經(jīng)膽囊管細(xì)管引流測(cè)膽道壓力對(duì)膽總管切開(kāi)一期縫合的指導(dǎo)意義*

劉 楠 劉 奇 崔 偉 董加純 朱紹鳳 張 俏 張立娟 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

**通訊作者，E-mail：jlchendexing@163.com

① 并列第一作者

② (長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，長(zhǎng)春 130031)

·臨床研究·

經(jīng)膽囊管細(xì)管引流測(cè)膽道壓力對(duì)膽總管切開(kāi)一期縫合的指導(dǎo)意義*

劉 楠 劉 奇①崔 偉②董加純 朱紹鳳 張 俏 張立娟 陳德興**

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長(zhǎng)春 130012)

目的通過(guò)經(jīng)膽囊管細(xì)管引流測(cè)量術(shù)后不同時(shí)間患者的膽道壓力，觀察是否存在術(shù)后壓力持續(xù)增高。方法2013年1月～2014年6月對(duì)52例行腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)行膽道壓力測(cè)定。采用經(jīng)膽囊管留置細(xì)管進(jìn)入膽道進(jìn)行測(cè)壓，通過(guò)中心靜脈壓的裝置測(cè)量，分別測(cè)定術(shù)后第3、7、11天膽道壓力。結(jié)果3例術(shù)后第3天出現(xiàn)膽漏，第6天消失。所有患者順利出院，無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后第3、7、11天膽道壓力分別為(20.49±1.44)、(16.09±1.48)、(11.29±1.74)cm H2O，兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均=0.000)。結(jié)論腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)后膽道壓力逐漸降低，膽漏最可能在術(shù)后3 d左右發(fā)生，術(shù)后第7、11天后膽漏的機(jī)會(huì)明顯減少。一期縫合的病人出院時(shí)并不增加膽道壓力，不增加出院后膽漏風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡； 一期縫合； 膽道壓力； 膽道測(cè)壓

