3種益生菌制劑聯(lián)合美沙拉秦口服治療輕中度潰瘍性結腸炎療效

薄茂林,薛芝蘭,張 濤

3種益生菌制劑聯(lián)合美沙拉秦口服治療輕中度潰瘍性結腸炎療效

薄茂林,薛芝蘭,張 濤

目的觀察雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒治療輕、中度潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)的臨床療效。方法將我院2014-01至2016-12收治的160例輕、中度UC患者，隨機分為4組，其中3個對照組、1個治療組，每組40例。每個對照組口服2種益生菌制劑(組間不全相同)及美沙拉秦緩釋顆粒，治療組口服3種益生菌制劑及美沙拉秦緩釋顆粒，療程均為4周。比較治療組與對照組的Mayo活動指數(shù)評分、糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)值、結腸鏡下評分、胃腸生活質(zhì)量評分(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)及臨床療效。結果治療后治療組Mayo活動指數(shù)評分下降為1.43±0.86，F(xiàn)C值下降為135.33±95.53，結腸鏡下評分下降為2.17±1.21，GIQLI升高為114.33±13.51，治療組與任何一個對照組上述指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組及每個對照組在治療前、后的比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義。結論雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒口服治療輕、中度UC療效確切，安全可靠。

益生菌；潰瘍性結腸炎；糞便鈣衛(wèi)蛋白

目前，已知腸道菌群參與了腸道先天性與獲得性免疫調(diào)節(jié)及腸道屏障功能的調(diào)節(jié)[1]。大量研究表明，潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)患者存在腸道菌群失衡，表現(xiàn)為腸道菌群構成或功能的改變[2,3]。近年來，微生態(tài)制劑在UC的治療中取得了良好的效果，益生菌可通過增加腸道內(nèi)有益菌的比例、抑制腸道內(nèi)致病菌繁殖、改善腸道上皮黏膜屏障功能，減輕腸道炎性反應[4]。益生菌制劑主要包括原籍菌制劑、共生菌制劑、真菌制劑，分別在腸道內(nèi)司職不同的功能。鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin，F(xiàn)C)是中心粒細胞和巨噬細胞的鈣鋅結合蛋白，是重要的炎性反應蛋白，在糞便中非常穩(wěn)定。研究表明，F(xiàn)C能動態(tài)反映UC的活動度，與內(nèi)鏡評分具有正相關性，能夠預測靜止期患者的復發(fā)傾向[5]。本研究選取3種不同種類的益生菌制劑聯(lián)合美沙拉秦口服治療UC，旨在探討其治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2014-01至2016-12收治的160例UC患者，入選標準：按照中華醫(yī)學會2012年制定《炎性反應性腸病診斷與治療的共識意見》的UC診斷標準[6]中 “評估UC活動性的改良的Mayo評分系統(tǒng)”所確定的活動程度進行分級，3～5分為輕度活動，6～10分為中度活動，11～12分為重度活動。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏者；(2)不遵醫(yī)囑用藥者；(3)感染性腸炎及其他原因所致結腸炎；(4)正在使用5-ASA及其衍生物者；(5)伴有其他嚴重疾病或進展性疾病者；(6)治療結束后未復查腸鏡并取病理者；(7)曾經(jīng)應用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療的難治性患者；(8) 有腸道切除手術史患者；(9)妊娠及哺乳期婦女 。

1.2 分組 隨機分為治療組及3個對照組，每組40例。治療組：男31例，女9例，年齡18～60歲，平均(29.0±11.6)歲，病程3個月至6年；對照1組：男35例，女5例，年齡18～62歲，平均(28.7±9.9)歲，病程4個月至5年；對照2組：男32例，女8例，年齡20～64歲，平均(29.8±9.9)歲，病程0.5～6年；對照3組：男30例，女10例，年齡24～60歲，平均(30.8±10.1)歲，病程5個月～4年。治療組及對照組在性別、年齡及病程方面無統(tǒng)計學差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者均在口服美沙拉秦緩釋顆粒基礎上進行治療。對照1組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及酪酸梭菌活菌散劑，對照2組口服酪酸梭菌活菌散劑及布拉酵母菌散，對照3組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片及布拉酵母菌散，治療組口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散。所有患者均在服用同種藥物時保持劑量及頻次相同：美沙拉秦緩釋顆粒(法國Ethypharm制藥公司)口服，1.0 g/次，4次/d；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠大生物制藥有限公司)口服，1.5 g/次，3次/d；酪酸梭菌活菌散劑(日本米雅利桑制藥株式會社)口服，1.0 g/次，3次/d；布拉酵母菌散(法國百科達藥廠)口服，0.5 g/次，2次/d，療程均為4周。

