腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的有效性與安全性

張治中　王龍安

【摘要】 目的：分析總結(jié)腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的有效性與安全性。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月采用腹腔鏡治療的膽囊合并膽總管結(jié)石患者66例為觀察組，2015年6月-2016年6月采用開腹膽囊切除術(shù)治療的患者40例為對(duì)照組，觀察對(duì)比兩組的有效性和安全性。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用腹腔鏡治療是治療膽囊合并膽總管結(jié)石較為理想的方式，具有療效好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 有效性； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）19-0128-02

膽囊結(jié)石是臨床上常見的膽道外科的多發(fā)病之一，女性多于男性，結(jié)石主要分為膽固醇結(jié)石、以膽固醇為主的混合性結(jié)石、黑色膽色素結(jié)石三類[1]。臨床上主要表現(xiàn)為膽絞痛、右上腹隱痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活。而多數(shù)膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石會(huì)長(zhǎng)期對(duì)膽道造成慢性刺激和炎癥，促使膽道腫瘤的形成，膽管結(jié)石又很容易并發(fā)急性化膿性梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重的還會(huì)危及患者的生命，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床以手術(shù)治療為主，近年來腹腔鏡手術(shù)被廣泛地應(yīng)用于各種疾病的治療中，效果顯著[3]。本文就腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的有效性與安全性進(jìn)行探究分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡治療的膽囊合并膽總管結(jié)石患者66例為觀察組，其中男25例，女41例，年齡31～70歲，平均（57.3±4.9）歲，結(jié)石直徑6.10～20.60 mm，平均（14.25±3.20）mm，病程3個(gè)月～2年，平均（11.2±2.3）個(gè)月；選取2015年6月-2016年6月采用開腹膽囊切除術(shù)治療的患者40例為對(duì)照組，其中男15例，女25例，年齡32～70歲，平均（57.7±4.6）歲，結(jié)石直徑6.20～20.60 mm，平均（14.21±3.21）mm，病程4個(gè)月～2年，平均（11.7±1.9）個(gè)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均符合筆者所在醫(yī)院對(duì)于膽囊合并膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿參與此次研究。此次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）膽總管內(nèi)結(jié)石最大直徑超過5 cm的患者；（2）合并有急性壞疽性膽囊炎，或者左右肝管及肝總管內(nèi)的結(jié)石患者；（3）具有膽囊結(jié)石嵌頓伴有Mirizzi綜合征的患者；（4）具有腹膜炎病史，具有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)有嚴(yán)重粘連的患者；（5）具有嚴(yán)重的心、肝、腎及血液免疫系統(tǒng)疾病的患者；（6）妊娠期、哺乳期婦女；（7）具有精神類疾病、智力低下及溝通障礙的患者。

1.3 方法

所有患者治療前均給予禁食水、灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式進(jìn)行治療。具體方法：采用氣管插管全麻后，患者取平臥位，于右側(cè)腹直肌切一個(gè)長(zhǎng)度為10～12 cm的切口，根據(jù)患者的實(shí)際情況選用順式或者逆行將膽囊切除，進(jìn)行穿刺確定膽總管后，在膽總管的上段根據(jù)膽的寬度及結(jié)石的大小選擇合適的開口，借助膽道探子、膽道鏡及取石籃等工具進(jìn)行取石，確定結(jié)石取盡后，常規(guī)安置腹腔鏡引流管及T管，于手術(shù)后兩周進(jìn)行T管造影，確定各級(jí)膽管恢復(fù)通暢拔除T管。

觀察組患者采用腹腔鏡治療。具體方法：麻醉后，采用臨床常用的四孔入路法建立氣腹并穿刺Trocar，置入腹腔鏡和操作的器械后，詳細(xì)探腹腔，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖后，對(duì)膽囊管及膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離后，離斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊切除后將膽囊管夾閉；充分暴露膽總管后，將總管前壁切開，將膽道鏡置入，在膽道鏡的輔助下注水，將結(jié)石取出，確定結(jié)石取盡后，置入T管間斷縫合切口，檢查縫合處無滲漏后，常規(guī)安置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后相關(guān)檢查顯示患者的結(jié)石全部取出，臨床癥狀全部消失；有效：治療后相關(guān)檢查顯示患者的結(jié)石清除率超過50%，臨床癥狀明顯改善；無效：治療后相關(guān)檢查顯示患者的結(jié)石清除率不足50%，臨床癥狀基本未變化甚至更加嚴(yán)重?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

