自身免疫性疾病的心血管損害

羅 玲，汪 萍，楊 斌，陳寄梅，郭惠明，，趙明一，朱 平 （廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州50080；中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙40006）

自身免疫性疾病的心血管損害

羅 玲1，2，汪 萍1，楊 斌1，陳寄梅1，郭惠明1，3，趙明一3，朱 平1（1廣東省心血管病研究所廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，2廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州510080；3中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410006）

全球心血管疾病的發(fā)病率及致死率都呈逐年上升的趨勢(shì)，其中部分患者因自身免疫性疾病而發(fā)病.常見(jiàn)的自身免疫性疾病包括川崎病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、抗磷脂綜合癥、甲狀腺激素亢進(jìn)癥和糖尿病等.自身免疫性疾病常常累及心血管系統(tǒng)，基本病理基礎(chǔ)為血管的炎癥性反應(yīng)，這一特征成為動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.自身免疫性疾病相關(guān)的心血管損害逐步成為臨床上關(guān)注的焦點(diǎn).本文就自身免疫性疾病相關(guān)的心臟損害最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述.

自身免疫性疾病；心血管損害；損傷機(jī)制；防治原則

0 引言

自身免疫性疾病是機(jī)體對(duì)自身組織成分或細(xì)菌抗原失去免疫耐受性，導(dǎo)致免疫效應(yīng)細(xì)胞或自身抗體的產(chǎn)生，造成自身組織的損傷和功能障礙的疾病.自身免疫性疾病常累及心血管系統(tǒng)，其中川崎病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎等風(fēng)濕性自身免疫性疾病主要引起心臟炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎等相關(guān)損害［1］；與抗體相關(guān)的抗磷脂綜合癥主要引起循環(huán)系統(tǒng)血栓形成而進(jìn)一步導(dǎo)致心肌梗死及瓣膜病變［2］；與激素相關(guān)的甲狀腺激素亢進(jìn)癥和糖尿病主要因機(jī)體激素代謝異常而引起糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂促使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致心臟血管損傷.

自身免疫通過(guò)兩個(gè)途徑觸發(fā)免疫反應(yīng)，其中經(jīng)典自身抗體能誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，破壞受影響的組織；另一類是直接抗G蛋白偶聯(lián)受體（G?protein?coupled receptors，GPCRs）.GPCRs自身抗體的功能是影響相關(guān)的GPCRs激活的受體介導(dǎo)的信號(hào)級(jí)聯(lián).功能性抗體疾病的心肌病致病過(guò)程中，自身抗體的參與尤為重要，例如GPCRs自身抗體，抗β1腎上腺素能受體和β2毒蕈堿受體的抗體.另外抗心肌肌球蛋白和抗心肌肌鈣蛋白的自身抗體也作為自身免疫性心肌病潛在的參與者［3］.自身免疫逐漸被認(rèn)為是許多疾病的源頭或者加速進(jìn)程者，患有典型的自身免疫性疾病的患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，如表1所示［4－13］.

1 川崎病

川崎病（kawasaki disease，KD），又稱小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syn?drome，MCLS），是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，是兒童獲得性心臟病最常見(jiàn)的病因［4］.該病80%的患者＜5歲，全球范圍內(nèi)日本的發(fā)病率最高，而且還處于上升趨勢(shì)，目前每10萬(wàn)兒童中就有265例KD患者［14］.KD病因并不十分明確，急性KD會(huì)同時(shí)激活天然免疫反應(yīng)和適應(yīng)性免疫反應(yīng).隨著炎癥的發(fā)生，噬中性粒細(xì)胞隨同CD8＋T細(xì)胞、樹突細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞，侵入動(dòng)脈壁加劇血管炎癥反應(yīng)［15］.研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素1（interleu?kin?1，IL?1）在血管炎發(fā)病機(jī)制中有非常關(guān)鍵的作用，一旦激活I(lǐng)L?1，IL?1α和IL?1β觸發(fā)局部炎癥環(huán)境，引起血管舒張，并吸引單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞到炎癥部位，引起組織損傷和應(yīng)激［16］.心臟炎常在疾病急性發(fā)熱期出現(xiàn)，一般為發(fā)病后1～2周內(nèi)，可出現(xiàn)心包積液、冠狀動(dòng)脈炎以及瓣膜關(guān)閉不全等，導(dǎo)致心肌功能障礙，甚至出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克.隨后兩周的亞急性期，出現(xiàn)血小板增多、冠狀動(dòng)脈瘤形成，是KD患者猝死風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期.臨床上通過(guò)超聲心動(dòng)圖評(píng)估冠狀動(dòng)脈和三尖瓣直徑的校正者（Z分?jǐn)?shù)）來(lái)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的形成，Z分?jǐn)?shù)越高，發(fā)展成動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素越大；如果病程早期沒(méi)有注射高劑量的免疫球蛋白，20%的患兒都可能發(fā)展形成動(dòng)脈瘤［15］.發(fā)病10 d后可檢測(cè)到冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療是減少KD進(jìn)展成為心血管疾病的關(guān)鍵.目前急性期治療KD的療法是靜脈注射免疫球蛋白（2 g/kg）抗炎治療，阿司匹林（400 mg/kg）抗血小板聚集防止動(dòng)脈畸形，絕大部分損害在急性期的治療后能恢復(fù)正常，但小部分心臟損傷仍持續(xù)進(jìn)行，如遲發(fā)性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全使瓣膜增厚、變型，最終可能需要置換瓣膜［4］.

