地佐辛預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征的效果觀察

孫國明，劉亞君，武 倩，蘭基山，王振云，靳 濤

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061001)

·論著·

地佐辛預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征的效果觀察

孫國明，劉亞君，武 倩，蘭基山，王振云，靳 濤

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，河北 滄州 061001)

目的觀察地佐辛預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort，CRBD)的效果。方法擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為地佐辛組(D組)和對(duì)照組(C組)各20例，分別在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg或生理鹽水2 mL。記錄2組手術(shù)時(shí)間、蘇醒和拔管時(shí)間；觀察手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管5 min(T3)、拔管10 min(T4)患者的MAP、HR、和SpO2；在麻醉恢復(fù)室評(píng)估CRBD的嚴(yán)重程度和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果2組MAP、HR均呈先升高后降低趨勢，SpO2是降低趨勢，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組CRBD嚴(yán)重程度顯著低于C組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于C組(P<0.05)。結(jié)論地佐辛可有效預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后CRBD，且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

地佐辛；麻醉，全身；腹腔鏡

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.019

留置導(dǎo)尿管引起的膀胱刺激癥狀是令人痛苦的，全麻后留置尿管易引起患者術(shù)后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征(catheter-related bladder discomfort，CRBD)。CRBD是由于置入導(dǎo)尿管后出現(xiàn)的尿急、尿頻和尿道疼痛等膀胱刺激癥狀，全麻蘇醒后患者往往躁動(dòng)不安，肢體擺動(dòng)，欲拔出導(dǎo)尿管等，導(dǎo)致圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加。地佐辛是阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)，由于較少的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，在臨床麻醉、超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[1-2]。然而地佐辛對(duì)預(yù)防腹腔鏡全麻術(shù)后CRBD的有效性研究較少。本研究擬觀察地佐辛術(shù)畢前靜脈注射預(yù)防腹腔鏡胃癌根治術(shù)全麻術(shù)后患者CRBD的效果，以供臨床參考。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年12月我院行擇期腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者40例，其中男性28例,女性12例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者，長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物和阿片類藥物成癮者，嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?，膀胱流出道梗阻等疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為地佐辛組(D組)和對(duì)照組(C組)各20例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 2組均未術(shù)前用藥，患者入手術(shù)室連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測MAP、HR、SpO2、ECG等，開放外周靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg?？梢暫礴R下氣管插管，容量控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓于35～45 mmHg。在無菌操作下用石蠟油紗布潤滑后置入導(dǎo)尿管，10 mL蒸餾水注入導(dǎo)尿管水囊。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～7 mg·kg-1·h-1，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)間斷靜脈推注順阿曲庫胺。術(shù)中采用溫液體沖洗腹腔和保溫措施，手術(shù)結(jié)束前20 min 地佐辛組(D組)靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg、生理鹽水組(C組)靜脈注射生理鹽水2 mL。術(shù)畢送至術(shù)后麻醉恢復(fù)室，患者蘇醒后拔出氣管導(dǎo)管，記錄患者蘇醒期間的MAP、HR、SpO2等數(shù)據(jù)；由一不知曉所給藥物的麻醉醫(yī)師評(píng)估患者CRBD的嚴(yán)重程度及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，并視躁動(dòng)程度及持續(xù)時(shí)間給予適當(dāng)處理(如追加鎮(zhèn)痛藥物等)。

組別性別(例數(shù))男性女性年齡(歲)體質(zhì)量(kg)手術(shù)時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)C組14655．81±8．9063．90±10．53189．5±83．011．0±12．012．0±10．0D組14657．72±9．6162．03±10．64220．0±90．013．0±6．013．0±6．0χ2/t0．0000．6660．5530．3790．8400．801P1．0000．5090．5830．7050．4010．423

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料：記錄2組手術(shù)時(shí)間(切皮開始至縫皮結(jié)束)、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼)、拔管時(shí)間(停藥至拔出氣管導(dǎo)管)。觀察手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的MAP、HR、SpO2。②CRBD嚴(yán)重程度分級(jí)：無,患者被詢問時(shí)無CRBD；輕度，僅在問及才表述CRBD；中度,自訴尿急，但能忍受，無肢體行為；重度，難以忍受的不適感，煩躁不安，甚至強(qiáng)烈的肢體反應(yīng)，欲拔出導(dǎo)尿管。③清醒程度：按Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，欲睡，能聽從指令；4分，入睡，可喚醒；5分，入睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。④不良反應(yīng)：記錄術(shù)后2 h內(nèi)有無惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%)、頭暈頭痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 2組MAP、HR均呈先升高后降低趨勢，SpO2是降低趨勢，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 2組CRBD嚴(yán)重程度和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 D組CRBD嚴(yán)重程度顯著低于C組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜程度優(yōu)于C組(P<0.05)，見表3。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) D組惡心、頭暈各2例；C組惡心2例，2組均無明顯呼吸抑制。

