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    新指標NS/TS在評估鼾癥兒童鼻咽通氣道的作用

    2017-11-09 11:37:02陳國郝王英歌陳希杭
    關(guān)鍵詞:腺樣體鼻咽內(nèi)窺鏡

    陳國郝, 王英歌, 陳希杭, 林 昶

    新指標NS/TS在評估鼾癥兒童鼻咽通氣道的作用

    陳國郝, 王英歌, 陳希杭, 林 昶

    目的探討將鼻咽自由通氣道大小與氣管通氣道大小的比例(NS/TS)作為鼾癥兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估新指標的可行性。方法按標準入選150例鼾癥兒童,分別行電子鼻咽內(nèi)窺鏡檢查和數(shù)字化X線鼻咽部側(cè)位片檢查;通過鼻咽內(nèi)窺鏡檢查獲得的數(shù)字圖像通過處理軟件計算并評估鼻咽部的通氣度(A/C);通過鼻咽側(cè)位片檢查獲得數(shù)字圖像,分別測量腺樣體厚度與鼻咽部寬度的比例(A/N)以及NS/TS,分析這2個比例與電子鼻咽內(nèi)窺鏡下獲得的鼻咽部通氣度的相關(guān)性。結(jié)果電子鼻咽內(nèi)窺鏡下,A/C的平均水平為(0.14±0.01)(0.12~0.16);鼻咽側(cè)位片下,A/N的平均水平為(0.78±0.09)(0.76~0.79),A/N與A/C的相關(guān)系數(shù)為0.110(P>0.05),尚不能認為A/N與A/C存在關(guān)聯(lián)。新參數(shù)NS/TS的平均水平為(0.16±0.01)(1.14~0.18),NS/TS與A/C之間存在強相關(guān)關(guān)系(r=0.430,P<0.001)。結(jié)論新參數(shù)NS/TS可取代傳統(tǒng)參數(shù)A/N,成為鼾癥兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估的有效指標之一;對于不能忍受鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的兒童,新參數(shù)可能替代鼻咽內(nèi)窺鏡檢查作為金標準的補充。

    X線膠片; X線影像增強; 內(nèi)窺鏡檢查; 鼻咽; 氣管; 兒童

    自1868年Meyer介紹“腺樣體”這個術(shù)語以來[1],腺樣體切除術(shù)已成為世界上最為常用的外科手術(shù)之一。然而該手術(shù)一直備受爭議,主要原因是腺樣體免疫功能受損及手術(shù)本身的風險,因此完善術(shù)前評估是當前討論的重要話題。已報道多種測量腺樣體大小的方法,然而,至今并沒有一種被廣泛接受[2]。Wormald等基于生理學(xué)的意義,強調(diào)行腺樣體切除術(shù)前應(yīng)考慮鼻咽部自由通氣道的大小,而不是考慮鼻咽部腺樣體的大小[3]。因此本研究引入了新參數(shù),即鼻咽自由通氣道大小與氣管通氣道大小的比例(nasopharynx free airway to trachea airway size ratio, NS/TS),可直觀地評價鼻咽部自由通氣道的大小,并與金標準鼻咽內(nèi)窺鏡的檢查結(jié)果進行比較[4],判斷其可靠性,報告如下。

    1 對象與方法

    1.1對象 收集2013年6月-2016年3月在門診擬診為“腺樣體肥大”的兒童250例,經(jīng)相關(guān)檢查后入選150例,男性83例,女性67例,年齡(5.2±3.8)歲(4~11歲)。其中睡眠打鼾150例(100%),張口呼吸150例(100%),鼻塞96例(64%),睡眠呼吸暫停53例(35%),中耳炎34例(23%)。患兒父母或監(jiān)護人均同意加入本項研究,檢查時均在場。

    入選標準:患兒長期張口呼吸、打鼾半年以上,可伴有鼻竇炎、中耳炎。排除標準:(1)既往有腺樣體切除術(shù)史;(2)鼻部、上腭部、鼻咽部存在解剖異常;(3)急性感染;(4)無法按要求行全面相關(guān)檢查。

    1.2方法

    1.2.1數(shù)字化X線攝影檢查 150例均接受標準的鼻咽部側(cè)位數(shù)字化X線攝影檢查。取仰臥位,頸部輕度后仰,盡量閉嘴并做安靜的鼻吸氣動作。使用數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)(型號:M-CABINET CXA, 德國飛利浦醫(yī)療健康DMC GmbH公司),X光照射野為鼻咽部,焦片距為40英寸(約101.6 cm),平均曝光系數(shù)為60 kV,3.2 mA/s[5]。X線攝影圖像由專業(yè)的具有兒科放射學(xué)知識的研究人員依據(jù)以下方法進行測量。