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)已廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石膽道一期縫合術(shù)也被越來(lái)越多的醫(yī)院所采用[1，2]。我院對(duì)膽總管結(jié)石采用經(jīng)膽總管切開(kāi)取石一期縫合不斷完善，完成不經(jīng)膽總管，經(jīng)膽囊管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)，進(jìn)一步減少對(duì)膽總管的損傷。但無(wú)論哪種術(shù)式均存在術(shù)后膽道壓力升高，對(duì)縫合處造成壓力，理論上存在膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。我院對(duì)2013年1月～2014年6月52例一期縫合通過(guò)經(jīng)膽囊管殘端放置細(xì)管進(jìn)行膽道測(cè)壓，旨在探討術(shù)后膽道壓力短期是否存在持續(xù)升高從而造成膽漏。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男24例，女28例。年齡21～81歲，中位年齡52歲。均有慢性膽囊炎，急性發(fā)作16例。術(shù)前均行B超、CT、MRCP檢查，診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：膽囊結(jié)石長(zhǎng)徑0.5～3.0 cm，平均1.3 cm，單發(fā)15例，多發(fā)37例；膽總管直徑0.5～1.6 cm，平均1.1 cm；膽總管結(jié)石1～6枚，平均3枚，膽總管結(jié)石0.2～2.0 cm，平均0.6 cm；無(wú)肝硬化。20例術(shù)前直接膽紅素升高(6～89 μmol/L，平均55 μmol/L，我院直接膽紅素正常值：0～5 μmol/L)，術(shù)前2例貧血，均為女性，血紅蛋白分別是79、102 g/L(我院女性血紅蛋白正常值：115～150 g/L)。低蛋白血癥3例，分別是26、34、35 g/L(我院白蛋白正常值：40～55 g/L)。術(shù)前對(duì)癥治療后異常指標(biāo)明顯改善。1例有胃次全切除手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽總管直徑>5 mm，一般選擇繼發(fā)性膽管結(jié)石，結(jié)石數(shù)量不宜過(guò)多(直徑<0.5 cm結(jié)石少于6枚，直徑>1.0 cm結(jié)石數(shù)量少于4枚)；膽道鏡探查明確肝內(nèi)、外膽管結(jié)石已取凈，膽總管壺腹部、十二指腸乳頭無(wú)水腫及狹窄，膽總管開(kāi)口處通暢。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。劍突下及臍緣右側(cè)放置直徑 10 mm trocar 各 1枚。右鎖骨中線肋緣下及右下腹放置直徑 5 mm trocar 各1枚。腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊。保留膽囊管殘端 1.5 cm 左右，先不結(jié)扎，穿刺確認(rèn)膽總管。膽道探查采用2種方式：一種采用經(jīng)膽囊管切開(kāi)，可于膽囊管腹側(cè)面，沿膽囊管縱軸，縱行剪開(kāi)膽囊管前壁至膽囊管與膽總管匯合處，再沿膽總管縱軸向下縱行剪開(kāi)膽總管壁 0.3 cm 左右，總長(zhǎng)度>5 mm；一種采用經(jīng)膽總管切開(kāi)縱行切開(kāi)膽總管>5 mm。從切開(kāi)部分插入直徑5 mm的膽道鏡(日本奧林巴斯公司，型號(hào)：CHF-V)探查肝總管及肝內(nèi)膽管，證實(shí)無(wú)結(jié)石后，再一次檢查下方膽管，十二指腸大乳頭無(wú)炎性水腫及狹窄，膽管壁炎癥較輕，無(wú)明顯水腫及狹窄，觀察Oddi括約肌功能正常，將內(nèi)徑1 mm，外徑1.5 mm的細(xì)管(麻醉科使用的延長(zhǎng)管)經(jīng)膽囊管殘端放入膽總管末端，因細(xì)管外徑不足2 mm，因此，對(duì)膽囊管殘端的直徑無(wú)要求，少數(shù)水腫的病人細(xì)管也可通過(guò)，但切勿進(jìn)入十二指腸，防止測(cè)膽道壓力錯(cuò)誤。確認(rèn)測(cè)壓細(xì)管放置完畢后，即行一期膽道縫合。5-0 可吸收縫合線縫合，縫合切開(kāi)處后，因細(xì)管光滑易滑脫，需單獨(dú)穿過(guò)細(xì)管貫穿縫合于膽囊管殘端，修剪斷多余的膽囊管，圈套線套扎膽囊管，膽囊床常規(guī)放置膠管引流[3]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大、肝內(nèi)膽管結(jié)石無(wú)法取凈或術(shù)中發(fā)現(xiàn)任何原因引起的膽總管開(kāi)口不通暢，改T管引流。

1.3 測(cè)壓方法

評(píng)估細(xì)管是否通暢。正常膽道壓力<10 cm H2O，>10 cm H2O為膽道壓力升高。平臥位，細(xì)管連接引流袋引流膽汁，準(zhǔn)備好膽道測(cè)壓裝置，監(jiān)護(hù)儀、鹽水500 ml、測(cè)壓包、中心靜脈壓連接管(中心靜脈壓連接管需排凈氣泡)。無(wú)菌操作剪斷引流袋，斷端與中心靜脈壓連接管連接，確保無(wú)漏氣。將測(cè)壓計(jì)的零點(diǎn)調(diào)到腋中線水平，與膽總管平齊，固定裝置。扭動(dòng)三通開(kāi)關(guān)，通大氣后，扳回；調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈壓通路校零，患者每次更改體位重新校零；校零成功后觀察3～5 min，以免患者緊張及心率呼吸加快影響結(jié)果。觀察數(shù)據(jù)波動(dòng)情況，待患者完全情緒、心率、呼吸平穩(wěn)后，此時(shí)讀數(shù)穩(wěn)定在某一數(shù)值后為此時(shí)膽道壓力。測(cè)壓完畢后細(xì)管連接引流袋，妥善固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

52例腹腔鏡膽道手術(shù)留置細(xì)管，第3天3例出現(xiàn)少量膽漏，漏出金黃色膽汁分別為80、85、110 ml，經(jīng)過(guò)充分引流，無(wú)腹膜炎出現(xiàn)，術(shù)后第6天無(wú)膽汁引出，考慮術(shù)后膽道壓力高，使縫合的針孔處漏出少量膽汁。術(shù)后第3、7、11天分別測(cè)定膽道壓力，膽道壓力隨著時(shí)間延長(zhǎng)而下降(表1)。52例隨訪1年，無(wú)不適。

