低溫小容量羅哌卡因行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究

林卓鵬　劉念　李慧東　易文杰　張敬良

【摘要】 目的：研究低溫環(huán)境下使用小劑量羅哌卡因行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。方法：選取本院2017年1-3月收治的需行前臂及手部手術(shù)患者120例，采用雙盲隨機(jī)分組將患者分為Ⅰ組（室溫組）、Ⅱ組（低溫組）、Ⅲ組（低溫小容量組），每組40例。采用高頻超聲行腋路臂叢神經(jīng)掃描，神經(jīng)刺激器穿刺針在高頻超聲的實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，經(jīng)神經(jīng)刺激儀（0.4 mA，2 Hz，0.1 ms）引出相應(yīng)的目標(biāo)肌肉運(yùn)動(dòng)，確定目標(biāo)神經(jīng)后，分別在橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)周圍注入預(yù)設(shè)量的局麻藥。Ⅰ組每一支神經(jīng)注射室溫0.4%羅哌卡因10 mL；Ⅱ組注射4 ℃ 0.4%羅哌卡因10 mL；Ⅲ組注射4 ℃ 0.4%羅哌卡因6 mL。觀察各組阻滯起效時(shí)間、麻醉效果、臂叢阻滯并發(fā)癥、止血帶反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)等。結(jié)果：Ⅱ組平均麻醉時(shí)間顯著高于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅲ組平均麻醉時(shí)間介于Ⅰ、Ⅱ組間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組麻醉后橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅲ組（P<0.05），Ⅱ組橈神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和肌皮神經(jīng)均明顯短于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅲ組與Ⅱ組的各類神經(jīng)阻滯時(shí)間比較中，除Ⅲ組尺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于Ⅱ組（P<0.05），其他神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組均無穿刺部位明顯血腫、誤刺血管、局麻藥中毒等嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：使用低溫小容量羅哌卡因行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯較常溫使用常規(guī)量麻醉起效時(shí)間更快，有效縮短了患者手術(shù)麻醉等待時(shí)間，且平均麻醉時(shí)間略長(zhǎng)于常溫使用常規(guī)量，而小于低溫常規(guī)量，不會(huì)導(dǎo)致麻醉時(shí)間過短，且無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生，是一種高效安全的臨床麻醉方式，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 低溫； 羅哌卡因； 神經(jīng)刺激儀； 超聲成像； 腋路臂叢神經(jīng)阻滯

Clinical Study of Low Temperature and Low-dose Ropivacaine for Nerve Stimulator Combined with Ultrasound Guided Axillary Brachial Plexus Block/LIN Zhuo-peng，LIU Nian，LI Hui-dong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：094-097

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of low-dose Ropivacaine for nerve stimulator combined with ultrasound stimulated axillary brachial plexus block in low temperature environment.Method：From January 2017 to March 2017 treated in our hospital 120 patients of forearm and hand surgery were selected，according to the method of double-blind randomization，they were divided into Ⅰ group（room temperature group），Ⅱ group（hypothermia group），Ⅲ group（low temperature and low-dose group），40 cases in each group.Used high frequency ultrasound line road axillary brachial plexus scanning，nerve stimulator needle under the real-time monitoring of high frequency ultrasound in the needle to the target nerves，the nerve stimulator（0.4 mA，2 Hz，0.1 ms） leads to the corresponding target muscle movement，determine the target nerve，respectively in the radial nerve，median nerve，ulnar nerve and musculocutaneous nerve around a predetermined amount of local anesthetic injection.

Ⅰ group each nerve was given 0.4% Ropivacaine 10 mL at room temperature，Ⅱ group was given 4 ℃ and 0.4% Ropivacaine 10 mL，Ⅲ group was given 4 ℃ and 0.4% Ropivacaine 6 mL.The onset time of anesthesia，anesthetic effect，complications of brachial plexus block，and the number of cases of tourniquet reaction of three groups were observed.Result：Average anesthesia time of Ⅱgroup was obviously higher than that of I group （P<0.05），Ⅲ group was between Ⅰ group and Ⅱ group，the difference was not statistically significant（P>0.05），the onset time of radial nerve，median nerve，ulnar nerve and musculocutaneous nerve block of Ⅰ group were significantly longer than those of Ⅲ group（P<0.05），the onset time of ulnar nerve block of Ⅱ group was shorter than that of Ⅰ group（P<0.05），all kinds of nerve block time was compared of Ⅲ group and Ⅱ group，ulnar nerve block working time of Ⅲ group was obviously shorter than that of Ⅱ group（P<0.05），the difference was not statistically significant in the duration of other nerve blocks（P>0.05）.All patients had no obvious puncture site hematoma，missed blood vessels，local anesthetic poisoning and other serious anesthesia complications.Conclusion：Low-dose Ropivacaine combined with ultrasound-guided ultrasonography guided axillary brachial plexus block at low temperature using normal doses anesthesia onset time faster，effectively shorten the patient anesthesia waiting time，and the average anesthesia time slightly longer than the normal temperature using conventional，and less than the normal amount of low temperature，will not lead to anesthesia time is too short，and no serious anesthesia complications，is a highly efficient and safe clinical anesthesia，it is worthy of clinical promotion.endprint