1.4 檢測指標及評分

1.4.1 糞便標本采集及FC檢測 取治療前、治療后4周的患者糞便，分別計算FC值。取50～100 mg糞便樣本置入PE管中，稱凈重，向管中加入提取緩沖液(樣本凈重的49倍)，置入多孔旋渦混勻器，最高速震蕩30 min成勻漿，將勻漿轉移到2 ml的微量離心管，放入微型離心機，3000 r/min離心5 min。提取上清液并轉移到消毒PE管中。按照試劑盒(Buhl Mann公司)要求先行將上清液樣本1∶50倍稀釋，選擇ELISA低范圍濃度程序，測定FC濃度；如果樣本濃度達到600 μg/g，則選擇ELISA擴充范圍濃度程序，按照1∶150的比例將上清液樣本稀釋，循步驟再次測定FC濃度。

1.4.2 結腸鏡鏡檢及評分 使用富士能2200型電子內(nèi)鏡主機；富士能EC-250型電子腸鏡；富士能探頭式超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)。所有患者治療前均行超聲內(nèi)鏡檢查，丙泊酚麻醉下進鏡至盲腸，進入全結腸仔細觀察，必要時取病檢以排除黏膜下腫瘤所致潰瘍，療程結束后使用電子腸鏡復查。腸鏡下評分[7]，其中黏膜損害(黏液、滲出物、糜爛、潰瘍)：無0分，輕度2分，明顯4分；黏膜變脆易損：無0分，接觸性出血2分，自發(fā)性出血4分；顆粒感：無0分，有2分；血管分布：正常0分，紊亂模糊1分 ，完全消失2分。

1.4.3 Mayo活動指數(shù)評分 嚴格按照中華醫(yī)學會2012年制定《炎性反應性腸病診斷與治療的共識意見》的UC診斷標準[5]中表3“評估UC活動性的改良的Mayo評分系統(tǒng)”進行評分。

1.5 治療效果評定 (1)有效性Mayo活動指數(shù)評分下降1分定義為對治療有應答，Mayo活動指數(shù)評分<2視為臨床緩解[8]。FC<50 μg/g為正常。腸鏡下評分下降2分定義為對治療有應答，評分<3視為臨床緩解[5]。GIQLIU評分包含生理、心理、社會活動、家庭生活的36個問題，問卷對象分值范圍0～144分，分值越高，胃腸生活質(zhì)量越好[健康人群參考值為(125.8±13.0)分][9]。(2)安全性依據(jù)治療后相關不良反應進行評價。

2 結 果

2.1 治療前后各項檢測指標的變化 治療組及每個對照組相關指標治療前、后的比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)過4周治療后，治療組FC值、Mayo活動指數(shù)、結腸鏡下評分較各對照組下降明顯，治療組與任一對照組之間FC值、Mayo活動指數(shù)、結腸鏡下評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但任意兩個對照組之間FC值、Mayo活動指數(shù)、結腸鏡下評分差異無統(tǒng)計學意義；GIQLI評分比較：治療組較各對照組升高明顯，治療組與任一對照組之間GIQLI評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但任意兩個對照組之間GIQLI評分差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 Mayo評分與FC相關性分析 分別將所有患者治療前的Mayo活動指數(shù)評分與FC值，治療4周后的Mayo活動指數(shù)評分與FC值進行Spearman分析，結果顯示治療組治療前Mayo活動指數(shù)評分與FC值相關系數(shù)為0.722(P<0.05)，治療后治療組Mayo活動指數(shù)評分與FC值相關系數(shù)為0.707(P<0.05)；治療前對照1組至對照3組 Mayo活動指數(shù)評分與FC值相關系數(shù)為依次為0.701、0.709、0.713，治療后對照1組至對照3組 Mayo活動指數(shù)評分與FC值相關系數(shù)依次為0.697、0.708、0.704。FC值的變化總體上反映了UC的活動度，呈正相關,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 臨床療效 所有患者癥狀在4周療程結束后均得到不同程度改善， Mayo活動指數(shù)評分、結腸鏡下評分均下降，但治療組下降更明顯，臨床緩解率分別較對照組增加1倍及1倍以上。GIQLI評分均升高，但治療組升高更明顯，治療組大于110分的患者較對照組增加1倍以上?？傮w顯示治療組臨床緩解率較其他3組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05，表2)。