表1 術(shù)后不同時(shí)間膽道壓力的比較

3 討論

3.1 膽囊切除后膽總管壓力的變化

腹腔鏡膽道探查術(shù)后膽道壓力變化與Oddis括約肌的協(xié)調(diào)關(guān)系受到破壞、膽囊緩沖作用消失、膽道探查時(shí)機(jī)械損傷導(dǎo)致膽總管下段及Oddi括約肌水腫有關(guān)，而T管術(shù)后消腫比一期縫合消腫速度快，所以造成一期縫合早期壓力高[4]。膽總管壓力具體如何變化報(bào)道較少。正常膽道壓力<10 cm H2O，但膽囊切除術(shù)后膽道壓力有代償性增高，但一般在20 cm H2O以內(nèi)[5]。我們通過(guò)T管測(cè)得第3天壓力(20.49±1.44)cm H2O，第7天(16.09±1.48)cm H2O，第11天(11.29±1.74)cm H2O，已經(jīng)接近理論上的膽道壓力≤10 cm H2O。壓力持續(xù)增高20 cm H2O以上常見(jiàn)的可能原因有：乳頭部存在病變；十二指腸大乳頭結(jié)石嵌頓膽道鏡漏診，行一期縫合；結(jié)石過(guò)多，激光碎石雖然將大塊結(jié)石取出，但殘留泥沙樣結(jié)石；存在肝內(nèi)單管結(jié)石仍行一期縫合；結(jié)石雖然取凈，但術(shù)前存在膽管炎，膽管內(nèi)存在絮狀物引起膽汁黏稠，膽道壓力增加；術(shù)中加壓沖洗，單管末端小結(jié)石漂浮到肝總管而導(dǎo)致漏診。

3.2 測(cè)壓時(shí)注意事項(xiàng)

首先，要注意引流管是否通暢，因經(jīng)膽囊管引流的細(xì)管內(nèi)徑小，不排除存在阻塞，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏低，測(cè)壓前可先用生理鹽水沖洗后再行測(cè)壓。引流管與中心靜脈壓連接處要嚴(yán)密無(wú)泄漏，將測(cè)壓計(jì)的零點(diǎn)，要與膽總管平齊，否則導(dǎo)致數(shù)值過(guò)高或過(guò)低。另外，中心靜脈壓通路需要與大氣相通，校零，測(cè)量時(shí)待度數(shù)穩(wěn)定后再測(cè)量，以防止患者咳嗽、體位變動(dòng)、呼吸過(guò)快、腹壓變動(dòng)等因素導(dǎo)致數(shù)值波動(dòng)過(guò)大。

3.3 經(jīng)細(xì)管測(cè)壓的臨床意義

由于膽道下段水腫、炎癥、小結(jié)石等原因，測(cè)壓時(shí)單位時(shí)間內(nèi)流出膽總管內(nèi)的膽汁量減少，導(dǎo)致膽管壓力升高。本組檢測(cè)膽總管切開(kāi)一期縫合后術(shù)后第3、7、11天不同時(shí)間段的膽道壓力，無(wú)論是經(jīng)膽囊管膽總管切開(kāi)取石一期縫合還是直接膽總管切開(kāi)取石一期縫合，膽道壓力早期升高，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壓力逐漸降低，術(shù)后第11天出院時(shí)，膽道壓力基本恢復(fù)正常。因此，一期縫合術(shù)后出院由膽道壓力增高引發(fā)的膽汁漏幾率很低，為一期縫合的可行性提供了理論支撐。如果術(shù)前評(píng)估存在以下情況，如：膽總管末端殘留結(jié)石；慢性膽管炎、膽管下端炎癥性狹窄；急性或慢性胰腺炎引發(fā)的膽管末端受壓[6]；膽道損傷等情況，禁止行一期縫合，否則拔管后即出現(xiàn)膽道梗阻或炎癥表現(xiàn)的情況，引發(fā)醫(yī)療糾紛。術(shù)前評(píng)估可行一期縫合，但術(shù)后仍出現(xiàn)癥狀，原因有：膽總管末端有病變或殘余結(jié)石，但結(jié)石過(guò)小、過(guò)少，特別是泥沙樣結(jié)石，易造成術(shù)中膽道鏡漏診；沖洗時(shí)泥沙樣結(jié)石漂浮，末端膽道鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；結(jié)石已取干凈，但是膽管內(nèi)確實(shí)存在絮狀物、膽管壁的炎性脫落的細(xì)渣樣物質(zhì)，如果拔管未沖洗很容易形成小結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，更為嚴(yán)重者導(dǎo)致肝膽管結(jié)石，因其形成可能與膽腸壓力差降低造成的十二指腸膽道反流有一定聯(lián)系[7～9]。膽道測(cè)壓裝置則是從功能角度觀察并推測(cè)膽道內(nèi)的情況。

