PDCA循環(huán)法主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)

徐榮華　秦雯　熊春花

【摘要】 目的：探討輸血科運(yùn)用PDCA循環(huán)法主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)的效果，促進(jìn)血液資源合理利用最大化。方法：運(yùn)用PDCA循環(huán)法主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)，嚴(yán)格審查，制定計(jì)劃，采取相應(yīng)措施主動(dòng)干預(yù)。結(jié)果：隨著醫(yī)院的發(fā)展，2016年各成分血申請(qǐng)量不斷上升，運(yùn)用PDCA循環(huán)法主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)，各成分血實(shí)際用血量對(duì)比2015年未實(shí)施此方法，顯著下降。2016年12月擬定相關(guān)“腫瘤科輸血指征”“產(chǎn)科輸血指征”，血液資源利用最大化。結(jié)論：采用PDCA循環(huán)法采取措施主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)效果顯著，杜絕了臨床大量不合理用血現(xiàn)象，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、有效、安全的用血。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)法； 干預(yù)； 不合理用血申請(qǐng)

【Abstract】 Objective：To explore the utilization of PDCA circulation in active intervention of irrational transfusion application，promote the rational utilization of blood resources.Method：The PDCA cycle method was given to actively intervene in the irrational use of clinical blood，stricted review，formulated plans to take appropriate measures to intervene.Result：With the development of the hospital，the application of blood components in 2016 had been rising.Our hospital used the PDCA cycle method to actively intervene in the irrational application of clinical transfusion，the actual each component of blood transfusion decreased significantly contrast with 2015.In December 2016，the“blood transfusion indication of tumor department”and“blood transfusion indication of obstetric department”were formulated.To maximize the rational use of blood resources.Conclusion：PDCA cycle method takes active intervene measures for of clinical irrational blood transfusion application has significantly effect.Put an end to a large number of clinical irrational transfusion phenomenon，which promote clinical blood scientific，reasonable，effective and safe.

【Key words】 PDCA cycle method； Intervene； Application of irrational transfusion

First-authors address：The First Peoples Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.037

輸血可以短時(shí)間內(nèi)搶救患者的生命，但輸血也是把雙刃劍。應(yīng)用的不合理，不但造成血液資源的浪費(fèi)，很可能對(duì)患者造成嚴(yán)重危害。目前，合理輸血已成為臨床輸血醫(yī)學(xué)研究的重要課題?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第八條明確規(guī)定醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作[1]。PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士1950年再度挖掘出來(lái)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[2]。本院自2016年1月應(yīng)用PDCA循環(huán)中的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段管理模式，對(duì)臨床申請(qǐng)用血進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)。截至2016年12月，數(shù)據(jù)顯示取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年全年對(duì)臨床不合理用血申請(qǐng)未進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，2016年實(shí)施PDCA循環(huán)法對(duì)臨床不合理用血申請(qǐng)進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，比較兩年各成分血申請(qǐng)量及實(shí)際用血量，統(tǒng)計(jì)出2016年臨床各成分血申請(qǐng)不合理數(shù)百分比、本科干預(yù)數(shù)百分比及成功干預(yù)數(shù)百分比，2016年12月擬定相關(guān)“腫瘤科輸血指征”“產(chǎn)科輸血指征”。

1.2 方法 PDCA循環(huán)原理的運(yùn)用：PDCA循環(huán)管理是通過(guò)計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個(gè)階段的管理，分析存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)實(shí)施方案，再計(jì)劃實(shí)施，形成一個(gè)不斷高效持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的循環(huán)過(guò)程。對(duì)未解決或新的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，從而使質(zhì)量管理水平不斷螺旋式上升[3-4]。