表1 各種自身免疫性疾病對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

2 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一種原因不明的兒童最常見(jiàn)的慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎.JIA表現(xiàn)出復(fù)雜的遺傳性狀被認(rèn)為是受遺傳和環(huán)境因素的影響.JIA除了典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)外，還可累及整個(gè)心血管系統(tǒng).其致病過(guò)程中免疫介質(zhì)如IL?1、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）起著非常關(guān)鍵的促炎反應(yīng)作用.輔助型T細(xì)胞17（T helper type 17，Th17）和調(diào)節(jié)T細(xì)胞（regulatory cells，Treg）的平衡也影響JIA的發(fā)病.Th17能夠分泌大量的促炎性細(xì)胞因子IL?6、IL?23、IL?21等，促進(jìn)Treg細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)檠装Y效應(yīng)T細(xì)胞，引起心臟炎癥反應(yīng)［5］.JIA生成的促炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，加速促進(jìn)動(dòng)脈硬化過(guò)程，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制炎癥又進(jìn)一步加劇了動(dòng)脈的硬化.JIA的心血管損害常見(jiàn)心肌炎，也有出現(xiàn)充血性心力衰竭而致心源性休克的報(bào)道［17］；出現(xiàn)心肌炎后還可引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，表現(xiàn)為心律失常，甚至出現(xiàn)突發(fā)心律失常死亡.臨床上在JIA活動(dòng)期，常出現(xiàn)心包炎，表現(xiàn)為部分患者可聞及心包摩擦音，心臟超聲可見(jiàn)少量心包積液等，該炎癥一般會(huì)隨著疾病的治療痊愈.JIA出現(xiàn)急性心肌炎時(shí)還可出現(xiàn)肌鈣蛋白T（troponin，TnT）升高，與風(fēng)濕疾病進(jìn)程相關(guān)的抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、類風(fēng)濕因子、HLA?B27有一定的聯(lián)系［18］，早期進(jìn)行血清學(xué)檢查及心臟超聲檢查可對(duì)心臟損害起到一定的預(yù)測(cè)作用.JIA初始治療可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyinganti?rheumaticdrugs，DMARDs）聯(lián)合治療，可快速緩解病情，活動(dòng)期應(yīng)用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）和DMARDs抗炎治療，減少心肌損傷提高遠(yuǎn)期預(yù)后［19］.

