食管系膜切除在胸、腹腔鏡食管癌手術(shù)質(zhì)量控制中的應(yīng)用*

傅俊惠 鄭浩勝 杜澤森 李卓毅 楊 楓 謝鵬鑫

(汕頭市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院腫瘤外科，汕頭 515031)

**通訊作者，E-mail：18029500042@163.com

·臨床論著·

食管系膜切除在胸、腹腔鏡食管癌手術(shù)質(zhì)量控制中的應(yīng)用*

傅俊惠**鄭浩勝 杜澤森 李卓毅 楊 楓 謝鵬鑫

(汕頭市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院腫瘤外科，汕頭 515031)

目的探討食管系膜切除在胸、腹腔鏡食管癌手術(shù)操作流程優(yōu)化及手術(shù)質(zhì)量控制中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性比較2013年3月～2014年10月262例食管癌手術(shù)的臨床資料，根據(jù)病人和家屬的意愿選擇術(shù)式，分為胸、腹腔鏡食管癌食管系膜切除組(EME組，n=132)和開放食管癌切除組(開放組,n=130)，比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、食管系膜轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果EME組術(shù)中出血量(105.6±34.5)ml，明顯少于開放組(168.4±40.7)ml(t=-13.480，P=0.000)；術(shù)后引流量 (975±267)ml，明顯少于開放組 (1289±287)ml(t=-9.171，P=0.000)；術(shù)后住院時(shí)間(9.6±2.8)d，明顯短于開放組 (14.7±3.5)d(t=-13.034，P=0.000)；清掃淋巴結(jié)數(shù)(24.3±12.1)枚,明顯多于開放組(18.9±12.1)枚(t=3.612，P=0.000)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率65.1%(86/132),明顯高于開放組46.2%(60/130)(χ2=9.581，P=0.002)；淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移率43.2%(57/132),明顯高于開放組13.8%(18/130)(χ2=27.587，P=0.000)；食管系膜轉(zhuǎn)移率71.9%(95/132)，明顯高于開放組45.3%(59/130)(χ2=19.105，P=0.000)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(25.6% vs. 27.7%)差異無顯著性(P>0.05 )。EME組局部復(fù)發(fā)率9.8%(13/132)，明顯低于開放組26.9% (35/130)(χ2=12.760，P=0.000)。EME組與開放組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.129，P=0.077)。結(jié)論EME創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、淋巴結(jié)清掃更徹底，可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)；以食管周圍間隙及食管系膜的界標(biāo)為平面進(jìn)行整塊切除，優(yōu)化了手術(shù)流程，有利于食管癌手術(shù)質(zhì)量控制。

食管癌； 食管系膜； 腹腔鏡； 胸腔鏡； 食管系膜切除術(shù)； 質(zhì)量控制

目前，食管癌胸、腹腔鏡手術(shù)存在的問題[1]：①治療過程中的一些關(guān)鍵技術(shù)還不成熟穩(wěn)定和規(guī)范化；②術(shù)前分期不準(zhǔn)確，適應(yīng)證把握不恰當(dāng)；③操作流程尚需優(yōu)化以縮短手術(shù)時(shí)間。針對上述問題，我們2012年開始進(jìn)行食管癌食管系膜切除(esophageal cancer mesoesphagel excision，EME)的探索，本文對2013年3月～2014年10月胸、腹腔鏡EME與常規(guī)開放食管癌切除術(shù)進(jìn)行回顧性比較，探討食管系膜微創(chuàng)解剖特點(diǎn)以及食管系膜切除的臨床應(yīng)用，以期優(yōu)化手術(shù)操作流程，進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量控制。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月～2014年10月我科行食管癌切除術(shù)310例。根據(jù)病人和家屬的意愿選擇術(shù)式，術(shù)前對所有患者上消化道內(nèi)鏡活檢和胸部和上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描，術(shù)前評估未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或氣道或大血管侵犯。所有患者接受肺和心臟功能的評估，以確定能否耐受手術(shù)。開放組172例采用常規(guī)開放手術(shù)，將清掃淋巴結(jié)數(shù)<15枚的31例和姑息切除的11例剔除，R0切除130例；EME組132例。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

EME組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：① T1、T2、T3；② 部分能R0切除的T4；③ N1。排除標(biāo)準(zhǔn)：① M1(腹腔淋巴結(jié)陽性)；② T4；③心肺功能差，不能耐受開胸手術(shù)。EME 138例，將姑息切除的6例剔除， R0切除132例。

