手法劈核技術(shù)在小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)中的應(yīng)用

林倫清　陳翀

【摘要】 目的：探討手法劈核技術(shù)在小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)中的臨床效果。方法：對(duì)256例白內(nèi)障患者施行小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中采用晶狀體調(diào)位鉤進(jìn)行手法劈核，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后視力。結(jié)果：術(shù)中患者鞏膜隧道切口外口均<5.5 mm，術(shù)后3 d矯正視力>0.5者156例（61%），術(shù)后1個(gè)月矯正視力>0.5者228例（89%），平均散光度（0.82±0.63）D。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少見。結(jié)論：手法小切口白內(nèi)障劈核手術(shù)，所需器械簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)便易行，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種適合基層治療白內(nèi)障的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 手法； 劈核技術(shù)； 小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.059 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0114-03

Application of the Manual Nuclear Chopping Technique in Small Incision Non-phaco Cataract Surgery/LIN Lun-qing，CHEN Chong.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（18）：114-116

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of the manual nuclear chopping technique in small incision non-phaco cataract surgery.Method：256 patients with cataract were treated with the small scleral incision ECCE and IOL implantation surgery.During the operation，lens hooks were used in chopping lens nucleus.Intraoperative and postoperative complications were observed，and the visual acuity was also contrasted.Result：The sclerotic tunnel incision was less than 5.5 mm.3 days after the surgery，the corrected visual acuity of 156 cases（61%） were >0.5；1 month after the surgery，the corrected visual acuity of 228 cases（89%） were >0.5.1 month after the surgery，the mean corneal astigmatism was （0.82±0.63）D.Few complications were found in this group.Conclusion：The manual small incision cataract nucleus breaking technique is a simple appliance needing，easy to perform，less complications and fitting basic level method to treat the cataract.

【Key words】 Manual； Nuclear chopping technique； Small incision non-phaco cataract surgery

First-authors address：Peoples Hospital of Lu County，Lu County 646106，China

白內(nèi)障是臨床常見的一種多發(fā)于老年人群的眼部疾病，嚴(yán)重者會(huì)致盲，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。白內(nèi)障的手術(shù)方式很多，并非全部白內(nèi)障患者都適合做小切口超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)，雖然其術(shù)后視力恢復(fù)快[2]，但手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多[3]。而小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，以不使用超聲乳化設(shè)備，小切口、手法脫核、碎核、無縫線為主要特點(diǎn)的術(shù)式也被稱為小切口非超聲乳化術(shù)（MSICS）[4]。小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)已被很多醫(yī)師，特別是基層工作的醫(yī)師所接受，術(shù)中劈核技術(shù)是減少手術(shù)源性散光，提高手術(shù)療效的重要步驟。近2年來，筆者所在醫(yī)院眼科采用定位鉤聯(lián)合晶狀體圈手法劈核技術(shù)，對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行小切口白內(nèi)障手術(shù)，方法簡(jiǎn)便，并且效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2016年6月筆者所在醫(yī)院眼科收治的白內(nèi)障手術(shù)患者256例，男98例，女158例，年齡52～91歲，平均71歲。其中年齡相關(guān)性老年性白內(nèi)障患者230例，伴有高度近視的白內(nèi)障患者16例，并發(fā)性白內(nèi)障患者10例。術(shù)前檢查裸眼視力在眼前手動(dòng)至0.3不等。1 m光定位和紅綠色覺均正常，檢查眼科A超B超及角膜曲率了解內(nèi)眼玻璃體、視網(wǎng)膜、眼軸長(zhǎng)度等情況，以及人工晶狀體度數(shù)測(cè)定，非接觸式眼壓計(jì)檢查雙眼眼壓，均在正常范圍之內(nèi)。全部采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中均應(yīng)用定位鉤聯(lián)合晶狀體圈手法劈核技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30 min倍諾喜表面麻醉2～3次，消毒鋪巾，沿角鞏膜緣作11-1點(diǎn)方位、以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，徹底止血，角鞏緣后界2 mm處作反眉狀板層鞏膜切口，長(zhǎng)度約5.5 mm，以2.2 mm隧道刀作板層隧道切口達(dá)角膜緣內(nèi)界透明角膜1 mm，3.2 mm三角形穿刺刀從隧道切口穿刺進(jìn)入前房，輕壓切口后唇放出房水，注入適量玻璃酸鈉粘彈劑至前房，壓平前囊膜，中央起瓣，切線撕囊，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約7 mm，注水針頭輕輕挑起撕囊口邊緣囊膜，四個(gè)方位充分水分離出晶體核，并將晶體核輕輕旋至前房。隧道刀擴(kuò)展主切口至外切口大小約5.5 mm、內(nèi)切口6～7 mm的內(nèi)大外小喇叭口狀，注入玻璃酸鈉粘彈劑至晶體核之前后，保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜，以便產(chǎn)生足夠的操作空間，方便娩核。右手持晶狀體圈套器緊貼晶體核小心伸至晶狀體核后方托住晶狀體核，使之與虹膜面保持水平，切記不要對(duì)后囊膜施加壓力，如果晶狀體核未完全進(jìn)入前房的，可以輕輕上托使之進(jìn)入前房。左手將人工晶狀體定位鉤緊貼晶體核，小心伸入前房至晶體核中心處，輕輕下劈，晶狀體定位鉤與晶狀體圈套器雙向夾擊，有落空感時(shí)即停止，將晶狀體核一分為二。劈核有時(shí)會(huì)出現(xiàn)藕斷絲連的現(xiàn)象，穩(wěn)定加壓、緩慢鉤拉、側(cè)向用力使之游離并托出。用粘彈劑調(diào)整剩余1/2核的位置即可順利托出。核較軟時(shí)則切口還可更小些，運(yùn)用劈核、分核、擠壓核、挖核、搗核、攪動(dòng)核等方法將硬核劈開、粉碎后娩出及高灌注沖出。極軟核在水分離、水分層后直接吸出。注吸沖洗針頭徹底清除殘余皮質(zhì)，如果有后囊膜渾濁者，可以反復(fù)拋光后囊或撕開后囊膜，再注入玻璃酸鈉粘彈劑撐開后囊，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，調(diào)整晶體位置居中，用沖吸注水針頭充分置換出粘彈劑，切口注水建立前房至眼壓適度，切口不縫合，涂典必殊眼膏包眼，術(shù)畢。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的劈核效果，術(shù)后視力、角膜散光及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 劈核效果