3 風(fēng)濕熱

風(fēng)濕熱（rheumatic fever，RF）是一種與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的全身性結(jié)締組織的非化膿性疾病，病變可呈急性或慢性反復(fù)發(fā)作，可遺留心臟瓣膜病變形成風(fēng)濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［6］顯示，全球RHD發(fā)病率高達(dá)27.9%，死亡率約為1.5%.RF/RHD引起心臟損害的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前明確其涉及分子模擬和遺傳易感性，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng).宿主抗原與鏈球菌抗原表面決定簇相同時(shí)會(huì)發(fā)生分子模擬，抗原觸發(fā)T細(xì)胞的異?；罨せ頑細(xì)胞，產(chǎn)生自身抗原特異性抗體，與人類蛋白質(zhì)和鏈球菌抗原結(jié)合到心臟瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞上，然后上調(diào)血管細(xì)胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule?1，VCAM?1）引起心臟炎癥損害［20］.一些遺傳因素可增加RHD自身免疫反應(yīng)的易感性.人白細(xì)胞抗原Ⅱ類RD7等位基因（human leukocyte antigen class II allele DR7，HLA?DR7）在RHD最常見(jiàn)，它與HLA?DQ401?2，302等位基因結(jié)合，參與瓣膜病變的發(fā)展；二尖瓣狹窄與甘露糖結(jié)合凝結(jié)素（man?nose?binding lectin，MBL）的高表達(dá)相關(guān)［21］.50%的RF患者累及心臟，最常見(jiàn)的損害是心臟瓣膜炎癥，受損的瓣膜可能導(dǎo)致心臟衰竭、房顫和瓣膜感染等，30%～40%的急性RF患者心臟瓣膜損傷后進(jìn)展為慢性風(fēng)濕性心臟病.RHD組織學(xué)變化有瓣葉增厚纖維化、交界融合、腱索的縮短與增厚，功能上出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全.

臨床上RF致RHD的診斷主要靠血清學(xué)炎癥因子的升高，心臟超聲檢測(cè)心臟炎癥性改變以及心電圖所提示的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常等結(jié)果來(lái)確定.早期應(yīng)用大劑量阿司匹林及針對(duì)鏈球菌感染的抗生素抗炎治療［22］，是有效減少RHD的治療手段，另外持續(xù)應(yīng)用低劑量抗生素預(yù)防RF的復(fù)發(fā)也是減少RHD發(fā)生和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵.RF/RHD患者心臟組織中的單核細(xì)胞可分泌TNF?α和IFN?γ來(lái)調(diào)控白細(xì)胞介素10（interleukin?10，IL?10）.盡管目前還沒(méi)有關(guān)于IL?10抗體治療RF/RHD的研究報(bào)道，但已有應(yīng)用于SLE的研究，能有效控制IL?10水平［23］，因此IL?10有可能成為治療RF/RHD的潛在靶點(diǎn).

4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種多發(fā)于青年女性，高度異質(zhì)性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，臨床特點(diǎn)是反復(fù)間歇性發(fā)作耀斑與緩解交替出現(xiàn)［7］.SLE患者缺血性心臟病的患病率為3.8%～16%［24］，是一般人群患病風(fēng)險(xiǎn)的10倍，而育齡期女性患病風(fēng)險(xiǎn)更高，達(dá)50倍.

SLE的致病機(jī)制還不甚明確，其傳統(tǒng)的心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素主要有胰島素抵抗、狼瘡性血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、促炎性高密度脂蛋白等，主要導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈鈣化［25］.除了以上危險(xiǎn)因素外，還有遺傳因素、免疫因素等.研究［26］證明，B細(xì)胞激活因子在SLE致病過(guò)程中有顯著的促進(jìn)作用，并且可促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生.SLE患者血液中含高水平氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipo?protein，oxLDL），oxLDL產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致許多氧化產(chǎn)物形成而觸發(fā)局部免疫反應(yīng)［7］，與冠狀動(dòng)脈或外周動(dòng)脈病變相關(guān)，可導(dǎo)致冠心病或心肌梗死.SLE患者冠狀動(dòng)脈鈣化比健康對(duì)照組高30%～50%［8］.有研究［27］認(rèn)為SLE患者心電圖QT間期長(zhǎng)度與動(dòng)脈硬化的出現(xiàn)有陽(yáng)性相關(guān)性.73%的SLE患者檢測(cè)到抗內(nèi)皮細(xì)胞（anti?endothelial cell，AEC）抗體［28］，而AEC抗體能直接激活內(nèi)皮細(xì)胞，這與狼瘡疾病和心臟表現(xiàn)都密切相關(guān).少數(shù)SLE早期可出現(xiàn)的心包炎，大量的心包積液甚至可引起心臟壓塞［29］.心肌炎是SLE患者常見(jiàn)并發(fā)癥，可表現(xiàn)為心臟增大或心電節(jié)律異常.SLE引起的心內(nèi)膜炎主要表現(xiàn)在二尖瓣功能受損，嚴(yán)重者需要瓣膜置換.綜合典型的皮膚及黏膜改變，血液炎癥因子、ANA、抗雙鏈DNA（double?stranded DNA，dsDNA）抗體和心電圖、心臟超聲等檢測(cè)結(jié)果來(lái)診斷SLE并評(píng)估其心臟損害.輕度SLE的治療主要應(yīng)用NSAIDs抗炎治療，中度活動(dòng)型患者可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑共同治療，穩(wěn)定病情減少進(jìn)一步發(fā)展引起組織不可逆損傷，重度SLE患者先大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合沖擊治療誘導(dǎo)緩解，然后低劑量維持鞏固治療［24］.SLE患者心血管疾病的管理目前還針對(duì)相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)治療，如控制血壓、血糖以及抗炎等治療.目前還沒(méi)有可行的監(jiān)測(cè)SLE患者增加心血管危險(xiǎn)因素的標(biāo)準(zhǔn)指南，而適當(dāng)相關(guān)危險(xiǎn)因素可能會(huì)達(dá)到減少發(fā)展成為心血管疾病的目標(biāo).

