胸腔鏡下肺楔形切除術治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的療效分析

陳 文，李 星，張 璐

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 昆山 215300)

胸腔鏡下肺楔形切除術治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的療效分析

陳 文，李 星，張 璐

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 昆山 215300)

目的探討胸腔鏡下肺楔形切除術治療老年Ⅰ期非小細胞肺癌的可行性、安全性及療效。方法選取老年Ⅰ期非小細胞肺癌患者27例，其中采用胸腔鏡肺楔形切除術治療(觀察組)13例，采用胸腔鏡肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術治療(對照組)14例。比較2組手術時間、術后引流時間、術中出血量、隨訪24個月期間復發(fā)及死亡例數(shù)。結果觀察組手術時間、術后引流時間、術中出血量低于對照組(P<0.05)；2組復發(fā)率及病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論胸腔鏡下肺楔形切除術對老年Ⅰ期非小細胞肺癌是一種有效的治療方法，值得臨床推廣。

癌，非小細胞肺；胸腔鏡檢查；肺楔形切除術

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.021

隨著全球工業(yè)化快速發(fā)展帶來的環(huán)境污染的日益加劇以及吸煙人口增加等原因，肺部疾病發(fā)病率逐年增加，其中肺部惡性腫瘤已成為全人類面臨的嚴重社會問題[1]。肺癌發(fā)病率和病死率已位列所有惡性腫瘤的首位[2]。隨著大眾健康意識的提高和健康體檢受到重視,越來越多的肺癌在早期得到診斷。美國國立癌癥網(wǎng)肺癌治療指南明確指出，肺葉切除加縱隔淋巴結清掃手術是Ⅰ期肺癌患者的標準治療方法。而近年來快速發(fā)展的胸腔鏡肺葉切除手術在治療肺癌外科治療中的有效性及安全性已被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所接受[3]。對于老年患者來講，其自身的生理機能減退并常常并發(fā)多種內(nèi)科慢性疾病，手術方式的選擇對于醫(yī)患雙方均是巨大困擾，目前國內(nèi)正在積極開展亞肺葉切除，包括肺段切除和肺楔形切除，但是仍沒有大數(shù)據(jù)結果。我科對一些體質(zhì)欠佳的老年Ⅰ期肺癌患者行胸腔鏡下肺楔形切除術，療效良好，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2015年2月在我科接受手術治療的Ⅰ期非小細胞肺癌患者27例。納入標準：①心肺功能較差或并發(fā)其他重要臟器疾病不能耐受肺葉切除手術者；②肺周圍型結節(jié),結節(jié)直徑≤3 cm，PETCT檢查排除縱隔淋巴結及遠處轉移者；③術后病理學檢查明確為非小細胞肺癌者。排除標準：①并發(fā)嚴重心肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、精神異常者；②已發(fā)生淋巴結、胸膜、遠處臟器轉移者；③凝血功能異常者。采用胸腔鏡楔形切除術治療(觀察組)13例，男性8例，女性5例，年齡64～85歲，平均(71.08±6.68)歲；病理分型為腺癌9例，鱗癌4例；左上肺癌3例，左下肺癌3例，右上肺癌6例，右下肺癌1例；腫瘤大小(1.75±0.31) cm。采用胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術治療(對照組)14例，男性8例，女性6例，年齡60～76歲，平均(69.21±5.03)歲；病理分型為腺癌13例，鱗癌1例；左上肺癌6例，左下肺癌1例，右上肺癌3例，右下肺癌2例，右中肺癌2例；腫瘤大小(2.01±0.48) cm。2組性別、年齡、病理分型、腫瘤大小差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前充分做好準備，全面評估心肺肝腎等重要臟器功能情況，排除手術禁忌證。指導患者進行深呼吸及咳痰鍛煉，改善肺功能，并根據(jù)患者基礎疾病，請相關專科會診并給予必要的治療等。2組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，保證單肺通氣，健側臥位。觀察組使用胸腔鏡進行肺楔形切除術治療。取腋中、后線第七、八肋間1 cm切口作為觀察鏡孔，腋前線第四肋間(用于上肺腫瘤)、第五肋間(用于下肺腫瘤)3 cm切口作為主操作孔，必要時于患者的肩胛下角線第七、八肋骨間加做2 cm切口作為副操作孔。利用手指或器械觸摸結合CT確定腫塊位置，距腫塊邊緣2 cm用切割吻合器楔形切除，縱隔淋巴結取樣，術畢留置胸腔負壓引流管。對照組使用傳統(tǒng)的胸腔鏡下肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術治療，切口選擇與肺楔形切除術相同，分別處理肺葉動、靜脈，葉支氣管及葉間裂，切除肺葉，清掃縱隔淋巴結，術畢放置胸管。所有病例無中轉開胸。對于術前肺質(zhì)量較差、肺氣腫嚴重的患者，切割縫合時加用管狀奈維補片以減少術后漏氣的可能，如漏氣嚴重給予胸腔注入高糖促進胸膜粘連。術后48 h內(nèi)予使用鎮(zhèn)痛泵減輕切口疼痛，鼓勵患者咳嗽咳痰、早期下床活動、吹氣球或排痰機防治肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 臨床療效評價 比較2組手術時間、術后引流時間、術中出血量以及隨訪24個月期間復發(fā)和死亡例數(shù)。隨訪采用門診復查、電話聯(lián)系的方式進行，隨訪終止日期為2017年2月28日。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組手術時間、術后引流時間及術中出血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組均無死亡發(fā)生。見表1。