【Key words】 Low temperature； Ropivacaine； Nerve stimulation instrument； Ultrasound imaging；Axillary brachial plexus block

First-authors address：Heping Surgical Hospital in Shunde District of Foshan City，F(xiàn)oshan 528308，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.024

腋路臂叢神經(jīng)阻滯（axillary brachial plexus block）是指由腋路將局麻藥注入臂叢神經(jīng)干周圍，產(chǎn)生阻滯該神經(jīng)所支配區(qū)域的麻醉效果[1]，因其穿刺點(diǎn)比起肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯更不易靠近中樞神經(jīng)，也沒有鎖骨上入路那樣靠近肺尖，故手術(shù)不良發(fā)生率低[2]，且操作簡(jiǎn)單更易為臨床麻醉醫(yī)師接受，但由于傳統(tǒng)腋路臂叢阻滯，不能提供有效的肌皮神經(jīng)的阻滯效果，且前臂外側(cè)和腕部常常阻滯不全，甚至術(shù)中常出現(xiàn)止血帶反應(yīng)等棘手問題，限制了該方法的臨床應(yīng)用。隨著成像技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外愈來愈多腋路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用超聲和神經(jīng)刺激儀，超聲引導(dǎo)下可清晰顯示各支神經(jīng)并實(shí)施阻滯，阻滯效果確切可靠，并能適量減少局麻藥用量，減少局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于局麻藥劑量的減少程度尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究除探究超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的局麻藥（羅哌卡因）劑量，更加入新操作條件-局部降溫，探討低溫小容量羅哌卡因行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床實(shí)用效果，為臨床提供一種更為安全有效的麻醉途徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1-3月收治的需行前臂及手部手術(shù)患者120例，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，凝血功能正常，無精神疾病，無語言及聽力障礙，麻醉側(cè)上肢無神經(jīng)損傷、畸形病史。采用雙盲隨機(jī)分組將患者分為Ⅰ組（室溫組）、Ⅱ組（低溫組）、Ⅲ組（低溫小容量組），各40例。三組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均常規(guī)吸氧并連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、ECG與SpO2，常規(guī)開放外周靜脈通道，患者仰臥位，上肢外展90°。將高頻線狀探頭放置于胸大肌與肱二頭肌交點(diǎn)，探頭掃描呈矢狀面且與腋動(dòng)脈走行相垂直。在超聲圖像上識(shí)別搏動(dòng)的腋動(dòng)脈，以及與動(dòng)脈相伴行的腋靜脈，加壓探頭可使靜脈閉合。腋動(dòng)脈周圍可見臂叢神經(jīng)的分支，它們?cè)诔晥D像顯示為中間呈低回聲、外周呈高回聲的小圓圈結(jié)構(gòu)。采用長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激儀（0.4 mA，2 Hz，0.1 ms），穿刺針由超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，采用多點(diǎn)注射技術(shù)分別阻滯位于動(dòng)脈后外側(cè)的橈神經(jīng)、上內(nèi)方的尺神經(jīng)、上外方的正中神經(jīng)，以及位于肱二頭肌及喙肱肌肌筋膜之間的肌皮神經(jīng)。Ⅰ組每一支神經(jīng)注射室溫0.4%羅哌卡因10 mL；Ⅱ組每一支神經(jīng)注射4 ℃ 0.4%羅哌卡因10 mL；Ⅲ組每一支神經(jīng)注射4 ℃ 0.4%羅哌卡因6 mL。確認(rèn)注藥前回抽無血、無氣體，分次緩慢注入局麻藥，阻滯過程中詢問患者是否有不適表現(xiàn)，并密切觀察患者麻醉前后心血管指標(biāo)，警惕發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察各組阻滯起效時(shí)間、麻醉效果、臂叢阻滯并發(fā)癥、止血帶反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)等。根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，麻醉效果分為：優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無痛；良：手術(shù)時(shí)輕微疼痛，需輔以鎮(zhèn)靜藥；差：手術(shù)時(shí)劇烈疼痛，需追加臂叢神經(jīng)阻滯、局部麻醉或輔助大量鎮(zhèn)痛藥方能完成手術(shù)。觀察記錄出血及血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、霍納綜合征、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組麻醉效果和平均麻醉時(shí)間比較 Ⅱ組平均麻醉時(shí)間顯著長(zhǎng)于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅲ組平均麻醉時(shí)間介于Ⅰ、Ⅱ組間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組麻醉效果均無“差”等級(jí)，優(yōu)良例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅲ組因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致麻醉效果消退而出現(xiàn)止血帶反應(yīng)患者1例，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。見表2。