1.2.1 計(jì)劃階段（P） （1）當(dāng)前問(wèn)題：①自2012年本科多次為臨床醫(yī)生培訓(xùn)輸血相關(guān)知識(shí)，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求臨床用血做好輸血評(píng)估，多項(xiàng)制度制約下臨床依舊存在不合理用血現(xiàn)象。②本院對(duì)臨床輸血申請(qǐng)審核不夠嚴(yán)格，形成“見(jiàn)單給血”，把不合理用血原因推向臨床，缺乏主動(dòng)監(jiān)督管理。（2）分析主要原因：①臨床醫(yī)生仍然對(duì)輸血專業(yè)知識(shí)忽視，輸血指征不熟悉，輸血評(píng)估的認(rèn)真度不夠。②輸血科人員臨床知識(shí)欠缺，對(duì)各病種的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)，治療用藥掌握不夠，輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)無(wú)法與臨床知識(shí)緊密聯(lián)系。（3）制定對(duì)策：①由輸血科主任帶領(lǐng)全體輸血科工作人員主動(dòng)參與干預(yù)臨床不合理輸血申請(qǐng)，嚴(yán)格審查《臨床輸血申請(qǐng)單》，對(duì)患者的病情、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)、用血量進(jìn)行綜合分析判斷是否需要輸血及是否需要申請(qǐng)此用血量，對(duì)不合理現(xiàn)象采取措施主動(dòng)干預(yù)。②輸血科工作人員在參與實(shí)施對(duì)策的過(guò)程中主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)，把輸血與臨床知識(shí)緊密聯(lián)系起來(lái)。endprint

1.2.2 實(shí)施（D） （1）輸血科工作人員對(duì)各成分血輸血指征必須牢固掌握，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識(shí)。（2）輸血科工作人員對(duì)每次臨床醫(yī)生開(kāi)具送來(lái)的《臨床輸血申請(qǐng)單》嚴(yán)格審核，對(duì)患者病情診斷、輸血目的、申請(qǐng)血液品種、實(shí)驗(yàn)室檢查中的Hb、Hct、PLT、凝血等相關(guān)指標(biāo)仔細(xì)查看，綜合分析是否是合理用血申請(qǐng)。輸血指征合理性評(píng)判主要依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中附件1、3、4要求[5]，見(jiàn)表1。如發(fā)現(xiàn)不合理用血申請(qǐng)的情況，首先電話咨詢相關(guān)主管醫(yī)生，耐心解釋我科認(rèn)為不合理用血申請(qǐng)的原因，進(jìn)行干預(yù)。（3）電話干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)未成功，主管醫(yī)生執(zhí)意要求輸血，本科工作人員可要求下到病房查看患者病情屬實(shí)情況（急診輸血患者除外），可與臨床醫(yī)師一道討論個(gè)例的合理性，避免僅根據(jù)幾個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)機(jī)械評(píng)價(jià)輸血行為，應(yīng)結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、代償能力、病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)情況、救治時(shí)可獲得的醫(yī)療資源等綜合評(píng)定[6]，提出合理化建議，制定科學(xué)、合理的輸血治療方案，并協(xié)助實(shí)施。（4）記錄下電話干預(yù)不合理用血的詳細(xì)信息，如果下到病房，記錄下查看患者的情況，見(jiàn)表2。

1.2.3 檢查階段（C） （1）每周五由科主任隨機(jī)抽查本科工作人員對(duì)各成分血輸血指征掌握的熟練程度?？梢圆捎每谠嚒⒐P試、舉例論證、群體討論、特殊病案分析、自我總結(jié)等多種形式展開(kāi)。（2）質(zhì)量監(jiān)督員每周檢查《不合理用血干預(yù)記錄表》，對(duì)記錄不清楚的地方必須第一時(shí)間詢問(wèn)記錄本人，及時(shí)做出修改與填寫(xiě)，保證記錄完整、真實(shí)。（3）輸血醫(yī)師每月、每季度對(duì)臨床不合理用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)。每月下到臨床進(jìn)行輸血督察。隨機(jī)抽查患者的病例至少20份，檢查“輸血評(píng)估表”“輸血同意書(shū)”“輸血申請(qǐng)單”“交叉配血報(bào)告單”“大量用血審批表”等。

