急重癥顱腦損傷一體化的急救護(hù)理

胡祎　王淑玲　周靜

【摘要】 目的：探討一體化的急救護(hù)理對急重癥顱腦損傷患者有效救治時(shí)間、救治效果及日常生活能力（ADL）、病死和后遺癥發(fā)生率的影響。方法：收集2015年3月-2016年9月筆者所在醫(yī)院急重癥科收治的急重癥顱腦損傷患者140例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為一體化組和常規(guī)組，每組70例。常規(guī)組采用常規(guī)的護(hù)理方法。一體化組采用一體化急救護(hù)理。比較兩組患者的有效救治時(shí)間、救治效果、ADL及病死率和后遺癥發(fā)生率。結(jié)果：一體化組的有效救治時(shí)間為（47.6±16.2）min，明顯短于常規(guī)組的（75.9±17.4）min，治愈率和救治成功率分別為34.3%、87.1%，明顯高于常規(guī)組的14.3%、61.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一體化組患者在護(hù)理后ADL達(dá)到非常好的比例為58.6%，病死率為4.3%，后遺癥發(fā)生率為15.7%，而常規(guī)組為40.0%、14.3%、30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一體化組患者的護(hù)理滿意度為84.2%，明顯高于常規(guī)組的64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：一體化急救護(hù)理應(yīng)用于急重癥腦損傷的搶救中，可提高患者的日常生活能力，降低病死率和后遺癥的發(fā)生率，也提高了患者的滿意度，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 急重癥顱腦損傷； 一體化急救護(hù)理； 日常生活能力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.034 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）18-0066-03

重癥顱腦損傷的病情多變、易變、突變，易致昏迷，誘發(fā)腦疝，其致殘率、病死率極高[1]。過去對嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救采取分科會診、分科救治模式，常因顧此失彼、重?？?、輕整體、頻繁會診而耽誤最佳搶救時(shí)機(jī)，使搶救成功率降低。一體化急救護(hù)理包括院前急救、院內(nèi)急救、損傷控制性手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)、康復(fù)過程的相關(guān)護(hù)理[2]。有研究報(bào)道，一體化急救護(hù)理能有效降低急重癥顱腦損傷患者的致殘率、致死率，改善其生活質(zhì)量[3]。一體化急救護(hù)理是指院前急救和院內(nèi)急救進(jìn)行整體護(hù)理的護(hù)理模式。本研究收集2015年3月-2016年9月筆者所在醫(yī)院急重癥科收治的急重癥顱腦損傷患者140例，隨機(jī)將患者分為一體化組和常規(guī)組，各70例，一體化組采用一體化護(hù)理，常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理，比較兩組護(hù)理干預(yù)的效果，以探討一體化急救護(hù)理在急重癥顱腦損傷中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月-2016年9月筆者所在醫(yī)院急重癥科收治的急重癥顱腦損傷患者140例，患者均存在顱腦損傷史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為一體化組和常規(guī)組，每組70例。一體化組中男38例，女32例；年齡19～60歲，平均（34.7±3.9）歲；損傷原因：交通傷35例，跌倒傷18例，暴力傷11例，其他6例；顱腦損傷類型：開放性34例，閉合性36例（包括腦挫傷21例，伴顱內(nèi)血腫15例）；格拉斯哥昏迷評分2～7分，平均（6.1±2.2）分；院前急救時(shí)間3.8～23.9 min，平均（10.7±3.6） min。常規(guī)組中男40例，女30例；年齡19～62歲，平均（35.1±4.0）歲；損傷原因：交通傷36例，跌倒傷19例，暴力傷12例，其他3例；顱腦損傷類型：開放性33例，閉合性37例（包括腦挫傷22例，伴顱內(nèi)血腫15例）；格拉斯哥昏迷評分1～7分，平均（6.0±2.3）分；院前急救時(shí)間3.9～24.0 min，平均（10.8±3.7）min。兩組患者的性別、年齡、損傷原因、顱腦損傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)的護(hù)理方法。（1）盡早評估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，同時(shí)測量生命體征。（2）確保呼吸道通暢，提高腦供氧。顱腦損傷會引起顱內(nèi)壓增高進(jìn)而使腦缺血缺氧，為糾正這種不利狀況，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。若呼吸道分泌物增多，易造成氣道堵塞而致昏迷，需盡快行氣管切開術(shù)；對伴有呼吸中樞抑制者，需進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）開通靜脈通路并保持通暢，確保脫水劑的輸注，脫水可減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓，另外還需控制其他液體的輸入速度。（4）眼瞼閉合不全或深昏迷者，可涂眼膏確保角膜濕潤；耳鼻有腦脊液外漏者，取患側(cè)臥體位，并以無菌棉簽輕輕拭去，禁止沖洗和填塞，避免顱內(nèi)感染；并及時(shí)送至最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。