組別 MAP(mmHg)T1T2T3T4HR(次/min)T1T2T3T4C組 91．13±13．20110．10±11．23107．85±12．16100．15±13．4364．65±10．8794．25±12．3085．40±13．7783．02±11．12D組 65．25±11．0694．12±12．1784．90±14．2382．85±11．1468．40±10．1177．14±11．0169．05±9．2568．14±9．25組間 F=7．241 P=0．014F=5．534 P=0．025時(shí)點(diǎn)間 F=6．634 P=0．001F=3．794 P=0．034組間·時(shí)點(diǎn)間F=2．112 P=0．133F=1．861 P=0．165組別 SpO2(%)T1T2T3T4C組 99．40±0．6097．70±2．0395．65±2．8996．00±1．85D組 99．45±0．5998．75±1．9295．25±2．9095．25±3．21組間 F=2．491 P=0．125時(shí)點(diǎn)間 F=4．382 P=0．019組間·時(shí)點(diǎn)間F=1．375 P=0．264

表3 2組CRBD嚴(yán)重程度及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較Table 3 Comparison in severity of CRBD and Ramsay sedation scale between two groups (n=20，例數(shù))

3 討 論

膀胱三角區(qū)及膀胱頸部、尿道神經(jīng)豐富，其神經(jīng)分布包括骶叢副交感神經(jīng)、胸腰段交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)，因而黏膜對(duì)刺激非常敏感，任何異物及炎癥的刺激均可引起尿急、尿道疼痛以及下腹部、會(huì)陰部的不適。尿急、尿道疼痛是CRBD的主要癥狀，手術(shù)患者表現(xiàn)為術(shù)后躁動(dòng)、血壓升高、心率增快等心血管反應(yīng)，降低了全身麻醉蘇醒期的舒適度。利多卡因膠漿涂抹導(dǎo)尿管雖然可減少躁動(dòng)發(fā)生率，但對(duì)部分患者和長時(shí)間手術(shù)患者依然難以奏效[3]。臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等，可在一定程度上緩解術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但出現(xiàn)呼吸抑制、蘇醒延遲及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高[4]。筆者以往研究地佐辛能有效減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防脊柱手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)[5]。本研究進(jìn)一步探討地佐辛的靜脈鎮(zhèn)痛作用能否降低腹腔鏡胃癌根治術(shù)蘇醒期CRBD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為地佐辛是一種μ受體激動(dòng)拮抗劑、κ受體激動(dòng)劑。最新研究顯示地佐辛是一種部分μ受體激動(dòng)劑、κ受體拮抗劑，主要激動(dòng)μ1受體，不激動(dòng)μ2受體，且地佐辛還可以通過與去甲腎上腺素和5-羥色氨轉(zhuǎn)運(yùn)體相互作用，以濃度依賴性方式抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收，而去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體在疼痛傳導(dǎo)中起重要作用[6-8]，可能同時(shí)具有丙諾啡和曲馬多的藥理分子靶點(diǎn)[9]。地佐辛這種獨(dú)特的藥理特性，表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效果好、安全性高、成癮性低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，故近幾年廣泛應(yīng)用于臨床。其靜脈注射15 min內(nèi)生效，t1/2為2.2～2.8 h。本研究采用手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，在充分發(fā)揮其藥效的同時(shí)，評(píng)價(jià)其預(yù)防全麻術(shù)后患者CRBD的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示D組CRBD發(fā)生嚴(yán)重程度顯著低于C組(P<0.05)，表明地佐辛可有效降低腹腔鏡全麻術(shù)后CRBD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。其機(jī)制可能有兩方面。其一，與地佐辛有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。有研究證明帕瑞昔布鈉和氯胺酮能預(yù)防全麻術(shù)后CRBD的發(fā)生率，其機(jī)制可能與2種藥物的鎮(zhèn)痛作用及帕瑞昔布鈉抑制外周和中樞敏化有關(guān)[10-11]。同樣，地佐辛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)較強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效價(jià)與嗎啡相當(dāng)，結(jié)合其獨(dú)特藥理特性，能較好地抑制術(shù)后的各種有害刺激，提高疼痛閾值；另外，有研究報(bào)道，分別與麻醉誘導(dǎo)前10 min，或手術(shù)結(jié)束前15～20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，均能達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果[12-13]。超前鎮(zhèn)痛是指傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施，防止神經(jīng)中樞敏化，減少或消除傷害所引起的疼痛。地佐辛具有防止或抑制外周和中樞敏化作用，通過抑制膀胱感覺神經(jīng)傳入減少外周敏化，調(diào)節(jié)骶反射中心的興奮性來控制逼尿肌的過度活動(dòng)，同時(shí)抑制脊髓背角神經(jīng)元的敏化，減弱超敏反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、炎癥反應(yīng)和疼痛，從而減輕CRBD導(dǎo)致的尿道疼痛、尿急及恥骨不適等癥狀。其二，可能與其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。本研究D組鎮(zhèn)靜程度明顯優(yōu)于C組(P<0.05)。這種鎮(zhèn)靜作用可以減輕患者對(duì)各種留置管尤其是導(dǎo)尿管刺激的不適感，消除可能導(dǎo)致躁動(dòng)的相關(guān)因素[14]。但研究中未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的情況，其機(jī)制可能與地佐辛獨(dú)特的藥理效應(yīng)有關(guān)，有待進(jìn)一步的研究。本研究2組出現(xiàn)惡心各2例，可能與人工氣腹后腹內(nèi)壓升高和氣腹引起的高碳酸血癥以及興奮催吐中樞有關(guān)，與地佐辛關(guān)系不大。地佐辛組無明顯呼吸抑制等不良反應(yīng)，對(duì)患者拔管、蘇醒及意識(shí)恢復(fù)均無影響。