    1.2.1.1腺樣體厚度與鼻咽部寬度比值(adenoid to nasopharynx ratio, A/N)的測量及意義 A測量法:依據(jù)Fujioka等的描述[6],先在顱底咽結(jié)節(jié)作一斜線,從腺樣體最凸點至此斜線的垂直距離即為腺樣體厚度;N測量法:硬腭后上緣到顱底部枕蝶骨結(jié)合部的距離即為鼻咽部寬度(圖1a)。A/N的意義:腺樣體大小占鼻咽部的比例,比值越高,腺樣體越大,鼻咽部通氣道越小、鼻咽部阻塞越明顯。

    1.2.1.2NS/TS的測量及意義 NS測量法:指軟腭背面與腺樣體游離緣之間鼻咽通氣道的最小前后徑;TS測量法:指頸段氣管前后緣之間最小前后徑(圖1b)。NS/TS的意義:若NS/TS比值為1,則代表鼻咽自由通氣道前后徑與頸部氣管相同,鼻咽部完全無阻塞;若NS/TS為0,則表示鼻咽部完全阻塞(圖1c);若NS/TS為0~1,代表鼻咽部部分阻塞(圖1d)。

    a:A/N的測量方法; b:NS/TS的測量方法; c:鼻咽通道完全堵塞; d:鼻咽通道部分阻塞. A:腺樣體厚度; N:鼻咽部寬度; NS:鼻咽自由通氣道最小前后徑; TS:頸部氣管通氣道最小前后徑.圖1 鼻咽側(cè)位數(shù)字攝影圖像Fig 1 Nasopharyngeal lateral digital photographic images

    1.2.2鼻咽內(nèi)窺鏡檢查 150例均采用電子鼻咽喉鏡系統(tǒng)(型號:VISER∧ProOTV-S7Pro,日本Olympus公司)行最小電子鼻咽內(nèi)窺鏡檢查(高清,0度軟鏡,直徑2.7 mm)。檢查時,用含有少許腎上腺素和地卡因的藥水收縮和局部麻醉鼻黏膜5~10 min。取仰臥位,頸部輕度后仰,盡量閉嘴并做安靜的鼻吸氣動作。內(nèi)窺鏡向后深入直到在同一視野內(nèi)充分暴露鼻咽部四周及腺樣體組織,待圖像清晰時記錄并傳到電腦,應(yīng)用Photoshop CS2軟件(版本9.0,美國Adobe公司)處理[4],計算鼻咽部及腺樣體面積,并記錄鼻咽自由通氣道的通暢度(airway to choana, A/C)(圖2)。

    A:自由通氣道(藍線);C:鼻咽部(紅線);S:鼻中隔;T:下鼻甲.圖2 電子鼻咽內(nèi)窺鏡視野下的鼻咽部Fig 2 Endoscopic view of nasopharynx

    2 結(jié) 果

    電子鼻咽內(nèi)窺鏡下,A/C為(0.14±0.01)(0.12~0.16),而A/N為(0.78±0.09)(0.76~0.79),Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示:A/N比值與內(nèi)窺鏡檢查A/C無相關(guān)性(R=0.110,P>0.05)。NS/TS比值為(0.16±0.01)(1.14~0.18),與內(nèi)窺鏡檢查A/C存在線性相關(guān)(R=0.430,P<0.001)。

    3 討 論

    鼻咽部是連接前鼻部和下咽部的肌膜性管道,其主要生理功能是通氣作用,同時也提供了一個空間,使得咽扁桃體依附在鼻咽頂后壁并構(gòu)成咽部的Waldeyer淋巴環(huán)的一部分。咽扁桃體經(jīng)常在兒童時期增生,被稱為“腺樣體肥大”。

    上呼吸道感染是導(dǎo)致腺樣體淋巴組織增生的重要原因之一[7]。然而,兒童的反復(fù)過敏反應(yīng)也是導(dǎo)致腺樣體增大的重要原因[8]。另外,兒童腺樣體和鼻咽骨部不平衡生長(當鼻咽骨部空間生長慢于腺樣體組織時),將導(dǎo)致鼻咽空間堵塞,以致頻繁出現(xiàn)張口呼吸[9]。腺樣體組織可朝鼻咽的各個方向擴展,增大的腺樣體可能導(dǎo)致鼻咽通道部分或完全阻塞,使得用鼻呼吸變得低效或者不可能,所以鼻咽自由通氣道的大小決定了兒童是經(jīng)鼻呼吸還是經(jīng)口呼吸[9]。筆者的研究顯示,100%經(jīng)口呼吸和打鼾、64%鼻阻塞、35%睡眠暫停、23%中耳炎的患兒,發(fā)病原因與腺樣體肥大等有關(guān)。

