安寧療護(hù)：長護(hù)服務(wù)的最終階段

■文／沈澈

安寧療護(hù)：長護(hù)服務(wù)的最終階段

■文／沈澈

20世紀(jì)80年代，中國建立了現(xiàn)代意義的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，安寧療護(hù)事業(yè)開始緩慢發(fā)展。2012年，青島率先探索長期護(hù)理保險，迄今有南通、上海、成都等15個城市參與試點。大多數(shù)時間，中國的長期護(hù)理保險與安寧療護(hù)在兩條平行線上各自前行，鮮有交集。但重新思考兩者的宗旨、性質(zhì)和職能，不難發(fā)現(xiàn)，兩者都遵循服務(wù)至上、提高生命質(zhì)量的價值理念，都涵蓋醫(yī)療照護(hù)、生活護(hù)理和心理支持等項目，而且在流程上緊密銜接。

安寧療護(hù)是長護(hù)的最后時期和特殊階段

在各個試點城市，長期護(hù)理保險的保障對象均為經(jīng)過日常生活活動能力評定(ADLS)，達(dá)到一定失能等級的老人。疾病是老人失能的重要誘因。中國老齡科學(xué)研究中心一項調(diào)查數(shù)據(jù)表明，失能老人的患病率達(dá)96.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國老齡群體整體患慢性病的比重，18.2%的失能老人同時身患三種及以上疾病。其中，老年癡呆癥、中風(fēng)、帕金森和癌癥在失能老人中最為常見，中風(fēng)和癌癥的致殘率都超過20%。上述疾病的預(yù)期余命有限、康復(fù)率很低，老人需要在病床上、在長期護(hù)理保險的保障下度過余下時光，也包括臨終時刻。身體狀況良好的高齡失能老人也終將面臨臟器衰竭導(dǎo)致的自然死亡?？梢哉f，臨終是個體生命的必然謝幕，安寧療護(hù)也理應(yīng)是長期護(hù)理保險的最后時期。

安寧療護(hù)也是長期護(hù)理保險的特殊階段。對于普通護(hù)理而言，老人尚存在完全或部分恢復(fù)健康和生活自理能力的可能性，治療性藥物支出和復(fù)健支出必不可少。一旦被界定進(jìn)入安寧療護(hù)階段，康復(fù)治療并無意義，手術(shù)、插管、電擊等創(chuàng)傷性搶救治療不僅加重老人痛苦，甚至可能縮短老人的余命。臨終的治療方案應(yīng)該僅限于緩解病痛的必需藥品，因此醫(yī)療支出的比重會有所下降。臨終老人如果意識清醒，最大的挑戰(zhàn)就是對死亡的恐懼、壓抑與不安，心理支持、人文關(guān)懷服務(wù)的需求多、標(biāo)準(zhǔn)高、難度大。這與常規(guī)的長期護(hù)理明顯不同。

納入社保體系的必要性

PFC

在國際上，安寧療護(hù)納入社會保障體系是發(fā)達(dá)國家的普遍選擇。上世紀(jì)80年代開始，許多國家將安寧療護(hù)納入國家及社會保障體系，保障模式主要包括跟從醫(yī)療保險計劃和財政支持兩大類。美國和英國采用跟從醫(yī)療保險的方式。1982年，美國開始為具有醫(yī)療保險資格的安寧病患提供全程服務(wù)。英國將安寧療護(hù)定義為基本醫(yī)療服務(wù)，納入國民醫(yī)療保險體系。澳大利亞和法國的安寧療護(hù)服務(wù)由政府主導(dǎo)并提供財政支持。澳大利亞提出《國家慢性病治療策略》，財政出資發(fā)展公共照料系統(tǒng)、組建社區(qū)團(tuán)隊為老年人提供安寧療護(hù)服務(wù)。法國采用政府為臨終患者家屬提供補(bǔ)助金的方式，鼓勵家屬在最終時刻陪護(hù)在患者身旁。除納入保障體系之外，國外安寧療護(hù)保障體系的有益經(jīng)驗還包括理性的生死觀、專業(yè)的社會工作隊伍、足夠數(shù)量的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、完備的硬件設(shè)施等。

