我國醫(yī)保付費(fèi)制度改革及總額控制管理探析

蘇宏圖

[摘 要]醫(yī)療保險(xiǎn)制度是保障大眾疾病醫(yī)療的保險(xiǎn)基金制度，其作為社會(huì)公共保障的重要一環(huán)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和公共管理發(fā)展有十分重要的意義。我國在醫(yī)療保障制度改革過程中進(jìn)行了諸多嘗試，但目前醫(yī)療費(fèi)用控制方面還存在一定問題。對(duì)此，文章提出了對(duì)我國醫(yī)保付費(fèi)制度改革和總額控制管理的研究，提出醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保費(fèi)用不合理增長的控制機(jī)制，為醫(yī)保資源的有效使用提供理論支持。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保支付制度；醫(yī)保費(fèi)用增長；總額控制；談判機(jī)制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.32.067

2015年以來我國醫(yī)保支付制度改革一直是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，目前醫(yī)保監(jiān)管已經(jīng)擴(kuò)大到藥品支付和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)監(jiān)管層面。但在醫(yī)保全面普及的大環(huán)境下，國家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用壓力依然較大，本文重點(diǎn)探討醫(yī)療保險(xiǎn)支付控制問題，由此提出醫(yī)保支付制度改革和醫(yī)保付費(fèi)總額控制建議。

1 我國醫(yī)保付費(fèi)制度現(xiàn)狀與問題

1.1 我國醫(yī)保支付制度存在的問題

其一，醫(yī)保支付缺乏談判機(jī)制的支持。在我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力十分有限，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議中普遍缺乏對(duì)支付規(guī)范、違規(guī)行為處罰事項(xiàng)的明確描述，而且相對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言地位不平等，很難干預(yù)對(duì)方的醫(yī)保控制工作，這使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)長期處于被動(dòng)付費(fèi)的尷尬境地。

其二，醫(yī)療路徑不規(guī)范。目前我國面臨嚴(yán)重的人口老齡化問題，由此引發(fā)的慢性病人口比例增加也直接帶動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的增長，但醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)所制定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)往往缺乏彈性，在特定病種的成本核算上不夠科學(xué)，導(dǎo)致支付實(shí)際執(zhí)行與標(biāo)準(zhǔn)之間存在現(xiàn)實(shí)差距。

其三，過度醫(yī)療行為較為普遍。醫(yī)保支付為第三方付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了擴(kuò)大盈利，會(huì)出現(xiàn)誘導(dǎo)患者提出不必要需求、過度醫(yī)療等情況，在這種情況下醫(yī)保費(fèi)用會(huì)有所擴(kuò)大，也會(huì)誘發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

1.2 我國醫(yī)保費(fèi)用控制的問題

目前我國醫(yī)療費(fèi)用增長與全球大多數(shù)國家類似，呈現(xiàn)高速、大規(guī)模增長的趨勢(shì)，我國醫(yī)保費(fèi)用控制措施有如下幾個(gè)典型特點(diǎn)。

一是我國醫(yī)保為全面保障，國家承擔(dān)較高的醫(yī)保責(zé)任，同時(shí)也附帶承擔(dān)了較高的資金風(fēng)險(xiǎn)。二是我國醫(yī)保主要采用轉(zhuǎn)賬結(jié)合方式，個(gè)人資產(chǎn)和社會(huì)資產(chǎn)結(jié)合度較高，保障機(jī)制更為公平，大眾的責(zé)任意識(shí)也有所增強(qiáng)。三是我國醫(yī)療費(fèi)用增長的重點(diǎn)主要集中在事后付費(fèi)，包括勞務(wù)費(fèi)等，究其原因真是由于醫(yī)療行為不規(guī)范所造成的。

2 醫(yī)保付費(fèi)制度改革建議

2.1 建立有效談判機(jī)制

談判機(jī)制的建立重點(diǎn)在于向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供有效的議價(jià)能力，可以依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)、類別差異，與具體醫(yī)保定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂更為完善的協(xié)議內(nèi)容，其中需要明確具體的支付范圍、支付方式、處罰條款，通過雙方約定的協(xié)議來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要通過競爭條件建立、監(jiān)督機(jī)制建立來強(qiáng)化自身在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作時(shí)的地位平等性。具體在競爭環(huán)境方面，應(yīng)當(dāng)通過監(jiān)督和付費(fèi)條件約束來創(chuàng)建競爭條件，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部競爭，提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)在談判中的地位；在監(jiān)督機(jī)制方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照雙方協(xié)議內(nèi)容對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期監(jiān)督，同時(shí)主動(dòng)搜集患者訴求，制定多方共贏的有效制度體系。

2.2 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保結(jié)算制度

對(duì)于醫(yī)療路徑不規(guī)范的問題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保支付條件中明確規(guī)定臨床醫(yī)療流程（如出入院流程和標(biāo)準(zhǔn)等），在流程中明確規(guī)范醫(yī)療檢查、用藥、診療的建議范圍，保證診療過程的有效和精簡。