    當前有許多方法用來測量并評估腺樣體的大小,比如間接鼻咽鏡、觸診、X線檢查、鼻咽內(nèi)窺鏡檢查以及鼻聲反射和鼻阻力檢測等,但各項檢查各有利弊。鼻咽內(nèi)窺鏡檢查被認為是最精確的檢查之一,是評價腺樣體大小的金標準[4]。因為鼻咽內(nèi)窺鏡檢查被認為是一種可靠、安全和動態(tài)的診斷方法,可提供非常準確和客觀的結(jié)果[10-11]。但檢查過程中患兒經(jīng)常出現(xiàn)驚恐、疼痛和出血等不良反應(yīng),以及因哭鬧導(dǎo)致軟腭后移,從而使檢查結(jié)果備受影響而不具精確性[12-13]。所以作為金標準的鼻咽內(nèi)窺鏡檢查仍無法完全被認同。而X線鼻咽側(cè)位片檢查評價腺樣體大小是當今最常用的檢查方法。1979年,F(xiàn)ujioka首次介紹了用A/N值來確定腺樣體大小[6],此后許多研究顯示,這個比值與臨床癥狀有很強的相關(guān)性[14]。所以A/N值至今還是評價腺樣體大小的最常用的方法之一。然而Wormald等采用了4種不同的方法測量腺樣體,并分別與患者的臨床癥狀和鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果相比較,結(jié)果示A/N比率與其他方法一樣,特異性較低[4,15]。因每種測量方法都有其優(yōu)缺點,目前還沒有一種公認的可廣泛使用于術(shù)前評估腺樣體大小的方法,更沒有可直接用于術(shù)前評估鼻咽自由通氣道大小的方法,所以本研究引入了一項全新的影像學(xué)參數(shù),并就其可靠性與目前可接受的金標準鼻咽內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果相比較。

    為了更客觀、有效地比較X線數(shù)字檢查和鼻咽內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果,本研究嚴格執(zhí)行以下檢查標準:(1)仰臥體位和輕度頸部后仰,能夠使雙下頜向前上移動,從而使獲得的鼻咽通氣道更開放,此體位也更符合兒童自然的睡眠姿勢,同時可減少鼻咽和下頜支在影像上的重疊。(2)受檢者盡量閉嘴安靜的鼻吸氣,能防止軟腭向后上移動,杜絕產(chǎn)生鼻咽部縮小的錯覺;(3)保持頭位正中可使通道居中,也易使雙側(cè)下頜角在X線片上完全重疊。(4)應(yīng)用計算機軟件分別測定X線檢查和鼻咽內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果,結(jié)果更具可比性。

    在本研究中,A/N與A/C相關(guān)系數(shù)為0.110(P>0.05),尚不能認為A/N與A/C存在關(guān)聯(lián),這與Wormald等的研究結(jié)果相似[4,15]。這一結(jié)果有可能改變A/N比例在鼾癥兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估的重要地位。而本研究的新指標NS/TS在評判鼻咽部通氣的程度方面與鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的結(jié)果卻有顯著的相關(guān)性,原因可能是:(1)A/N直接反映腺樣體的大小,并間接反映鼻咽自由道的大小;腺樣體肥大的人固然鼻咽通氣道可能會小,但并不完全是這樣,A/N比值為100%并不意味鼻咽部完全阻塞。(2)在同一張X線片上,不同醫(yī)師可能畫出不同的A與N,所以A/N取值主觀性較強,因此也有人推薦用A至軟腭后背部的延長線代表N[4]。(3)NS值指的是鼻咽自由通氣道的最小前后徑,能夠直接反映鼻咽自由通氣道的大小;TS代表了同一圖像頸部氣管最小的前后徑,能夠直觀描述頸部氣管正常的通氣情況,因此可代表上呼吸道的正常通氣水平。(4)NS/TS:在同一張鼻咽側(cè)位X線數(shù)字片中,NS/TS能夠直接顯示鼻咽自由通氣道的通暢程度,并間接評價腺樣體的大小,而這與A/N的意義恰恰相反(A/N更注重腺樣體大小),且與A/N的測量方法相比,NS/TS的測量方法更簡單易行,也不易受測量人的主觀因素影響。