在我國，青島2015年發(fā)布《關(guān)于大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)的意見》，將失能老人臨終關(guān)懷納入長期醫(yī)療護(hù)理保險保障體系。但從全國看，安寧療護(hù)還孤立于社會保障之外。學(xué)界早有呼吁將安寧療護(hù)納入醫(yī)療保險體系，但安寧療護(hù)的照護(hù)范圍是無治愈可能性、生命進(jìn)入“倒計時”的患者，護(hù)理的意義重于治療，提高生活質(zhì)量優(yōu)于延長生存期限，納入長期護(hù)理保險更為適宜。

納入長期護(hù)理保險可釋放“供給側(cè)”潛力，激勵更多機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)服務(wù)。多個試點地區(qū)的經(jīng)驗表明，長期護(hù)理保險推行以后，更多企業(yè)、投資方愿意開辦護(hù)理機(jī)構(gòu)，更多服務(wù)中心主動升級標(biāo)準(zhǔn)以申請護(hù)理床位。安寧療護(hù)納入長期護(hù)理保險，可以使服務(wù)供給方有保障、有依靠、有動力，緩解我國安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)少、服務(wù)供給能力有限的困境，提升社會公眾對安寧療護(hù)的認(rèn)可程度。同時，納入長期護(hù)理保險可促進(jìn)“需求方”理性選擇保障方式。長期護(hù)理保險是一個正向的外部信號，有助于患者和家屬樹立理性的生死觀，更平和地對待生命終結(jié)，接受護(hù)理服務(wù)以提高生命質(zhì)量，而不是進(jìn)行無意義的創(chuàng)傷性治療加劇病人痛苦。納入長期護(hù)理保險可以避免患者為了醫(yī)療保險報銷而占用住院床位，鼓勵患者選擇護(hù)理床位，接受更專業(yè)、更適宜的安寧養(yǎng)護(hù)服務(wù)，促使社會資源在醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)之間合理配置，降低基本醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。

另外，如何將安寧療護(hù)納入長護(hù)，醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險應(yīng)實現(xiàn)聯(lián)動。中國試點地區(qū)的長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險都是“黃金搭檔”，相互支持。上海為了簡化參保人的辦事流程，住院患者的長期護(hù)理費(fèi)用由醫(yī)療保險基金先行墊付，年底再由醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險之間進(jìn)行結(jié)算。南通模式是醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險“各管一攤”，醫(yī)療保險報銷定額內(nèi)的藥品、器具支出，長期護(hù)理保險為老人提供每日定額護(hù)理津貼。同樣，安寧療護(hù)也需要長期護(hù)理保險和醫(yī)療保險的緊密合作，減輕病人痛苦的安寧藥物、一次性醫(yī)療材料、醫(yī)事服務(wù)等開銷應(yīng)該納入醫(yī)療保險，護(hù)理服務(wù)、心理咨詢應(yīng)納入長期護(hù)理保險。不論采取何種聯(lián)動方式，都應(yīng)遵循兩個原則：一是簡化程序原則，盡量提供“一站式”服務(wù)，不為患者家屬增加額外負(fù)擔(dān)；二是公平性原則，確保護(hù)理質(zhì)量和報銷水平不降低。

安寧療護(hù)的啟動及服務(wù)內(nèi)涵

安寧療護(hù)納入長期護(hù)理保險涉及不同制度、不同服務(wù)體系、不同給付標(biāo)準(zhǔn)間的對接與融合，想要實現(xiàn)尊重生命、彰顯人性的預(yù)期目標(biāo)，理應(yīng)注意如下關(guān)鍵點：

需確定長期護(hù)理保險進(jìn)入安寧療護(hù)期的臨界點。一些國家的經(jīng)驗都是遵從醫(yī)囑和患者意愿，需要醫(yī)生證明無治愈的可能性，預(yù)期生命歷程在12個月或者6個月之內(nèi)，并且患者或家屬確認(rèn)不再接受過度治療，希望享受剩余時光。醫(yī)囑的科學(xué)性、準(zhǔn)確性對安寧療護(hù)界定至關(guān)重要，一旦醫(yī)囑生效，就應(yīng)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，心理咨詢師應(yīng)幫助患者及家屬認(rèn)清現(xiàn)實、平復(fù)情緒，盡可能保持樂觀積極的心態(tài)。社會工作者協(xié)助家屬營造溫馨的氛圍，包括按照患者喜好布置房間、回憶往事、安排力所能及的病房活動等。醫(yī)生的職責(zé)從康復(fù)治療轉(zhuǎn)為減輕痛苦，護(hù)理人員的操作應(yīng)更加精細(xì)化、人性化，力求患者感覺舒適。這些都需要長期護(hù)理保險提高給付標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)展服務(wù)包，確保臨終者能接受更全面、更充足的服務(wù)。