本研究術(shù)中應(yīng)用超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉，停藥后作用迅速消退，以排除使用中長效阿片類藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的影響。由于麻醉很快減淺，瑞芬太尼停藥后痛覺過敏反應(yīng)、導(dǎo)尿管刺激、氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激等，引起交感神經(jīng)和下丘腦-垂體系統(tǒng)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素，導(dǎo)致患者圍拔管期間容易出現(xiàn)心血管反應(yīng)，主要表現(xiàn)在MAP升高、HR增快。有研究報(bào)道，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，能有效預(yù)防婦科及小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)，減少圍拔管期心血管反應(yīng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，C組在拔管前后MAP升高、HR增快(P<0.05)，而D組拔管前后MAP、HR平穩(wěn)，D組拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后10 min MAP明顯低于和HR明顯慢于C組(P<0.05)，與以上研究結(jié)果相似。這可能是由于地佐辛超前鎮(zhèn)痛作用，減輕瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者麻醉恢復(fù)期痛覺過敏，抑制有害刺激等神經(jīng)沖動(dòng)上傳，從而減輕圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg能有效降低全麻腹腔鏡胃癌根治術(shù)術(shù)后CRBD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，鎮(zhèn)靜適度，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，提高了患者蘇醒期舒適度，有利于患者圍手術(shù)期的平穩(wěn)過渡。

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Effectofdezocineforpreventionofcatheter-relatedbladderdiscomfortafterlaparoscopicsurgeryingeneralanesthesia

SUN Guo-ming, LIU Ya-jun, WU Qian, LAN Ji-shan，WANG Zhen-yun, JIN Tao

(DepartmentofAnesthesiology,ChineseTraditionalandWesternMedicineCombinationHospitalofCangzhouCity,HebeiProvince,Cangzhou061001,China)

ObjectiveTo evaluated dezocine for preventing catheter-related bladder discomfort(CRBD) after laparoscopic surgery in general anesthesia.MethodsForty patients(ASA ⅠorⅡ)undergoing laparoscopic radical gastrectomy were randomly divided into two groups:dezocine group(group D) and control group(group C), 20 cases in each. Group D

dezocine 0.1 mg/kg, or group C received normal saline 2 mL 20 min before the end of operation. The operation time,the consciousness recovery time and extubation time were recorded. The MAP, HR and SpO2were recorded after the surgery(T1), during extubation(T2), 5 min(T3) and 10 min after extubation(T4), respectively. In the post-anesthesia care unit severity of CRBD and sedation scale was assessed,the incidence of the adverse reaction were also compared.ResultsThe two groups of MAP and HR were all increased first and then decreased,and SpO2was downward trend. MAP, HR and SpO2had statistically significant differences in two groups compared with groups, different time points and groups·time points(P<0.05). The severity of CRBD in group D was reduced significantly compared with those in group C (P<0.05), Ramsay sedation scale at extubation later was better in group D than that in group C(P<0.05).ConclusionDezocine can effectively prevention CRBD after laparoscopic surgery in general anesthesia and maintain hemodynamic stability.

dezocine; anesthesia, general; laparoscopes

2016-12-05；

2017-01-16

滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(131302212)

孫國明(1969-)，女，河北滄州人，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614.2

A

1007-3205(2017)11-1323-04

(本文編輯：劉斯靜)