    與鼻咽內(nèi)窺鏡檢查相比,NS/TS檢測有其優(yōu)點:鼻咽內(nèi)窺鏡檢查只觀察以后鼻孔為中心的區(qū)域而不是整個鼻咽通氣道,而NS是觀察整個鼻咽自由通氣道中最小的前后徑,因此,能夠補償鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的不足,同時不會引起兒童驚恐、疼痛和出血,以及因哭鬧導(dǎo)致軟腭后移而使檢查結(jié)果欠精確性[11]。

    過去凡是兒童有長期張口呼吸癥狀的,X線檢查A/N提示無明顯腺樣體肥大者,就可能需要行侵入性的鼻咽內(nèi)窺鏡檢查以獲得更精確的診斷。而本研究提示,現(xiàn)在臨床醫(yī)師可選擇在同一張X線數(shù)字片上計量NS/TS,精確評估鼻咽部自由通氣道的通暢程度,也可糾正過去一些不精確的觀點,如A/N診斷腺樣體肥大的孩子,但NS/TS未顯示鼻咽通氣道的阻塞,繼往可能執(zhí)行腺樣體切除術(shù),而導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證的擴大。根據(jù)NS/TS的檢查結(jié)果,避免了過度進行腺樣體切除術(shù),減少了手術(shù)風險及對術(shù)后免疫功能影響等[16]。

    當然NS/TS也有不足之處:只能提供二維的圖像而不是三維的,以及放射性本身對兒童的影響,但隨影像技術(shù)及防護水平的提高,此影響有下降趨勢。

    總之,在評價鼻咽通氣道的通氣程度上,筆者認為,新參數(shù)NS/TS的檢測方法直觀、簡單;檢測結(jié)果客觀、可信度高,有可能取代傳統(tǒng)指標A/N比例,作為兒童“腺樣體切除術(shù)”術(shù)前評估的方法之一,同時對于不能忍受鼻咽內(nèi)窺鏡檢查的兒童,新參數(shù)有可能替代鼻咽內(nèi)窺鏡檢查作為金標準的補充,并特別適用于缺乏鼻咽內(nèi)窺鏡的基層醫(yī)院。

    (致謝:論文統(tǒng)計學(xué)處理受福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系吳思英教授的鼎力相助,特此致謝)。

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    TheFunctionofNewIndicatorsNS/TSinAssessingNasopharyngealAirwayofSnoringChildren

    CHENGuohao,WANGYingge,CHENXihang,LINChang

    FujianProvincialInstituteofOtorhinolaryngology,TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350005,China

    Objective To explore the reliability of the new index, which is the ratio of nasopharynx free airway to trachea airway size (NS/TS) as the preoperative assessment for adenoidectomy in snoring children.Methods150 cases of snoring children were selected according to the criteria and underwent the electronic nasopharyngeal endoscopy and X-ray digital photography of nasopharynx lateral view respectively. The digital images obtained by nasopharyngeal endoscopy were evaluated by the treatment software for airway to choana (A/C). The adenoid to nasopharynx ratio(A/N) and NS/TS were measured through nasopharynx lateral images, and both compared with A/C.ResultsThe correlation between A/C [mean value: (0.14±0.01)(0.12~0.16)] and A/N [mean value: (0.78±0.09)(0.76~0.79)] (r=0.110,P>0.05) was unfounded, but there was a high correlation between NS/TS [mean value: (0.16±0.01) (1.14~0.18)] and A/C (r=0.430,P<0.001).ConclusionsThe new parameter, The NS/TS can replace the A/N as a more effective indication parameter in preoperative assessment of snoring children for adenoidectomy. Meanwhile, for children who can not tolerate nasopharyngeal endoscopy, NS/TS may replace nasopharyngeal endoscopy as a supplement to the gold standard.

    x-ray film; radiographic image enhancement; endoscopy; nasopharyna; trachea; child

    R322.33; R814.3

    A

    1672-4194(2017)05-0330-04

    2017-05-06

    福建省自然科學(xué)基金(2015J01454)

    福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科,福建省耳鼻咽喉研究所,福州 350005

    陳國郝,男,副主任醫(yī)師,副教授,醫(yī)學(xué)碩士

    林 昶. Email:linc301@sina.com

    (編輯:何佳鳳)

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