3.4 腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合的可行性及優(yōu)點(diǎn)

膽總管探查后行一期縫合可減少膽汁大量丟失致水電解質(zhì)代謝紊亂；避免術(shù)后帶管，縮短出院時(shí)間；避免膽鹽丟失，防止術(shù)后食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良，也避免口服膽汁的痛苦；避免膽汁丟失而造成的肝損害。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)由于腹腔鏡可放大10倍，且視野良好，使膽道縫合非常清楚，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平。腹腔鏡下膽道鏡取石相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)使用的膽道探子取石，對(duì)膽道黏膜及十二指腸乳頭的副損傷要小得多，術(shù)后水腫明顯減輕。一期縫合提供時(shí)可用(4-0、5-0)縫合線縫合，膽管縫合后將前方的肝十二指腸韌帶加固縫合，起到了雙保險(xiǎn)，一般不會(huì)發(fā)生膽漏。縫合時(shí)邊距控制在1.5 mm，膽總管周徑減少僅3 mm，直徑減少不到1 mm，不會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄，本組3例膽漏發(fā)生在術(shù)后第3天，經(jīng)過(guò)充分引流術(shù)后第6天均消失，考慮術(shù)后第3天膽道壓力高，經(jīng)縫合針孔處漏少量膽汁，52例均無(wú)膽管狹窄發(fā)生?？梢?jiàn)，腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石一期縫合術(shù)后膽道壓力逐漸降低，膽漏最可能在術(shù)后3 d左右發(fā)生，術(shù)后7 d和11 d后膽漏的機(jī)會(huì)明顯減少。一期縫合的病人出院時(shí)并不增加膽道壓力，不增加出院后膽漏風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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SignificanceofBileDuctPressureMeasurementThroughTrans-cysticFineTubeonCholedochotomyandPrimarySuture

LiuNan*,LiuQi*,CuiWei,etal.

*DepartmentofGeneralSurgery,JilinQianweiHospital,Changchun130012,China

ChenDexing,E-mail:jlchendexing@163.com

ObjectiveTo measure the bile duct pressure at different postoperative days through trans-cystic fine tube to observe whether the bile duct pressure is continuously elevated after choledochotomy and primary suture.MethodsFrom January 2013 to June 2014, 52 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy with choledochotomy and primary suture were included. A fine tube was put through the cystic tube intra-operatively. The bile duct pressures at postoperative 3, 7, and 11 days were evaluated through the trans-cystic tube with a device used to measure the central venous pressure.ResultsBile leakage occurred in 3 patients at postoperative 3 days and was resolved at 6 days postoperatively. All the patients were discharged from hospital smoothly without complications. The bile duct pressures were (20.49±1.44), (16.09±1.48), and (11.29±1.74) cm H2O at postoperative 3, 7, and 11 days, with significant differences between each other (P=0.000).ConclusionsBile duct pressure gradually decreases after laparoscopic cholecystectomy with choledochotomy and primary suture. Bile leakage is more likely to occur at 3 days than 7 and 11 days after the surgery. Bile duct pressure and postoperative bile leakage are not prone to be increased after primary suture.

Laparoscope; Primary suture; Bile duct pressure; Manometry of biliary tract

吉林省衛(wèi)計(jì)委科研立項(xiàng)(項(xiàng)目編號(hào)：7011S032)

A

1009-6604(2017)10-0902-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.011

2017-02-07)

(修回日期：2017-06-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)