1.2.4 處理階段（A） （1）每月質(zhì)量監(jiān)督員在“質(zhì)量小組反饋會(huì)”上匯報(bào)本月不合理用血申請(qǐng)情況，匯報(bào)本月干預(yù)的所有科室、患者姓名、住院號(hào)、申請(qǐng)品種及血量、申請(qǐng)醫(yī)生、不合理申請(qǐng)?jiān)?、溝通時(shí)間及內(nèi)容、病房查看情況、輸血科溝通員、干預(yù)是否成功。（2）輸血醫(yī)師總結(jié)本月抽查病例的情況。（3）科主任帶領(lǐng)質(zhì)量控制小組，頭腦風(fēng)暴，對(duì)每次不合理用血申請(qǐng)展開(kāi)討論。（4）最后由科主任將結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量反饋會(huì)。由院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)相關(guān)科室相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)懲。每月“質(zhì)量小組反饋會(huì)”對(duì)本月做得好的人及事加于肯定，尚未解決的問(wèn)題和新問(wèn)題提出整改方案，并以問(wèn)題為基礎(chǔ)推向下一個(gè)PDCA循環(huán)[7]。

2 結(jié)果

2.1 2015、2016年各成分血申請(qǐng)量與實(shí)際用量比較 隨著醫(yī)院的發(fā)展，住院人數(shù)與手術(shù)人數(shù)逐年遞增，用血申請(qǐng)量也不斷上升，2016年實(shí)施PDCA循環(huán)法主動(dòng)干預(yù)臨床不合理用血申請(qǐng)，而2015年未實(shí)施 PDCA循環(huán)法干預(yù)，兩年各成分申請(qǐng)用血量和實(shí)際用血量，見(jiàn)表3。

2.2 2016年干預(yù)情況 2016年1月開(kāi)始運(yùn)用PDCA循環(huán)法開(kāi)展對(duì)臨床不合理用血情況的干預(yù)，見(jiàn)表4。

2.3 相關(guān)科室輸血指征 2016年12月對(duì)本院三年內(nèi)各臨床科室輸血量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)本院非手術(shù)科室用血量最大的是腫瘤科，而手術(shù)科室用血量最大的是產(chǎn)科，隨后筆者與相關(guān)科室、輸血管理委員會(huì)共同討論，初步擬定了符合本院這兩個(gè)科室單獨(dú)的輸血指征。輸血科工作人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，參照給予血液。見(jiàn)表5、6。

3 討論

PDCA是廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、程序化的一種管理措施[8]，也能持續(xù)改進(jìn)臨床用血過(guò)程管理和環(huán)節(jié)控制。本院多次對(duì)臨床醫(yī)生輸血指征，輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，科室也制訂了臨床用血前評(píng)估制度、臨床用血后效果評(píng)價(jià)制度、臨床用血申請(qǐng)審核等制度聯(lián)合管理[9]，但臨床合理用血效果不是很顯著，而且水平的提高也不會(huì)立竿見(jiàn)影，因此輸血科積極主動(dòng)參與對(duì)臨床不合理用血的監(jiān)管督察指導(dǎo)勢(shì)在必行。以上數(shù)據(jù)顯示干預(yù)效果很好。

目前促使筆者立刻采取行動(dòng)有以下幾個(gè)原因：（1）血液資源緊張。由于安全事故、社會(huì)老齡化、獻(xiàn)血的人口比例處在較低水平[10]，無(wú)償獻(xiàn)血的增長(zhǎng)幅度仍遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)的增長(zhǎng)幅度，血液資源依然處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。（2）輸血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)[11]?，F(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)仍無(wú)法規(guī)避眾所周知的“窗口期”，所以輸血是有機(jī)會(huì)讓病毒傳播的。（3）隨著輸血不良反應(yīng)的陸續(xù)發(fā)生，已經(jīng)引起了臨床醫(yī)生的重視，輕者也要停止或減慢輸血，嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)可導(dǎo)致人的死亡。（4）有報(bào)道證實(shí)輸血可降低患者免疫功能，增加感染和促進(jìn)癌癥轉(zhuǎn)移等[12]。