2.4 不良反應 所有患者均順利完成治療，耐受性良好，治療組3例出現(xiàn)口干，2例出現(xiàn)輕微頭痛不適，未予以處置，自行恢復正常。對照1組有1例出現(xiàn)輕微頭痛不適，1例出現(xiàn)輕度腹脹。對照2組有2例出現(xiàn)輕微頭痛不適，1例出現(xiàn)口干不適。對照3組無明顯不適。所有患者均未出現(xiàn)腹痛及過敏反應，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 輕中度潰瘍性結腸炎兩組FC值、Mayo活動度評分、結腸鏡下評分、GIQLI評分比較 (n=40；

注：與治療前比較，①P<0.05； 與其他三組治療后比較，②P<0.05

表2 輕中度潰瘍性結腸炎治療4周后兩組臨床療效比較 (n；%)

3 討 論

研究表明，UC作為炎性反應性腸病的一種類型，患者存在腸道菌群失衡，表現(xiàn)在腸道菌群構成或功能改變[2]。腸道菌群與免疫系統(tǒng)的相互作用, 一方面對抗致病菌發(fā)揮對機體的保護作用, 另一方面誘導對共生菌的免疫耐受以維護腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[10]。對腸道黏膜的正常發(fā)育和黏膜免疫功能(包括天然免疫和適應性免疫)也有重要的調(diào)控作用[11]。近年來，多項臨床試驗結果表明，益生菌可有效調(diào)節(jié)UC患者腸道微環(huán)境、保護腸黏膜上皮屏障，減少細菌遷移[12]，對病情緩解起著重要作用。常見的益生菌制劑有原籍菌制劑、共生菌制劑、真菌制劑。

美沙拉嗪是一種5-氨基水楊酸(5-ASA) 制劑，主要機制是抑制結腸黏膜白三烯、前列腺素等的合成與釋放，清除氧自由基等損傷因子，抑制激活的白細胞產(chǎn)生炎性反應遞質(zhì)而發(fā)揮抗炎作用。美沙拉秦緩釋顆粒作為緩釋劑在腸道(小腸、結腸、直腸)黏膜病變局部通過緩慢、持續(xù)釋放5-ASA，并且?guī)缀醪槐晃?，從而達到較為理想的抗炎作用。FC在糞便中非常穩(wěn)定，不易被腸道細菌降解，室溫下可在大便中穩(wěn)定存在7 d。因此， FC可以作為一種非創(chuàng)傷性生物學標志物，用于對腸黏膜炎性反應損傷的診斷[13]。國外研究顯示，它在UC活動期患者糞便中的含量大幅度上升。因此，糞FC在炎性反應性腸病的診斷、治療效果、預測患者的腸黏膜炎性反應愈合程度及復發(fā)方面受到學者們的廣泛關注[14]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療前治療組與各對照組之間FC值、Mayo活動指數(shù)、結腸鏡下評分及GIQLI評分差異無統(tǒng)計學意義。治療組及每個對照組在治療前、后的比較差異均有統(tǒng)計學意義。經(jīng)過4周治療后，F(xiàn)C值治療組與任一對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義，任意兩對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；Mayo活動指數(shù)治療組與任一對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，任意兩對照組比較差異無統(tǒng)計學意義；結腸鏡下評分治療組與任一對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，任意兩對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；GIQLI評分治療組與任一對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，任意兩對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。表明在口服美沙拉秦的基礎上，同時應用3種益生菌制劑相較于任意2種益生菌制劑在治療輕、中度UC臨床療效優(yōu)勢明顯。

雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽胞桿菌)、酪酸梭菌活菌散劑及布拉酵母菌三種益生菌制劑共包含7種益生菌。 (1) 嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌屬原籍菌制劑，在UC的治療中，其作用是通過補充，拮抗腸道致病菌生長，調(diào)整腸道菌群平衡，從而維持腸道蠕動，減少毒素吸收。(2) 蠟樣芽胞桿菌、酪酸梭菌活菌屬共生菌制劑，其中蠟樣芽胞桿菌作用是通過耗氧，進一步創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進雙歧桿菌、大腸桿菌、 糞腸球菌、嗜酸乳桿菌等專性厭氧菌的生長；酪酸梭菌活菌可抑制腸道有害菌，促進有益菌生長，產(chǎn)生的酪酸(丁酸)可促進黏膜的再生修復，酪酸梭菌還可產(chǎn)生低聚糖果糖，作為益生元，促進雙歧桿菌等原籍菌的生長繁殖。(3) 布拉酵母菌散屬真菌制劑，口服后不會在腸道內(nèi)定植，產(chǎn)生一過性微生態(tài)調(diào)節(jié)作用，可有效黏附致病菌，抑制病原微生物的生長，營養(yǎng)及修復腸黏膜，促進sIgA的分泌，增強免疫防御，調(diào)整腸道蠕動功能。布拉酵母菌分泌的蛋白酶可水解由梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的毒素，對細菌毒素產(chǎn)生抵抗。本研究中的3種益生菌制劑所包含的益生菌種類分屬原籍菌制劑、共生菌制劑、真菌制劑，所包含的7種益生菌在腸道內(nèi)分別以不同的機制共同作用于腸道內(nèi)環(huán)境，在促進UC患者腸道菌群的再平衡，腸黏膜修復，加強腸道免疫平衡重建及腸道屏障功能的調(diào)節(jié)方面獲得較好的效果。顯示3種益生菌制劑與美沙拉秦作用于UC患者腸道黏膜時能夠相互產(chǎn)生協(xié)同效應，相較于2種益生菌制劑與美沙拉秦在臨床療效顯示出倍增效果，使得治療組療效較對照組明顯增強。

應用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒口服，相較于使用其中2種益生菌制劑與美沙拉秦緩釋顆粒口服治療輕、中度UC，在促進黏膜修復、愈合、控制UC炎性活動方面明顯優(yōu)于對照組，患者的胃腸生活質(zhì)量明顯增高。FC值的變化與Mayo活動指數(shù)評分呈顯著正相關，表明FC在炎性反應性腸病的診斷、治療效果、預測患者的腸黏膜炎性反應愈合程度及復發(fā)方面具有指導意義，與國外研究趨勢一致[5]。

綜上所述，應用雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、酪酸梭菌活菌散劑、布拉酵母菌散聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆?？诜委熭p、中度UC可明顯緩解患者消化道癥狀，改善腸黏膜組織及大便性狀，提高患者生活質(zhì)量，療效明顯，安全性高，值得臨床推廣，下一步還將擴大樣本進行更深入的研究。

[1] Frank D N，Robertson C E，Hamm C M,etal. Disease phenotype and genotype are associated with shifts in intestinal-associated microbiota in inflammatory bowel diseases [J]. Int J Colorectal Dis, 2011, 17(1): 179- 184.

[2] Ricanek P，Lothe S M，F(xiàn)rye S A，etal. Gut bacterial profile in patients newly diagnosed with treatment-na?ve Crohn’s disease [J]. Clin Exp Gastroenrerol, 2012, 5(1): 173-186.

[3] Kaakoush N O, Day A S, Huinao K D,etal. Microbial dysbiosis in pediatric patients with Crohn’s disease[J]. Clin Microbiol, 2012, 50(10): 3258-3266.

[4] 沈春蓮, 張凌云, 陸少峰, 等. 微生態(tài)制劑治療潰瘍性結腸炎的療效和安全性觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(5): 90-92.