重視居家服務(wù)和非正式照護(hù)。不同于西方國家，中國很大一部分老人希望在家中、在子女或其他親友陪伴下走完生命歷程。有些老人提前數(shù)月回到家中，需要長時間的居家護(hù)理服務(wù)；部分老人一直在安寧病房或護(hù)理院中接受服務(wù)，在預(yù)感自己大限將至的前幾天要求返回家中。居家安寧療護(hù)在缺少硬件設(shè)施的非專業(yè)環(huán)境下進(jìn)行，難度高，長期護(hù)理保險應(yīng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、選派精干人員提供服務(wù)，并向市場購買更多的服務(wù)項目。首先，應(yīng)擴(kuò)展服務(wù)包內(nèi)容，普通居家服務(wù)通常只需要兩名護(hù)理人員上門，但安寧療護(hù)還需要配備心理咨詢師、社會工作者和醫(yī)生，以便提供相應(yīng)服務(wù)。其次，應(yīng)延長服務(wù)時限并增加服務(wù)頻次，有充足的時間為老人提供心理支持和情感慰藉。如果經(jīng)醫(yī)生認(rèn)定老人的生存期限僅剩最后幾天，可以由工作人員和家屬一起提供24小時照護(hù)。

高超的專業(yè)技能也無法替代親人的情感，中國的長期護(hù)理保險應(yīng)鼓勵近親屬提供非正式護(hù)理。非正式護(hù)理可以借鑒法國提供生活津貼的經(jīng)驗，并采用老人離世后再結(jié)算的方式，為離世前一周內(nèi)、全程陪護(hù)老人的近親屬提供一定數(shù)額的生活補(bǔ)貼，以在一定程度上彌補(bǔ)親屬為了陪護(hù)而放棄工作的成本。

心理關(guān)懷與人文護(hù)理更加重要。普通長期護(hù)理保險購買的服務(wù)包僅限于生活照顧和醫(yī)療護(hù)理，一旦進(jìn)入安寧療護(hù)期，就應(yīng)增加心理支持和安寧陪護(hù)。在人文護(hù)理過程中，外在是非對錯判斷的意義降低，對老人價值觀的理解與包容至關(guān)重要，應(yīng)充分尊重老人的宗教信仰、民族習(xí)俗和個人經(jīng)歷。長期護(hù)理保險的臨終心理類服務(wù)項目可以包括宗教類服務(wù)，老人的其他合理要求也應(yīng)得到盡量滿足，讓老人有依托、無遺憾地離世。

關(guān)注失獨(dú)老人和逝者家屬。失能老人中存在處境更為不利的弱勢群體，如失獨(dú)老人等，他們在臨終時，孤寂、傷感等心理負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)甚于其他失能群體。對于失獨(dú)老人，長期護(hù)理保險可減免保費(fèi)，并在臨終照護(hù)時，進(jìn)一步加強(qiáng)心理照護(hù)，選派社會工作者全程陪護(hù)，減輕老人的孤獨(dú)感。

安寧療護(hù)與普通護(hù)理的重要區(qū)別在于逝者近親屬的角色轉(zhuǎn)化。在護(hù)理階段，家屬是照護(hù)者，可輔助專業(yè)護(hù)理人員提供非正式服務(wù)。進(jìn)入安寧療護(hù)期，家屬既是非正式照護(hù)者，又成為服務(wù)對象，需要在工作人員的幫助下做好家人離世的思想準(zhǔn)備，穩(wěn)定心理預(yù)期。老人離世后，家屬就完全成為“服務(wù)對象”，長期護(hù)理保險應(yīng)將老人的一兩位至親，特別是高齡配偶納入其中，為其提供一段時間的心理干預(yù)，避免家屬因過于悲傷而罹患疾病或陷入心理困境。家屬走出親人離世的陰霾是安寧療護(hù)的終結(jié)，也標(biāo)志著長期護(hù)理保險的圓滿落幕：讓失能老人有尊嚴(yán)地生存、離開，也讓家屬有尊嚴(yán)地開始新生活?！?/p>

作者單位：中國社會科學(xué)院美國研究所