5 多發(fā)性肌炎/皮肌炎

特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathic inflammatory myop?athies，IIM）構(gòu)成一組與炎癥浸潤(rùn)相關(guān)的對(duì)稱性近端肌無(wú)力的骨骼肌疾病，根據(jù)臨床病理特征，分為多肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyositis，DM）、壞死性肌炎、癌相關(guān)肌炎和散發(fā)性包涵體肌炎.IIM除骨骼肌外表現(xiàn)還累及心臟，此處我們關(guān)注PM和DM兩個(gè)亞型對(duì)心臟損害的影響，肌炎患者心臟受累率為6%～75%.

PM和DM的致病機(jī)制尚不明確，PM可能受病毒感染和免疫因子的影響.研究顯示心內(nèi)膜下有單核細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是CD8＋淋巴細(xì)胞入侵MHCⅠ類陽(yáng)性肌纖維聚集在肌內(nèi)膜；DM是一種毛細(xì)血管損傷的微血管病變，合并繼發(fā)性肌肉纖維的缺血性改變［9］.PM和DM引起的心臟損傷有血管炎、內(nèi)膜增厚、血管中膜硬化，導(dǎo)致心力衰竭.臨床表現(xiàn)有心肌損傷標(biāo)志物（TnT，腦鈉肽）的升高、各種節(jié)律性異常心電圖表現(xiàn)、心臟超聲的收縮和舒張功能障礙等［10］.早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可改善肌力，減少肌肉外受累器官病變，嚴(yán)重或單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素復(fù)發(fā)者，通常聯(lián)合免疫抑制劑治療，對(duì)于聯(lián)合心臟損害患者，還有聯(lián)合利妥昔單抗治療的報(bào)道［30］，但還沒(méi)有大樣本數(shù)據(jù)支持其有效性.大多數(shù)報(bào)道顯示，心臟損害并沒(méi)有隨著肌炎的治療而緩解［31］.PM、DM的預(yù)后與心臟評(píng)估密切相關(guān)，所以早期心功能不全的發(fā)現(xiàn)與治療非常關(guān)鍵，可預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥.要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，開(kāi)發(fā)新的成像技術(shù)或早期IIM引起的心臟損害的生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)非常重要.

6 抗磷脂綜合癥

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一種自身免疫性多系統(tǒng)疾病，抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性，其特征是增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，是獲得性血栓形成最常見(jiàn)的原因.約1%的APS患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要影響小血管的多血栓形成.研究者根據(jù)500名APS患者的分析顯示，APS導(dǎo)致多器官受累，其中心臟受累者占50%.40%的APS患者還存在其他自身免疫性疾病，其中SLE占75%，此類患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟損害而導(dǎo)致高死亡率（48%）［11］.另外少數(shù)APS患者由于廣泛的血栓形成而導(dǎo)致器官快速衰竭，稱為災(zāi)難性抗磷脂綜合癥（catastrophic antiphos?pholipid syndrome，CAPS），這類患者具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，半數(shù)患者致死都是因?yàn)楫a(chǎn)生了心肌梗死或瓣膜病.