具體標(biāo)準(zhǔn)制定中，醫(yī)保部門需要從中國國情出發(fā)，考慮醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，同時(shí)考慮患者的承受能力，將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（主要是醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)）與醫(yī)保范圍藥品采購政策有效結(jié)合，以醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來引導(dǎo)市場價(jià)格，促使醫(yī)保藥品市場的規(guī)范化發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)保范圍藥品支付標(biāo)準(zhǔn)需要考慮群眾需求并作出一定傾斜，例如增加醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)藥物的品類和數(shù)量，針對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的基本藥品實(shí)行全面報(bào)銷，對(duì)基本藥品外的其他藥品按照藥品價(jià)格制定不同的報(bào)銷比例，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本藥物配備方面的全面性，最大限度地幫助群眾減輕醫(yī)療藥品負(fù)擔(dān)。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管

醫(yī)療行為監(jiān)管的重點(diǎn)是控制過度醫(yī)療行為，其中最基本的策略是建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息共享機(jī)制，通過醫(yī)保信息共享平臺(tái)收集醫(yī)保數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)跟蹤醫(yī)?？冃В瑢?duì)于有效控制醫(yī)保費(fèi)用的機(jī)構(gòu)提供獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于過度醫(yī)療行為進(jìn)行相應(yīng)處罰。將醫(yī)?？冃c醫(yī)院各科室醫(yī)生的個(gè)人利益進(jìn)行關(guān)聯(lián)，以此保障患者利益的同時(shí)也能夠更有效地改善醫(yī)保支付環(huán)境。

同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行監(jiān)督，要求轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)間簽訂雙向協(xié)議，轉(zhuǎn)診網(wǎng)點(diǎn)和服務(wù)醫(yī)師均可由群眾自主選擇，由此規(guī)避人均醫(yī)療消費(fèi)擴(kuò)大、不必要醫(yī)療次數(shù)增加等問題，保障醫(yī)療資源、醫(yī)保資源的有效利用。

3 醫(yī)保費(fèi)用總額控制建議

3.1 將后付費(fèi)制度與預(yù)付費(fèi)制度相結(jié)合

以往的事后付費(fèi)制度很容易誘發(fā)醫(yī)?？傎M(fèi)用的比率增長，對(duì)此可以從支付方式上進(jìn)行深入改革。首先，在住院醫(yī)療方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用總額控制的需求進(jìn)行費(fèi)用控制，優(yōu)先采用項(xiàng)目付費(fèi)、特殊疾病定額付費(fèi)、精神類疾病按床日付費(fèi)的方式，以預(yù)付費(fèi)部分替代后付費(fèi)；其次，在門診診療方面，針對(duì)所有農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，按人頭先付一般診療費(fèi)，其他費(fèi)用按具體診療項(xiàng)目收取。將預(yù)付費(fèi)和后付費(fèi)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，可以提供更為規(guī)范化和計(jì)劃性的付費(fèi)管理?xiàng)l件，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療服務(wù)動(dòng)機(jī)生成。當(dāng)然，也不能以預(yù)付費(fèi)完全替代后付費(fèi)，這對(duì)于與一些患有疑難雜癥的患者的合法權(quán)益保障有一定不足，未來醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步探索先付、后付制度的科學(xué)融合，全面保障多方利益。

3.2 強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督重點(diǎn)集中在高成本的醫(yī)療耗材、昂貴藥物的使用方面。目前我國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制過度強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)本身利益，即便不引導(dǎo)患者過度治療，也會(huì)引導(dǎo)患者使用不必要的昂貴耗材、藥物的行為，這不僅導(dǎo)致了人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，還會(huì)致使醫(yī)保費(fèi)用總額的不合理增長，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹗詹坏种?、社會(huì)矛盾增多等諸多問題。

對(duì)于上述問題，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)起對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的基本責(zé)任，嚴(yán)密關(guān)注醫(yī)療單位在耗材、藥品方面費(fèi)用控制情況，重點(diǎn)對(duì)區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平差、醫(yī)保覆蓋率偏低的區(qū)域進(jìn)行監(jiān)控，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為。同時(shí)應(yīng)敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加床位數(shù)量，減少床位費(fèi)用，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出?？偟膩碚f，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為的控制，從根本上減少患者支出，這可以在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)也在一定程度上減輕醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。

3.3 積極推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與公共醫(yī)療保障有互為促進(jìn)作用，基本的公共醫(yī)療保障耗資巨大，會(huì)對(duì)國家公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)造成較大壓力，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣能夠在一定程度上緩解公共醫(yī)療保障的壓力，也能夠進(jìn)一步完善群眾健康醫(yī)療保障的總體條件。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中積極引入大病商業(yè)保險(xiǎn)，有利于分擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以在一定程度上緩解參?；颊哂绕涫谴箢~醫(yī)療費(fèi)患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于一些有一定經(jīng)濟(jì)能力和基礎(chǔ)的家庭也可以建議其同時(shí)購買商業(yè)保險(xiǎn)，這會(huì)在一定程度上緩解公共醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

4 結(jié) 論

總體而言，我國醫(yī)保付費(fèi)制度和總額控制的問題根源在于醫(yī)療消費(fèi)規(guī)?？刂撇患?，具體表現(xiàn)在醫(yī)保機(jī)構(gòu)議價(jià)能力、支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制等方面。建議未來醫(yī)保在改革過程中，重點(diǎn)先從中國現(xiàn)實(shí)國情出發(fā)進(jìn)行醫(yī)保制度改革，然后在此基礎(chǔ)上不斷完善支付和總額控制制度，最后再將相應(yīng)的制度向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷推廣、普及，逐層完善醫(yī)保費(fèi)用控制體系，同時(shí)也能夠進(jìn)一步提升居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

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