓結石出現(xiàn)回落，可緩解膽囊管痙攣，組織毒素的吸收，能夠有效緩解炎癥[7]。經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術對壞疽穿孔膽囊炎和結石性膽囊炎治療效果不佳，經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流術常見并發(fā)癥有出血、結腸損傷、氣胸、膽汁性腹膜炎等，但是發(fā)生率較低[8]。此次納入的86例患者研究結果顯示，研究組患者的術中出血量和手術時間、術后排氣時間和術后上腹腔引流量、住院時間及術后拔管時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且研究組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%、開腹中轉(zhuǎn)率為0，均比對照組（13.95%、9.30%）低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本次研究結果與費洪江等[9]研究結果均基本一致。留置經(jīng)皮經(jīng)肝囊穿刺引流管應不少于15 d，根據(jù)臨床癥狀緩解情況和引流性質(zhì)結合判斷是否可以拔管，一般情況下，留管時間不超過1個月[10-15]。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術聯(lián)合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎患者，其療效顯著，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快及安全性高等優(yōu)點，值得臨床應用及推廣。

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（收稿日期：2017-04-15）endprint