表1 2組治療結果比較

3 討 論

肺癌是一種對人類造成極大威脅的惡性腫瘤，約80%患者屬于非小細胞肺癌。外科手術是非小細胞肺癌的首選治療方法。傳統(tǒng)的開放性肺癌根治術存在創(chuàng)傷大、術后切口長期疼痛、術側上肢活動障礙、生活質(zhì)量差等缺點。近年來，隨著肺癌診斷技術、胸腔鏡技術的發(fā)展，胸腔鏡手術由于具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點逐漸被肺癌患者接受[4]。對于中青年心肺功能良好的患者，肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術已成為早中期肺癌的標準治療方式，尤其對于Ⅰ期肺癌效果更為顯著。

當前，盡管影像檢查技術的不斷進步使得很多人可以早期診斷，但是仍有患者因為身體原因無法耐受肺葉切除術，沒有有效治療的后期手段[5]。這種情況在老年人中更為突出[6]。對手術風險的擔心導致部分患者拒絕手術，從而失去了寶貴的救治機會。有研究顯示，70歲以上非小細胞肺癌患者非手術治療2年存活率僅為6%，而接受手術者2年存活率可達35.6%[7]。30%～40%非小細胞肺癌患者年齡在70歲以上，老年人在肺癌中占有很大比例[8]。因此，應該創(chuàng)造機會積極爭取手術治療。胸腔鏡下亞肺葉切除術被越來越多地應用于老年患者。

1995年，Ginsberg等[9]比較了T1N0 非小細胞肺癌局部切除和肺葉切除的治療結果，認為局部切除的預后比肺葉切除差，肯定了早期肺癌患者治療中傳統(tǒng)肺葉切除的重要性。根據(jù)此研究結果，很長時間內(nèi)局部切除僅用于肺功能較差的非小細胞肺癌患者。但是近年來越來越多的研究肯定了局部切除在肺癌治療中的價值。Altorki等[10]報道，選擇直徑≤2 cm 的肺癌347例，294例患者接受肺葉切除,53例患者接受亞肺葉切除,10年生存率分別為88%和84%,差異無統(tǒng)計學意義。Koike等[11]將腫瘤直徑≤2 cm的非小細胞肺癌患者按年代劃分為早期、中期和近期3組進行對比分析，結果顯示早期組肺葉切除生存率明顯優(yōu)于亞肺葉切除，中期組中肺葉切除依然優(yōu)于肺楔形切除,但與肺段切除術進行比較時已無明顯差異，近期組中早期肺癌患者行肺葉切除術,無論與肺楔形切除術還是與肺段切除術相比,肺葉切除均無顯著的生存獲益，主要原因是近年來純毛玻璃結節(jié)患者的比例明顯增加。毛玻璃樣結節(jié)是一種特殊類型的肺癌,胸部CT篩查發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣結節(jié)是原位癌或微浸潤癌的可能性大,因為其侵襲性差，出現(xiàn)術后轉移的概率極小。較其他類型的腫瘤病理類型有更好的預后。研究發(fā)現(xiàn),行亞肺葉切除術的純毛玻璃樣結節(jié)患者5年無病生存率可達到100%，故這些患者行亞肺葉切除術臨床獲益更大[12]。據(jù)此，本研究將純毛玻璃樣結節(jié)排除在外。