1.2.2 一體化組 采用一體化急救護(hù)理。（1）院前：①急重癥顱腦損傷患者，通常伴有意識障礙，顱內(nèi)壓增高等癥狀，極易誤吸嘔吐物和分泌物而窒息。因此在院前急救時(shí)需遵循ABC原則，取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，盡快清除口腔內(nèi)嘔吐物等，避免舌后墜阻塞氣道，確保氣道通暢，順利吸氧，病情嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)進(jìn)行氣管切開[4]。②保持氣道通暢和充分給氧，清除氣道內(nèi)分泌物，避免阻塞，配合醫(yī)生做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。③快速建立大靜脈通道，同時(shí)抽好配血標(biāo)本和各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本。④腦疝是腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，故需及時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺治療，經(jīng)靜脈輸注適量的利尿劑、脫水劑來減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。⑤實(shí)時(shí)觀察患者生命體征、意識狀態(tài)，對突發(fā)危急情況及時(shí)給予有效干預(yù)。⑥對出現(xiàn)休克者，則使患者平臥，動(dòng)態(tài)測量血壓、血液檢查，若Hb<80 g/L，HCT<25%時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液[5]。⑦將患者盡快送到最近有能力救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治。（2）院內(nèi)：急重癥顱腦損傷轉(zhuǎn)入院內(nèi)后，迅速告知值班醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士分為3個(gè)小組，第1組，護(hù)士站在床頭負(fù)責(zé)吸氧、吸痰以確保氣道通暢，密切觀察患者生命體征變化，積極配合醫(yī)師開展救治工作；第2組站在床中間，開放靜脈通道，采血，負(fù)責(zé)搶救時(shí)的用藥同時(shí)進(jìn)行記錄；第3組站在床尾負(fù)責(zé)記錄患者生命體征，進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)尿、備皮、采血等工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的有效救治時(shí)間、救治效果、日常生活能力（ADL）、病死率和后遺癥發(fā)生率。同時(shí)調(diào)查患者對護(hù)理工作的滿意度情況。endprint

有效救治時(shí)間為患者來診至手術(shù)完畢或搶救完畢生命體征相對平穩(wěn)的時(shí)間。

救治效果分3個(gè)等級。（1）治愈：患者經(jīng)治療后完全康復(fù)出院；（2）好轉(zhuǎn)：患者基本康復(fù)，遺留后遺癥；（3）未愈：患者經(jīng)搶救后療效不理想，家屬放棄搶救自動(dòng)出院。救治成功率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

ADL采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評定。（1）非常好：80～100分，表示生活可獨(dú)立自理；（2）較好：60～80分，表示生活需要小部分依賴，但尚能獨(dú)立；（3）一般：50～60分，表示生活需要中度依賴；（4）較差：低于50分，表示存在較嚴(yán)重功能障礙，日常生活需部分或完全依賴[6]。

患者對護(hù)理工作的滿意度由患者或其家屬進(jìn)行評分，分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5級。滿意度=（很滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效救治時(shí)間及救治效果比較

一體化組的有效救治時(shí)間明顯短于常規(guī)組，治愈率和救治成功率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后ADL等級分布情況

一體化組患者治療后ADL達(dá)到非常好的比例明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者病死率和后遺癥發(fā)生率情況

一體化組患者病死率、后遺癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者對護(hù)理工作的滿意度情況

一體化組患者的護(hù)理滿意度為84.2%，明顯高于常規(guī)組的64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近期，創(chuàng)傷急救學(xué)理念不斷更新完善，主要是為了提高創(chuàng)傷危重患者的搶救成功率，降低病殘、病死率，改善其預(yù)后。現(xiàn)今，急救護(hù)士職能越來越專業(yè)化，對護(hù)士專業(yè)知識要求更高。急救護(hù)理管理及護(hù)士專業(yè)水平對創(chuàng)傷急救成效有明顯的影響。選用合理高效的急救護(hù)理模式，迅速有效地實(shí)施搶救，是急救護(hù)理發(fā)展方向[7]。一體化急救護(hù)理打破了傳統(tǒng)護(hù)理的束縛，它克服了傳統(tǒng)急救護(hù)理的轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)不嚴(yán)密，檢查、會診、轉(zhuǎn)診延誤時(shí)間等不足，實(shí)現(xiàn)了救援信息共享交互、救援模塊有效整合實(shí)現(xiàn)無縫連接，從而保證了患者病情監(jiān)護(hù)、生命支持，同時(shí)提出新的理論，滿足了現(xiàn)今患者對醫(yī)療服務(wù)的需求[8]。一體化急救護(hù)理對護(hù)士提出更高的要求，要求將通用型護(hù)理轉(zhuǎn)為專業(yè)性護(hù)理，即要求護(hù)士在某一領(lǐng)域或某一學(xué)科具有較高水平和專長[9]。而對腦損傷的急救護(hù)理人員則提出更高的要求。