2.2 三組橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較 Ⅰ組麻醉后橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ⅱ組正中神經(jīng)和尺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與Ⅰ組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Ⅱ組橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅲ組與Ⅱ組各類神經(jīng)阻滯時(shí)間比較中，除尺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于Ⅱ組（P<0.05），其他神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 三組并發(fā)癥比較 三組均無穿刺部位明顯血腫、誤刺血管、局麻藥中毒等嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

臂叢神經(jīng)是由C5～8和T1神經(jīng)組成，而大多數(shù)人的正中神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的后外側(cè)[5]，而橈神經(jīng)則位于腋動(dòng)脈的正后方，尺神經(jīng)則在前內(nèi)側(cè)，肌皮神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的的后外側(cè)[6]，故在進(jìn)行穿刺時(shí)，易傷及血管導(dǎo)致麻醉并發(fā)癥。神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，可以對(duì)神經(jīng)進(jìn)行成像、精確定位，對(duì)神經(jīng)叢的每個(gè)神經(jīng)周圍進(jìn)行多次注射[7-8]，使阻滯速度更快，減少或避免了既往采用盲探阻滯多種并發(fā)癥的發(fā)生，增加安全性、有效性、準(zhǔn)確率和成功率，為患者提供更為舒適的的麻醉方法，本研究中，三組均無穿刺部位明顯血腫、誤刺血管、局麻藥中毒等嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的有效性。羅哌卡因相對(duì)其它局麻藥對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯程度較低，且阻滯持續(xù)時(shí)間亦較為適中[9-10]，但其麻醉毒性較小，被廣泛用于四肢手術(shù)的麻醉，但長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中需連續(xù)給藥，當(dāng)血藥濃度過高時(shí)可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，故在手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)盡量減少羅哌卡因的劑量[11-12]。而對(duì)患者麻醉區(qū)域進(jìn)行低溫處理，可使局部血管收縮，減少局麻藥的入血，增強(qiáng)其外周神經(jīng)阻滯效果[13]。有研究表明，溫血?jiǎng)游镌?～7 ℃時(shí)，神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)將被阻斷出現(xiàn)類似局麻藥的效果[14-15]，故本研究選取4 ℃作為研究溫度。endprint

本研究中，Ⅰ組麻醉后橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯長(zhǎng)于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅱ組正中神經(jīng)和尺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與Ⅰ組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；

Ⅱ組橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅲ組與Ⅱ組各類神經(jīng)阻滯時(shí)間比較中，Ⅲ組尺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于Ⅱ組（P<0.05），其他神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有研究表明，低溫、小容量局麻藥相結(jié)合，使局麻藥的冷溶液減慢神經(jīng)活動(dòng)電位的傳導(dǎo)速度[16-17]，可以縮短麻醉起效時(shí)間，減少局麻藥用量，大大減少局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率，提高了麻醉安全及質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組平均麻醉時(shí)間明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；

Ⅲ組平均麻醉時(shí)間介于Ⅰ、Ⅱ組間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明Ⅲ組麻醉時(shí)間適中。另外從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)角度來看，此方法可直接或間接的提高手術(shù)間的使用率及手術(shù)室的整體通過率[19]。超聲機(jī)器的購(gòu)置成本可能看起來很昂貴，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，使用超聲最終還是節(jié)約成本的有效方法，包括減低人力成本，材料成本和醫(yī)療糾紛訴訟相關(guān)費(fèi)用[20]。

綜上所述，低溫環(huán)境下使用小劑量羅哌卡因行神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床實(shí)用效果顯著，但羅哌卡因的劑量減少程度仍需后期實(shí)驗(yàn)探討補(bǔ)充。

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（收稿日期：2017-05-15） （本文編輯：程旭然）endprint