肺局部切除包括解剖性肺段切除和肺楔形切除術。而對于肺段切除術和肺楔形切除術孰優(yōu)孰劣的問題，張勁等[13]研究顯示，肺楔形切除組患者的住院時間和手術時間均短于肺段切除組，而2組患者留置引流管時間、術中出血量、并發(fā)癥、局部復發(fā)、遠處轉移和死亡情況差異均無統(tǒng)計學意義。張秀強等[14]認為，胸腔鏡下肺楔形切除術由于在切除病灶的同時也盡可能多地保留了健康的肺組織，患者在術后能夠有較好的肺功能和生活質(zhì)量，因而對肺功能的影響被降到了最低；同時由于手術操作過程相對簡單，手術時間、麻醉時間及肺缺血再灌注時間均大為縮短，減少了術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。另有研究顯示，與肺葉切除相比，肺楔形切除具有手術時間短、術中失血少、術后住院時間短等優(yōu)點[14]。朱以芳等[15]對高齡患者手術前后及不同術式分組對比研究，結果發(fā)現(xiàn)行肺楔形切除患者的術后生存質(zhì)量明顯優(yōu)于肺葉切除。但如果病灶位置太深可能在技術上難以施行楔形切除術，而對于體積太小的病灶有時定位困難也影響肺楔形切除術的施行，這是手術中需要考慮的重要問題。

腫瘤標志物已廣泛應用于腫瘤的療效監(jiān)測和評估中。在肺癌發(fā)生發(fā)展以及手術切除術后復發(fā)、轉移過程中均涉及免疫功能的異常，正常的免疫系統(tǒng)可以對腫瘤細胞進行監(jiān)視和殺滅。羅繼文[16]將120例早期肺癌患者隨機分為肺楔形切除和肺段切除2組，通過分析2組肺癌患者術前術后血清腫瘤標志物含量、細胞免疫功能變化發(fā)現(xiàn)，肺楔形切除組手術后血清中腫瘤標志物CYFRA21-1、SCC及CatX含量低于肺段切除組，肺楔形切除組血液中輔助性T細胞(Th1)細胞含量高于肺段切除組，Th2細胞、Th17細胞、調(diào)節(jié)性T細胞(CD4+CD25+Treg)細胞含量低于對照組；作者認為其原因在于肺楔形切除術的范圍小，對肺組織的牽拉小，有利于減少手術創(chuàng)傷、促進術后恢復，還能夠減少癌細胞中的標志物釋放入血、降低術后腫瘤復發(fā)和轉移的風險，同時有助于保護細胞免疫功能受損傷。結合本研究結果可以發(fā)現(xiàn)，肺楔形切除術后恢復具有明顯優(yōu)勢，但本研究例數(shù)較少，隨訪時間偏短，并未能體現(xiàn)出肺楔形切除術在減少復發(fā)及轉移方面的優(yōu)勢。

很多學者擔心肺局部切除會造成腫瘤復發(fā)的可能。針對這種擔憂，Schuchert等[17]回顧性分析了腫瘤直徑≤1 cm的Ⅰa期非小細胞肺癌患者107例的治療結果，入組患者中部分因肺功能差無法耐受肺葉切除而改行肺局部切除術，包括解剖性肺段切除和肺楔形切除，2組患者術后5年生存率均為89%；接受肺葉切除患者(32 例)5年生存率為87%。另有學者的一項納入2 161例Ⅰ期非小細胞肺癌患者的研究結果顯示，T1a患者行肺楔形切除術的5年生存率與肺葉切除患者差異無統(tǒng)計學意義，并據(jù)此認為對于T1a的Ⅰ期非小細胞肺癌的標準手術方式應該進行重新評估[18]。本研究結果顯示，2組短期復發(fā)率及病死率差異無統(tǒng)計學意義。也說明了胸腔鏡肺楔形切除術對于老年Ⅰ期肺癌治療的可行性及有效性。

總之，老年非小細胞肺癌患者治療是個難點，胸腔鏡結合肺楔形切除術在取得與傳統(tǒng)的手術根除術的治療效果的同時，術后恢復和生活質(zhì)量卻明顯好于根治手術。該術式對于心肺功能減退的老年Ⅰ期肺癌治療是安全、可行的，可以成為老年早期非小細胞肺癌患者理想的治療方法，值得進一步臨床推廣。

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·論著·

2017-10-16；

2017-10-30

陳文(1974-)，男，江蘇泗陽人，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事心胸外科疾病診治研究。

R734.2

B

1007-3205(2017)11-1330-04

(本文編輯：趙麗潔)