在統(tǒng)計(jì)中筆者發(fā)現(xiàn)臨床不合理用血有幾種情況：（1）輸營(yíng)養(yǎng)血。把輸血漿當(dāng)作補(bǔ)充白蛋白的“營(yíng)養(yǎng)品”。此現(xiàn)象消化科、肝膽科醫(yī)生會(huì)申請(qǐng)。（2）輸搭配血?；颊哂休敿t細(xì)胞指征，但凝血功能正常，醫(yī)生還是開(kāi)具輸血漿的申請(qǐng)單。此現(xiàn)象ICU醫(yī)生會(huì)申請(qǐng)。（3）輸血促進(jìn)傷口愈合。此現(xiàn)象骨科醫(yī)生會(huì)申請(qǐng)。（4）不同外科醫(yī)生間、不同麻醉科醫(yī)生間比較輸血指征的把握均有明顯差別[13]，此現(xiàn)象手術(shù)室會(huì)發(fā)生。

隨著臨床治療新方法和新技術(shù)水平的不斷變化和發(fā)展，臨床合理用血的標(biāo)準(zhǔn)和范圍也在隨之變化。這跟醫(yī)院綜合醫(yī)療水平息息相關(guān)。當(dāng)前細(xì)菌、病毒變異的速度飛快，臨床醫(yī)生每次治療面對(duì)的即使是同病種，檢測(cè)指標(biāo)也是千差萬(wàn)別，很難具體量化。這也是筆者經(jīng)常未成功干預(yù)的原因之一。建立合理用血的評(píng)估體系時(shí)，不能機(jī)械地參照某個(gè)研究結(jié)果。以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的輸血指征為基礎(chǔ)，制定符合醫(yī)院自身特征的輸血指征。下一步筆者將繼續(xù)運(yùn)用PDCA循環(huán)法：（1）總結(jié)分析各科室符合自身疾病實(shí)際特征的輸血指征。比如，神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為為減輕腦組織腫脹，Hb需保持在110～130 g/L。腎內(nèi)科為了避免尿毒癥相關(guān)性腦病，Hb<80 g/L認(rèn)為應(yīng)該輸血。（2）輸血科人員不斷豐富自己的知識(shí)，督促自身的持續(xù)提高，根據(jù)患者相關(guān)病情調(diào)整輸注成分。用什么血液成分、用的量是否適當(dāng)、用的時(shí)機(jī)和順序[14]，提出建議。比如，乙型血友病可以輸注凝血酶原復(fù)合物[15]，而醫(yī)生開(kāi)出了申請(qǐng)新鮮冰凍血漿的申請(qǐng)單。只有具備一定的臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和與臨床用血的相關(guān)生理、病理、免疫、遺傳學(xué)基礎(chǔ)，并熟悉各種血液制品的特點(diǎn)、適應(yīng)證、輸注要求等用血專有知識(shí)時(shí)，才能在供血和用血兩個(gè)主體之間建立一個(gè)平等、有效的溝通渠道[16]。endprint

目前輸血科已升級(jí)為二級(jí)學(xué)科，不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲(chǔ)存血液的“血庫(kù)”[17]，要成為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、綜合性科室，應(yīng)把臨床不合理用血申請(qǐng)的管理作為輸血質(zhì)量管理的核心，全面加強(qiáng)，持續(xù)改進(jìn)，保障輸血安全，保障患者的利益。

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（收稿日期：2017-04-20） （本文編輯：康玥）endprint