APS病因不明，抗磷脂抗體與蛋白反應(yīng)，在細(xì)胞膜結(jié)合陰離子磷脂，引起組織損傷.APS患者血液可測(cè)到兩種抗體，狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LAC）抗體或β2糖蛋白1（β2 glycoprotein 1，β2GP1）抗體.LAC抗體與凝血酶原結(jié)合，使其裂解為具有活性的凝血酶；β2GP1是抗心磷脂抗體的子集，其受體與抗磷脂抗體結(jié)合可引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，加速動(dòng)脈硬化、心肌梗死等［32］.APS患者血漿亞硝酸鹽含量降低，損害內(nèi)皮依賴性血管反應(yīng)，影響內(nèi)皮NO合酶的活性，減少NO產(chǎn)出導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［33］.APS引起的心臟損害有心腔內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血管血栓形成、心肌梗死、瓣膜損害及肺動(dòng)脈高壓等.診斷APS主要通過(guò)血管超聲檢查、血凝檢查、LAC和β2GP1檢測(cè)等綜合結(jié)果來(lái)確定，通常APS的治療是應(yīng)用阿司匹林抑制血小板活性，或者是華法林抗凝治療［34］.目前的研究主要集中于預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓事件，避免和降低遠(yuǎn)期動(dòng)脈粥樣硬化，而針對(duì)初級(jí)預(yù)防新療法的研究還十分有限.研究新的靶點(diǎn)抗凝藥是非常重要的，這將使減少APS患者的發(fā)病率和死亡率存在潛在可能.

7 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的特征是甲狀腺激素合成和分泌增加，其心臟相關(guān)疾病稱為甲亢性心臟病.甲亢患者心血管病死亡率具體還沒(méi)有明確數(shù)據(jù)，但甲亢相關(guān)的心血管病發(fā)病率和死亡率增加20%～80%.甲狀腺主要分泌兩種碘化激素，3碘甲狀腺氨酸（3，5，3'?triiodothyronine，T3）和4碘甲狀腺氨酸（3，5，3'，5'，?tetraiodothyronine，T4），兩種分子與甲狀腺激素受體結(jié)合都可產(chǎn)生生物活性.當(dāng)甲狀腺激素分泌異常時(shí)，會(huì)加重心血管疾病，原因是在心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞中存在甲狀腺激素受體［35］，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中甲狀腺激素濃度的變化非常敏感，所以過(guò)量的甲狀腺激素會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生直接毒性作用或間接影響.另外T4可直接與質(zhì)膜整合蛋白αvβ3相互作用，說(shuō)明T4能直接促進(jìn)血管生成［36］.

甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)有廣泛的影響，主要有三種途徑：通過(guò)基因結(jié)合到核受體作用于心肌細(xì)胞，調(diào)控靶基因肌球蛋白重鏈基因MYH6，MYH7的表達(dá)；通過(guò)心肌細(xì)胞膜上的離子通道（鈉/鉀通道）進(jìn)行調(diào)節(jié)；通過(guò)T3和T4對(duì)外周循環(huán)的影響來(lái)決定心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變［37］.心律失常是甲狀腺功能亢進(jìn)的最常見(jiàn)特征，5%～15%的患者有心房顫動(dòng)，其中60%的房顫患者在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后可轉(zhuǎn)為正常竇性心律.如果患者長(zhǎng)期處于高甲狀腺激素狀態(tài)未處理，心臟輸出增加會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚、心律失常，并增加心臟前負(fù)荷［38］.甲亢性心臟病的診斷是通過(guò)心電圖檢查、甲狀腺吸131I率檢查、血清甲狀腺激素的測(cè)定及X線檢查等結(jié)果來(lái)確定，其治療的關(guān)鍵是控制甲亢，包括藥物治療、放射性131I治療、手術(shù)治療等，同時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療心血管的并發(fā)癥.

8 糖尿病

糖尿?。╠iabetes mellitus，MD）是一種以高血糖為特征的復(fù)雜的慢性代謝性疾病.1型糖尿病（Type 1 diabetes，T1D）主要發(fā)生在年輕人（30歲或年齡更小時(shí)確診），一般認(rèn)為是由于免疫相關(guān)的產(chǎn)生胰島素的胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，完全需要外源性胰島素來(lái)替代.2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2D）是一種以胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能衰竭為特征的漸進(jìn)性代謝性疾病.Rawshani等［39］將1998～2012年登記在瑞典國(guó)家糖尿病登記冊(cè)的患者隨訪到2014年，對(duì)其心血管事件的致死率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)16年間MD引起的心血管疾病死亡率有所下降，但仍處于較高的水平.