急重癥顱腦損傷的危害性極大，其病情發(fā)展迅速，致殘、病死率很高。故及時(shí)搶救是成功的關(guān)鍵，需對患者病情保持高度警惕，在搶救時(shí)間上需爭分奪秒。約有10%～15%現(xiàn)場呼救的患者在短時(shí)間存在生命危險(xiǎn)[10]，即便是幾分鐘的延誤，也有可能會喪失生命。所以，院前急救護(hù)理人員在收到求救信號后需迅速（3 min內(nèi)）出診，抵達(dá)現(xiàn)場后馬上實(shí)施搶救，搶救時(shí)每分每秒均影響著患者的安危，必須分秒必爭。故要求院前急救醫(yī)護(hù)人員樹立分秒必爭的時(shí)間觀念。本研究結(jié)果顯示，一體化組的有效救治時(shí)間為（47.6±16.2）min，明顯短于常規(guī)組的（75.9±17.4）min，治愈率和救治成功率分別為34.3%、87.1%，明顯高于常規(guī)組的14.3%、61.4%，提示一體化急救護(hù)理可縮短急重癥腦損傷患者的有效救治時(shí)間，提高治愈率和救治成功率。蔡愛敏等[11]研究表明，一體化急救護(hù)理的有效救治時(shí)間為（48.1±15.0）min，而采用常規(guī)護(hù)理為（78.2±18.0）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果與本研究相一致。

本研究中一體化組的病死率為4.3%，明顯低于常規(guī)組的14.3%，常規(guī)組部分病死患者為院前急救時(shí)間滯后者，加之護(hù)理措施不合理，從而使其病死率升高。李文等[12]研究報(bào)道，接受一體化護(hù)理的顱腦損傷患者病死率為2%，而常規(guī)護(hù)理的患者病死率高達(dá)16%，本研究結(jié)果與之相符。

在對顱腦損傷患者急救過程中，一體化護(hù)理能使醫(yī)生和護(hù)理人員的工作更加緊密，可同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查和護(hù)理操作，最大限度地減少搶救時(shí)間，從而盡快使患者病情得以改善和緩解，挽救其生命。與其他科室的醫(yī)護(hù)人員相比，對顱腦損傷患者執(zhí)行一體化護(hù)理的護(hù)士需具備急救意識，對護(hù)理操作和急救積極性要求更高。如此護(hù)士就能在搶救時(shí)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，達(dá)到良好的搶救效果，最終可提高患者的日常生活能力，進(jìn)而提高患者的滿意度。本研究結(jié)果顯示，一體化組患者在接受院前、院內(nèi)急救一體化護(hù)理后ADL達(dá)到非常好的比例為58.6%，后遺癥發(fā)生率為15.7%，患者滿意度為84.2%，而常規(guī)組為40.0%、30.0%和64.3%，說明一體化急救護(hù)理可有效提高患者的日常生活能力，遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于常規(guī)組，同時(shí)也提高了患者的滿意度。湯新顏[13]研究報(bào)道，一體化急救護(hù)理可使患者ADL達(dá)非常好的比例由42%升至61.2%，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，一體化急救護(hù)理應(yīng)用于急重癥腦損傷的搶救中，因其分工明確，各司其職，護(hù)理工作有序規(guī)范化，能極大地縮短有效救治時(shí)間，減輕患者病痛，提高救治效果，從而提高患者的日常生活能力，降低病死率和后遺癥的發(fā)生率，也提高了患者的滿意度，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]李松瑩.重癥顱腦損傷29例的護(hù)理[J].中外健康文摘，2013，72（14）：82-83.

[2]鄭剛，馬軍，唐國慶，等.重型顱腦損傷256例臨床分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，72（6）：48-49.

[3]諸小華，覃海森，吳月英.一體化急救護(hù)理新模式在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，39（23）：49-50.

[4]周娟.嚴(yán)重顱腦外傷患者的急救及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（27）：22-23.

[5]李桂琴，宋建文.一體化急救護(hù)理新模式在車禍致重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2016，21（1）：198-200.

[6]孫激，屈紀(jì)富，文亮，等.一體化創(chuàng)傷急救護(hù)理模式的探索[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，16（4）：444-445.

[7]尚旭麗.預(yù)見性護(hù)理在重型顱腦損傷治療中的作用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2011，36（1）：42-43.

[8]馬依拉·買買提.重型顱腦損傷救治中預(yù)見性護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的應(yīng)用體會[EB/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2015，3（13）：56-57.

[9]梁翠柳.一體化急救護(hù)理新模式在重型顱腦損傷患者急救中的應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（16）：63-64.

[10]叢薇，樊國愛，翟學(xué)偉，等.一體化急救護(hù)理新模式在重型顱腦損傷患者的應(yīng)用效果觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，78（26）：109-110.

[11]蔡愛敏，朱燕.一體化急救護(hù)理新模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（20）：1885-1886.

[12]李文，趙文紅，蔣濤，等.院前-院內(nèi)一體化急救護(hù)理程序在急性腦出血患者救治中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，72（8）：58-61.

[13]湯新顏.一體化急救護(hù)理新模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用探討[J].中外醫(yī)療，2013，260（7）：822-823.

（收稿日期：2017-02-10）endprint