控費(fèi)：從改善醫(yī)療管理起步

■文／金華嶺

控費(fèi)：從改善醫(yī)療管理起步

■文／金華嶺

公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改中尤其重要且難度最大的一項(xiàng)任務(wù)，其中控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長是改革的重要目標(biāo)。2015年底，江蘇省揚(yáng)州市啟動(dòng)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，實(shí)行藥品零差率銷售，并降低部分檢驗(yàn)檢查價(jià)格。改革后按零差率銷售而減少的收入，主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政策財(cái)政投入來補(bǔ)償。2017年，揚(yáng)州市醫(yī)保支付方式也從原來按項(xiàng)目付費(fèi)的“后付制”向總額預(yù)付的“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變。為積極應(yīng)對公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式變化，筆者所在的揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院采取多項(xiàng)措施控制住院費(fèi)用，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。經(jīng)過一年多的運(yùn)行，數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院的合理控費(fèi)取得明顯成效。

提升醫(yī)療管理水平

成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。2016年醫(yī)院收治的患者中，75%—80%是參保人員，20%—25%是自費(fèi)人員（其中含異地就醫(yī)人員）。醫(yī)院專門成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，一把手院長負(fù)責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理，推動(dòng)各項(xiàng)工作的落實(shí)。

醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財(cái)務(wù)處、病案室、藥劑科及信息處等人員相互配合，各部門明確分工，密切協(xié)同。醫(yī)院嚴(yán)格制定醫(yī)保辦工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排工作。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治醫(yī)生或一名主管護(hù)士作為該科室的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員宣傳和培訓(xùn)醫(yī)保政策，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、科室與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作的順利開展打下了良好基礎(chǔ)。

以重點(diǎn)管控藥品費(fèi)用及耗材費(fèi)用為抓手。從2012—2015年住院費(fèi)用構(gòu)成比例看來，藥品費(fèi)用占了住院費(fèi)用的40%以上。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院不合理用藥大多集中在個(gè)別藥物品種，尤其是輔助用藥方面。為加強(qiáng)對合理用藥、合理使用抗生素的監(jiān)控,每月由臨床藥師監(jiān)控住院醫(yī)?；颊叩暮侠碛盟幥闆r，并將結(jié)果在辦公室內(nèi)網(wǎng)公布。醫(yī)院監(jiān)察室每月對使用的藥物品種和數(shù)量、耗材使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析排序，結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)公布。醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品和耗材的審批、采購及使用等；為配合醫(yī)改實(shí)施，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論決定暫停使用個(gè)別不合理使用較集中的藥品及耗材。

建立科學(xué)合理的各科室住院均次費(fèi)用測算機(jī)制。以醫(yī)院前三年住院患者的均次費(fèi)用為基礎(chǔ)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、設(shè)備處、財(cái)務(wù)處、藥劑科、護(hù)理部及經(jīng)管辦等相關(guān)部門討論，結(jié)合各臨床科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，科學(xué)測算住院患者均次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)制定出相應(yīng)的績效考核方案。各臨床科室執(zhí)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的情況與該科室績效掛鉤，嚴(yán)格管理、獎(jiǎng)懲分明。

積極推進(jìn)臨床路徑管理及日間手術(shù)按病種付費(fèi)。從2016年起，醫(yī)院分批將100個(gè)病種納入臨床路徑管理，并對入徑病人數(shù)占比作出明確要求。臨床路徑的運(yùn)用，在科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率等方面發(fā)揮了重要作用。從2016年4月1日起，揚(yáng)州正式實(shí)施20個(gè)日間手術(shù)病種按病種付費(fèi)，醫(yī)院積極響應(yīng)，建立合理成本約束機(jī)制，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。同時(shí)，加強(qiáng)對平均住院日的管控，嚴(yán)格掌握住院指征，簡化醫(yī)療流程。2016年10月，醫(yī)院還與10所一級或二級醫(yī)院成立醫(yī)療聯(lián)合體，充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診作用,實(shí)施分級診療。在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,合理控制平均住院日,加快床位周轉(zhuǎn),不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率,也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2012年—2016年出院病人住院費(fèi)用及其主要構(gòu)成一覽表