盡管MD相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的機(jī)制尚不甚清楚，但在臨床及病理層面上，有一些加重疾病和加劇動(dòng)脈鈣化的評(píng)判因素.心血管鈣化在形態(tài)學(xué)上根據(jù)其位置可分為兩類：內(nèi)膜和中膜.T2D引起的血管鈣化最常見(jiàn)的是中膜鈣化，主要影響外周動(dòng)脈中膜，如平滑肌細(xì)胞和彈性膜，使它們失去彈性.MD引起的機(jī)體脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變等加劇動(dòng)脈粥樣硬化的形成［13］.研究［40］發(fā)現(xiàn)，膽固醇運(yùn)輸?shù)鞍譇poE基因的突變或許和高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病直接相關(guān)，T2D的風(fēng)險(xiǎn)基因或許和高風(fēng)險(xiǎn)的冠心病關(guān)聯(lián)更大.對(duì)突發(fā)冠狀動(dòng)脈致死的非糖尿病者和T1D，T2D患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈損傷壞死區(qū)大小和炎癥反應(yīng)程度有顯著性的差異［41］.糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等.根據(jù)糖尿病病史、心血管病變體征加上心電圖、心臟彩超等檢查可確診糖尿病心臟病，其治療目標(biāo)是嚴(yán)格將血糖長(zhǎng)期控制在可接受范圍內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行降糖、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、強(qiáng)心等治療，并注意減少可引起心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素［42］，如控制血壓、戒煙酒、三低飲食、適量運(yùn)動(dòng)等，臨床上更要關(guān)注糖尿病的教育，做好三級(jí)預(yù)防.

9 結(jié)語(yǔ)

自身免疫性疾病往往長(zhǎng)期影響人類健康和生活質(zhì)量，其累及的心臟損害更是嚴(yán)重影響病情預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致死亡率高.隨著研究技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多關(guān)于自身免疫性疾病的信號(hào)通路或基因致病機(jī)理方面的研究，這將為精準(zhǔn)靶向治療提供強(qiáng)有力的證據(jù).而目前臨床工作中重視的是減少此類患者心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，關(guān)注其長(zhǎng)期預(yù)后，降低心血管損害風(fēng)險(xiǎn)等.自身免疫性疾病的心臟損害與預(yù)后息息相關(guān)，除了基礎(chǔ)病的治療，其它存在的危險(xiǎn)因素也要重視起來(lái)，盡可能地在早期明確心血管損害并進(jìn)行治療，降低死亡率，提高生存質(zhì)量.

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Cardiovascular damage of autoimmune diseases

LUO Ling1，WANG Ping1，YANG Bin1，CHEN Ji-Mei1，GUO Hui-Ming1，3，ZHAO Ming-Yi3，ZHU Ping11Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospi?tal，Guangdong Academy of Medical Sciences，2Guangzhou Medi?al University，Guangzhou 510080，China；3The Third Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410006，China

The morbidity and mortality of cardiovascular disea?ses are increasing all over the world year by year，and some of them are caused by autoimmune diseases.Common autoimmune diseases including Kawasaki disease，juvenile idiopathic arthritis，rheumatic fever，systemic lupus erythematosus，polymyositis/der?matomyositis，antiphospholipid syndrome，hyperthyroidism and diabetes mellitus.Autoimmune diseases often involve the cardio?vascular system，and the underlying pathological basis is the inflammatory response of blood vessel，which is an independent risk factor for atherosclerosis and ischemic heart disease.Cardio?vascular damage associated with autoimmune diseases has gradual?ly become the focus of clinical attention.In this paper，the latest research progress of autoimmune diseases related to heart damage is reviewed.

autoimmune diseases；cardiovascular damage；damage mechanism；preventive and treatment principle

R725.9

A

2017－08－20；接受日期：2017－09－18

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81370230，81570279）；廣州市科技計(jì)劃產(chǎn)學(xué)研協(xié)同創(chuàng)新重大專項(xiàng)（201508020107）；中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院“新湘雅人才工程”（JY201524）

羅 玲.碩士生.研究方向：心血管疾病.E?mail：644508749＠qq.com

朱 平.教授，研究員，博士后導(dǎo)師.研究方向：心血管疾病.E?mail：tanganqier＠163.com趙明一（共同通訊作者）.助理研究員，博士后.研究方向：心血管疾病.E?mail：mingyi.zhao＠childrens.harvard.edu

2095?6894（2017）10?56?04