觀察組患者臨床治療有效率為96.97%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（131.5±9.8）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（136.1±7.5）min，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)中出血量為（85.3±11.9）ml、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間為（1.5±0.8）d、住院時(shí)間為（8.7±0.8）d，對(duì)照組患者術(shù)中出血量為（181.1±14.8）ml、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間為（3.3±1.3）d、住院時(shí)間為（15.7±0.7）d，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)膽漏1例，膽道感染2例，胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%；對(duì)照組患者出現(xiàn)膽漏3例，膽道感染3例，胰腺炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高，受高脂高蛋白飲食的影響及腹部彩超、MRCP等各類診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前我國(guó)人群的發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)10%左右[4]。相關(guān)資料顯示所有膽囊結(jié)石患者中有10%～18%患者會(huì)合并膽總管結(jié)石。膽囊結(jié)石的患者會(huì)有膽絞痛、上腹部隱痛等癥狀影響患者的生活質(zhì)量，而膽總管結(jié)石會(huì)長(zhǎng)期對(duì)膽道造成慢性刺激和炎癥，促使膽道腫瘤的形成，膽管結(jié)石又很容易并發(fā)急性化膿性梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重的還會(huì)危及患者的生命，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[5]。因此對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療不容忽視。

目前臨床主要采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，此種手術(shù)方式因適應(yīng)范圍廣、不會(huì)受多次膽道手術(shù)影響等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較廣[6]。但是引起術(shù)后瘢痕明顯、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)已經(jīng)逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代[6]。腹腔鏡手術(shù)是一門新的微創(chuàng)手術(shù)方式，它是一種通過在腹部作小切口，插入名字叫做“Torcer”的管道狀工作通道，采用特制的手術(shù)器械在電子監(jiān)視屏的輔助下完成相關(guān)的手術(shù)操作的方法[7]。此次研究中觀察組患者采用腹腔鏡治療后患者臨床治療有效率、術(shù)中出血量、術(shù)后腸胃功能恢復(fù)時(shí)間，以及術(shù)后并發(fā)癥等情況均優(yōu)于對(duì)照組，也說明在對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石治療時(shí)采用腹腔治療效果更好。分析其原因：（1）腹腔下手術(shù)可以進(jìn)行不同角度和方面的檢查，且不會(huì)牽動(dòng)腹腔的臟器，甚至可以看到一些位置較深不易探察的地方，探查效果更直觀，更全面[8]。（2）腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)的臟器干擾較小，在一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)操作，可以有效避免空氣及空氣中的塵埃、細(xì)菌等對(duì)腹腔的污染和刺激，減少術(shù)后的感染情況。（3）手術(shù)的全過程都在電視屏的監(jiān)視下完成，通過顯示屏可以更加直觀的、清晰地了解腹腔內(nèi)的具體情況，更利于微細(xì)血管的精細(xì)操作，而且手術(shù)中以電切、電凝為主，對(duì)血管先凝后斷，止血徹底，因此可以大大減少術(shù)中的出血量，患者的體液流失小，術(shù)后自然恢復(fù)快。（4）腹腔鏡手術(shù)是真正的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷大大減小，痛苦小，不會(huì)影響患者的正常生理功能，可以大大縮短患者的住院時(shí)間，可以使患者快速的恢復(fù)正常生活和工作。（5）腹壁僅有幾個(gè)小戳孔，分散而隱蔽，因此愈合后不會(huì)影響美觀度，特別符合女性患者對(duì)美的需求。（6）腹壁的戳孔代替里腹壁的切口，可以大大降低傷口的感染或者脂肪液化情況，而且還可以有效避免對(duì)腹壁肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，不容易導(dǎo)致腹壁薄弱或者腹壁切口疝等并發(fā)癥，也不會(huì)影響腹壁肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，引起相應(yīng)皮膚的麻木等情況。

綜上所述，采用腹腔鏡治療是治療膽囊合并膽總管結(jié)石較為理想的方式，具有效果好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]車長(zhǎng)才，朱理仁.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)安全性及有效性分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2013，22（12）：39-40.

[2]苗江雨，郭炳勛，張靜，等.腹腔鏡再次膽道手術(shù)治療膽總管結(jié)石的有效性及安全性分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2016，25（2）：197-201.

[3]藍(lán)建平.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床對(duì)比分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，2（4）：619-621.

[4]王志浩，楊軍，朱求實(shí).內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床比較[J].腹腔鏡外科雜志，2014，21（3）：209-211.

[5]任勇剛.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015，10（5）：493-494.

[6]鄭清盛，王守銘，付軍，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石28例[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，17（12）：244-245.

[7]陳超波，仇毓東，顧鹽炎，等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種微創(chuàng)術(shù)式比較的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（10）：752-757.

[8]高學(xué)霖.腹腔鏡配合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中治療效果及安全性[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，15（1）：116-117.

（收稿日期：2017-03-16）endprint