246例（96%）患者一次性劈核成功，有10例患者劈核后存在晶體核下方后部有藕斷絲連的現(xiàn)象，反復(fù)劈核，緩慢鉤拉，側(cè)向用力，仍可將晶體核一分為二，逐一套出，分開兩瓣的晶體核均可從5.5 mm的切口順利娩出。

2.2 術(shù)后視力

術(shù)后視力恢復(fù)較快，術(shù)后3 d矯正視力>0.5者156例（61%），術(shù)后1個(gè)月矯正視力>0.5者228例（89%）。

2.3 術(shù)后角膜散光

將角膜最大曲率經(jīng)線與最小曲率經(jīng)線的屈光度差的值作為散光度，術(shù)后1周平均散光度為（0.96±0.78）D，術(shù)后1個(gè)月角膜散光度為（0.82±0.63）D。

2.4 并發(fā)癥

（1）角膜水腫：術(shù)后基質(zhì)層水腫者82例（32%），角膜后彈力層皺褶者為51例（20%），用藥物治療1周后恢復(fù)。（2）后囊膜破裂4例（1.6%），均為注吸上方皮質(zhì)時(shí)發(fā)生，而非劈核引起，將脫出玻璃體切除后將人工晶體植于睫狀溝，利用前囊膜支撐人工晶狀體，不需縫線固定。（3）術(shù)后一過性眼壓升高者8例，經(jīng)甘露醇降壓后恢復(fù)正常。（4）術(shù)后前房積血3例，均為隧道切口出血滲透所致，術(shù)后3 d均自行吸收。