建立并積極推進(jìn)醫(yī)保查房制度。醫(yī)院2016年底建立醫(yī)保查房制度。醫(yī)保查房在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)處、藥劑科等職能部門負(fù)責(zé)人共同參加，每月選取2個(gè)病區(qū)進(jìn)行走訪，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持做到收費(fèi)公開、透明，給每位醫(yī)保患者提供打印“住院病人費(fèi)用一日清單”和“總費(fèi)用清單”服務(wù)，聽取醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理的建議和要求。醫(yī)保辦通過醫(yī)院的信息平臺，對住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)囑、病歷書寫、收費(fèi)情況等進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，從以往的事后管理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮泻褪虑肮芾怼?/p>

規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)生手中的筆，是保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵點(diǎn)，因此，醫(yī)院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和“三個(gè)一致”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。通過制定標(biāo)準(zhǔn)、考核、獎(jiǎng)懲等手段督促各科室規(guī)范醫(yī)療行為，尤其對新技術(shù)、新化驗(yàn)項(xiàng)目的應(yīng)用，要在醫(yī)務(wù)處配合下，明確適應(yīng)癥、復(fù)查條件、復(fù)查頻率、復(fù)查目的，制定出相應(yīng)的醫(yī)療規(guī)范，定期檢查，通報(bào)檢查結(jié)果，并且與科室績效掛鉤。在住院部醫(yī)生工作站，主管醫(yī)生需動(dòng)態(tài)把握所在科室及各個(gè)醫(yī)保病人的費(fèi)用等情況，便于臨床醫(yī)生合理控制醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核出的違規(guī)病案，醫(yī)院將以此與科室、診療組或個(gè)人績效掛鉤。

費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨合理

經(jīng)過一年多的運(yùn)行，筆者從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取數(shù)據(jù)292440例，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用及主要構(gòu)成比例進(jìn)行了比較分析（見表）。

2012年—2015年出院病人住院均次費(fèi)用逐年增加，增長率在1.29%—9.24%之間；藥占比雖表現(xiàn)出逐年下降的趨勢，但所占比例仍維持在41.43%—44.81%之間；材料占比緩慢增長，四年間由18.43%增至20.6%，檢查及檢驗(yàn)占比表現(xiàn)為逐年緩慢增加的趨勢。當(dāng)下，人們健康需求高、醫(yī)療期望值過高，參?；颊咄鶗?huì)較多利用醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)使，往往會(huì)使用貴重藥、做大檢查等。

2016年醫(yī)院改革后，與2015年相比，醫(yī)保患者住院均次費(fèi)用降低15.7%，平均住院日降低 10.48%，藥占比顯著降低 19.26% ，材料占比降低2.18%，檢查及檢驗(yàn)占比略有增長?？傮w看，費(fèi)用結(jié)構(gòu)更趨合理。以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，制定合理治療方案，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗材補(bǔ)醫(yī)”的預(yù)期目標(biāo)初步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)較改革前有了一定程度的改善。

影響住院費(fèi)用的因素是多方面的，醫(yī)保支付方式、醫(yī)院有效管理舉措、患者醫(yī)療需求、醫(yī)務(wù)人員的利益驅(qū)動(dòng)等都會(huì)影響住院費(fèi)用。因此，控制住院費(fèi)用的不合理增長應(yīng)采取綜合措施，各相關(guān)部門共同參與，方可實(shí)現(xiàn)政府、患者、醫(yī)院各方利益的均衡發(fā)展。要將均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、藥占比、材料占比、檢查檢驗(yàn)占比、臨床路徑入徑率、日間手術(shù)入組率等管理目標(biāo)納入績效考評體系，加強(qiáng)日常的監(jiān)督考核，獎(jiǎng)懲都要硬。要以醫(yī)藥價(jià)格綜合改革為契機(jī)，適應(yīng)總額預(yù)付醫(yī)保支付方式的改變，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，縮短平均住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，達(dá)到社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的最大化?！?/p>

作者單位：江蘇省揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院