[5] Yamamoto T，Shiraki M，Bamba T,etal. Fecal calprotectin and lactoferrin as predictors of relapse in patients with quiescent ulcerative colitis during maintenance therapy [J]. Int J Colorectal Dis, 2014, 29(4):485- 491.

[6] 中華醫(yī)學會消化病學分會炎性反應性腸病學組.炎性反應性腸病診斷與治療的共識意見[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(10): 818-831.

[7] 師永盛, 霍麗娟, 安麗婷. 培菲康聯(lián)合美沙拉嗪治療輕中度潰瘍性結腸炎的臨床療效觀察[J]. 山西醫(yī)科大學學報, 2011, 42(3): 222-225.

[8] Kump P K,Gr?chenig H P,Lackner S,etal. Alteration of intestinal dysbiosis by fecal microbiota transplantation does not induce remission in patients with chronic active ulcerative colitis[J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(10): 2155-2165.

[9] Quintana J M,Cabriada J,López de Tejada I,etal. Translation and validation of the gastrointestinal quality of Life Index (GIQLI) [J]. Rev Esp Enferm Dig, 2001, 93(11): 693-706.

[10] Van Nood E,Speelman P,Nieuwdorp M,etal. Fecal microbiota transplantation: facts and controversies [J]. Curr Opin Gastroenterol, 2014, 30(1): 34-39.

[11] Purchiaroni F, Tortora A,Gabrielli M,etal. The role of intestinal microbiota and the immune system [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013, 17(3): 323- 333.

[12] 牛天天，唐紅衛(wèi). 益生菌用于重度急性胰腺炎治療的Meta分析[J]. 武警醫(yī)學, 2015, 26(6): 576- 579.

[13] Boon G J, Day A S, Mulder C J,etal. Are faecal markers good indicators of mucosal healing in inflammatory bowel disease?[J]. World J Gastroenterology, 2015,21(40):11469-11480.

[14] Schoepfer A M, Beglinger C, Straumann A,etal. Fecal calprotectin more accurately reflects endoscopic activity of ulcerative colitis than the Lichtiger Index, C-reactive protein, platelets, hemoglobin, and blood leukocytes [J]. Inflamm Bowel Dis, 2013, 19(2): 332-341.

ClinicaleffectofthreeprobioticagentscombinedwithMesalazineintreatmentofmildormoderateulcerativecolitis

BO Maolin, XUE Zhilan, and ZHANG Tao.
Military Ward, Hospital of 8680 Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Gongyi 451299, China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of Bifidobacterium tetravaccine Tablets(live), Clostridium butyricum powder, Saccharomyces boulardii sachets combined with Mesalazine SR granules on mild or moderate ulcerative colitis.MethodsA total of 160 patients who had been treated between January 2014 and December 2016 were randomly divided into the trail group and three control groups(40 patients in each group). Each of the control groups took two types of probiotic agents (not the same type between the three control groups) and Mesalazine SR granules, while the trail group took the three types of probiotic agents and Mesalazine SR granules. The therapy lasted 4 weeks. Mayo activity index scores, fecal calprotectin values, colonoscopy scores, gastrointestinal quality of life indexes and clinical effect were compared between the trail group and control group.ResultsAfter treatment, the Mayo activity index score in the trail group was reduced to 1.43±0.86, fecal calprotectin value to 135.33±95.53, colonoscopy score to 2.17±1.21, while the gastrointestinal quality of life index was elevated to 114.33±13.51. There was statistically significant difference (P<0.05) between the trail group and each control group in the above indicators. The changes were also statistically significant after treatment in each group (P<0.05), but there was not statistically significant difference between the control groups. There was some correlation between the Mayo score and fecal calprotectin levels.ConclusionsBifidobacterium tetravaccine Tablets(live), Clostridium butyricum powder, Saccharomyces boulardii sachets combined with Mesalazine SR granules are effective and safe for mild or moderate ulcerative colitis.

probiotic; ulcerative colitis; fecal calprotectin

薄茂林，碩士，主治醫(yī)師。

451299 鞏義，武警8680部隊醫(yī)院軍人病區(qū)

R574.62

(2017-05-04收稿 2017-07-16修回)

(責任編輯 郭 青)