3 討論

現(xiàn)在我國(guó)大中型醫(yī)院小切口超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)已廣泛開展。但我國(guó)基層地區(qū)白內(nèi)障患者就診較晚，基層醫(yī)院眼科醫(yī)療設(shè)備相對(duì)缺乏落后，小切口白內(nèi)障手術(shù)（small incision cataract surgery，SICS）聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)便，操作易掌握，在基層醫(yī)院中廣泛應(yīng)用[5]。尤其是在大規(guī)模復(fù)明行動(dòng)手術(shù)中，更是主要的手術(shù)方式。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的提高，眼科顯微手術(shù)器械的日益完善，白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥已逐漸減少，白內(nèi)障患者術(shù)后角膜散光已成為影響患者視力恢復(fù)的主要原因。而白內(nèi)障患者術(shù)后角膜散光的產(chǎn)生主要與手術(shù)切口大小、位置、形態(tài)和是否縫合等因素密切相關(guān)，手術(shù)切口越小，術(shù)后散光越小，兩者成正比[6]。盡管白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)以其切口小、術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在眼科迅速發(fā)展，但對(duì)于Ⅳ級(jí)以上硬核白內(nèi)障患者，手術(shù)所需超聲能量較大，碎核時(shí)間長(zhǎng)，從而容易造成角膜內(nèi)皮損傷水腫，甚至角膜失代償，晶狀體后囊膜破裂，切口熱灼傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，故多數(shù)學(xué)者不主張對(duì)硬核白內(nèi)障進(jìn)行超乳手術(shù)[7]，并且對(duì)于缺乏設(shè)備的基層醫(yī)院而言是無法開展的。因此，探討超聲乳化以外的小切口白內(nèi)障技術(shù)仍具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義。本研究采用的這種定位鉤聯(lián)合晶狀體圈手法劈核技術(shù)屬于垂直式分核法的范疇，用垂直于晶狀體核水平面的力量將晶體核分開，如：晶體核咬切法[8]，小切口手法分核[9]，晶體圈套分核法[10]，操作上直觀、分核效果好，可減少和避免超聲乳化特有的并發(fā)癥如眼前段彌漫性熱損傷和切口熱損傷，水流的沖擊損傷，高前房壓的超聲乳化技術(shù)的晶狀體囊、玻璃體、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。本研究運(yùn)用這種分核方法，一次性成功達(dá)96%以上，分核的成功使白內(nèi)障摘除術(shù)的外切口長(zhǎng)度大大減少，術(shù)后的角膜散光度也明顯減少，術(shù)后視力恢復(fù)得更快、更好。本組患者術(shù)后1個(gè)月矯正視力>0.5者228例（89%），而平均散光度（0.82±0.63）D，術(shù)后的療效理想，并發(fā)癥很少，幾乎沒有因分核而造成眼內(nèi)并發(fā)癥。

這種垂直式分核方法的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）方法簡(jiǎn)便，只需經(jīng)主切口伸進(jìn)器械就可實(shí)施操作，且不需多的操作空間。方法直觀易行，減少了咬核器損傷虹膜及內(nèi)皮的可能性。（2）分核功效確切，經(jīng)短時(shí)間的適應(yīng)，巧妙地運(yùn)用人工晶狀體定位鉤與晶狀體圈的對(duì)沖所產(chǎn)生對(duì)晶體核的切割力，能將晶體核成功分成兩瓣，而且，晶狀體圈小心伸至晶狀體核后方托住晶狀體核后，人工晶狀體定位鉤在前房?jī)?nèi)可重復(fù)劈核，可將分離不夠或存在藕斷絲連之晶體核重復(fù)分離，直到達(dá)到目的為止。（3）并發(fā)癥少，因?yàn)檫\(yùn)用垂直的力量分核，人工晶狀體圈及人工晶狀體定位鉤緊貼晶狀體核進(jìn)入，器械在前房所占的空間很少、只要有足夠的粘彈劑維持前房空間，人工晶狀體定位鉤及晶狀體圈不會(huì)傷及后囊膜及虹膜，在本組患者中，未出現(xiàn)因分核而引起后囊膜破裂及虹膜根部離斷，因?yàn)槿斯ぞ铙w定位鉤進(jìn)入前房時(shí)，主切口仍相對(duì)保持閉合，所以不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)容物脫出而傷及虹膜。（4）這種方法所需要的器械簡(jiǎn)單，一般的顯微器械人工晶狀體圈及人工晶狀體定位鉤就可完成。

本文采用的這種手法劈核技術(shù)的關(guān)鍵步驟是：（1）首先撕囊要圓，減少囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)；撕囊口大小要適中，方便出核。撕囊要訣：良好聚焦，中央起瓣，切線撕囊，勤換手。（2）水分離要充分。在4點(diǎn)和8點(diǎn)位置注入灌注液，必要時(shí)可以多點(diǎn)水分離，向下輕壓核，使液體從周邊流出，旋轉(zhuǎn)核塊，確保水分離充分。使囊與皮質(zhì)、皮質(zhì)與核分開，同時(shí)也有助于殘余晶體皮質(zhì)的吸出，便于粘彈劑注入晶體核與后囊之間，使晶體核完全游離浮起。水分離時(shí)應(yīng)避免平衡鹽液注入太多而造成后囊破裂。水分離要領(lǐng)：正確放置水分離針頭，輕挑前囊，緩慢注水，觀察灌注液穿過皮質(zhì)與后囊間出現(xiàn)的液波，輕壓核塊，轉(zhuǎn)核，確定晶體完全游離。（3）粘彈劑要足量[10]。粘彈劑的作用在于：在撕囊時(shí)維持前房，手術(shù)全程保護(hù)角膜內(nèi)皮，植入晶體時(shí)撐開囊袋，協(xié)助處理并發(fā)癥。粘彈劑有良好的彈性和涂敷能力，能保護(hù)角膜內(nèi)皮免受機(jī)械損傷，在旋轉(zhuǎn)核和娩核時(shí)，其維持空間的性能可以撐開并保護(hù)后囊，防止晶狀體核娩出時(shí)損傷角膜內(nèi)皮或后囊破裂等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。足量的粘彈劑可以保持劈核和出核時(shí)前房有足夠的操作空間。保持有足夠的前房操作空間可以保護(hù)角膜內(nèi)皮免受手術(shù)器械和晶體核的損傷。（4）筆者采用人工晶狀體圈套器與人工晶狀體定位鉤雙向夾擊的方法，劈核時(shí)不宜用力過大，盡量一次到位成功。由于晶狀體核已經(jīng)旋至前房，只要掌握好晶狀體圈套器的位置，就不會(huì)對(duì)后囊及晶狀體懸韌帶產(chǎn)生損傷。在玻璃酸鈉粘彈劑使角膜內(nèi)皮與晶狀體核之間產(chǎn)生一定操作空間的情況下，此時(shí)再進(jìn)入人工晶狀體定位鉤，小心地緊貼晶狀體核進(jìn)入，一般不會(huì)觸及內(nèi)皮。（5）對(duì)核大且硬者，尤其是V級(jí)核，如出核過程中發(fā)現(xiàn)切口小，娩出有阻力時(shí)，不能強(qiáng)行出核，可將晶體核送回前房中央，再次向晶體核前后注入粘彈劑，增加前房和后囊的空間和壓力，調(diào)整晶體核位置，再次劈核或擴(kuò)大切口娩出，并且盡量減少前房探作，盡量一次成功。對(duì)于軟核則切口還可更小些，運(yùn)用劈核，搗核和攪核等機(jī)械碎核技術(shù)及高灌注沖吸技術(shù)，均可有效、安全、可控地完成手術(shù)操作。本組角膜水腫患者可能是由于娩出晶狀體核時(shí)觸及角膜內(nèi)皮或前房注水損傷角膜內(nèi)皮，前房探作過多所致。endprint

總之，小切口白內(nèi)障手朮手法劈核技術(shù)、手術(shù)方式很多，如Momose劈核法[12]，雙刀劈核法[13]，利用咬切器劈核[14]，國(guó)內(nèi)姚克等的切核法[5]。筆者所采用的這種手法劈核技術(shù)進(jìn)行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，具有手術(shù)切口小、切口不用縫合、患者術(shù)后視力恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少、操作方便安全、簡(jiǎn)單，不需要特殊手術(shù)設(shè)備和器械，手術(shù)費(fèi)用低，患者易于接受，效果確切，在尚無條件進(jìn)行小切口超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)的基層醫(yī)院，以及進(jìn)行大規(guī)模防盲活動(dòng)中有推廣價(jià)值[15]。

綜上所述，手法小切口白內(nèi)障劈核手術(shù)，所需器械簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)便易行，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種適合基層治療白內(nèi)障的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2017-02-12）endprint