開放組在上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)上選擇存在以下情況者：①既往有胸、腹部手術(shù)史；②術(shù)前檢查提示胸腹腔粘連可能者；③病人拒絕腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)同EME組。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 EME組手術(shù) 分為4個(gè)步驟。①胸腔鏡操作：半俯臥位，分別在右側(cè)胸壁的腋前線第3、7肋間、腋后線第5、9肋間置入trocar，進(jìn)入胸腔后離斷奇靜脈弓和右支氣管動(dòng)脈后，沿食管后間隙入路，把胸內(nèi)筋膜作為界標(biāo)，向上游離至胸廓入口(食管后間隙向上與咽后間隙相延續(xù))，向下到膈肌食管裂孔(在此處食管后間隙向下與腹膜后間隙相延續(xù))，可以完整清掃3P組(后縱隔淋巴結(jié))、8組(中下食管旁淋巴結(jié))、15組 (膈上淋巴結(jié))；沿上腔靜脈向上切開縱隔胸膜，沿食管氣管間隙為入路，解剖右喉返神經(jīng)至甲狀腺中動(dòng)脈平面，可以完整清掃2R組(右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié))、6 組(前縱隔淋巴結(jié))；把食管上提后從上向下切開氣管筋膜到主動(dòng)脈弓下，解剖左喉返神經(jīng)至左無名動(dòng)脈平面，沿氣管、支氣管筋膜作為界標(biāo)清掃2L組淋巴結(jié)(左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié))，見圖1；支氣管心包間隙和心包后間隙是相延續(xù)的，沿此間隙把左右支氣管及心包作為界標(biāo)(圖2)，可以完整清掃4R、4L(左右下氣管旁淋巴結(jié))、5組(主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié))，7組(隆突下淋巴結(jié))，9組(下肺韌帶旁淋巴結(jié))，10R、10L(左右氣管支氣管旁淋巴結(jié))。由于腔鏡的放大作用，食管的筋膜間隙清晰可見(圖3)，可以把筋膜間隙邊界作為食管系膜的界標(biāo)，進(jìn)行食管系膜的解剖性整塊切除(圖4,5)。②腹腔鏡操作：先游離胃大彎，剪開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左側(cè)游離至脾門?？拷任采暇壴诟繆A閉切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，繼而靠近脾門切斷胃短血管并游離至賁門左側(cè)。剪開胃結(jié)腸韌帶右側(cè)并游離至幽門下，注意不要傷及胃網(wǎng)膜右血管；然后沿胰后間隙入路，清掃第17組(胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié))、18組(肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié))、19組(脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié))組淋巴結(jié)，切除胃小彎的管狀胃可以完整清除賁門及小彎側(cè)淋巴結(jié)。③頸部清掃：行左側(cè)頸吻合，將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，在胸骨上切跡上2橫指向外側(cè)做一長約5 cm的衣領(lǐng)式切口。在胸鎖乳突肌外側(cè)緣逐層打開頸淺筋膜、頸深筋膜淺層進(jìn)入頸深筋膜深層表面，將胸鎖乳突肌用一軟帶拉向內(nèi)側(cè)。清掃第1組淋巴結(jié)，以椎前間隙為平面，以翼狀筋膜為界標(biāo)，頸橫動(dòng)脈為下界；將胸鎖乳突肌拉向外側(cè)，清掃沿右側(cè)喉返神經(jīng)分布的第2R組淋巴結(jié)；將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，清除第1、2L組淋巴結(jié)，步驟同上所述。④消化道重建：管狀胃通過縱隔食管床拉到左頸部，采用手工食管-胃分層吻合。簡要手術(shù)過程見圖6。

圖1 沿氣管、支氣管筋膜作為界標(biāo)清掃2L淋巴結(jié) 圖2 把左右支氣管及心包作為界標(biāo)清掃4R、4L、7淋巴結(jié) 圖3 腔鏡下食管系膜 圖4 食管系膜大體標(biāo)本 圖5 食管系膜整塊切除標(biāo)本

圖6 EME手術(shù)流程圖

1.2.2 開放組 分3種術(shù)式：經(jīng)左胸(Sweet 術(shù)式)選擇食管下段癌，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)左/右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)腫大者；經(jīng)右胸和上腹正中入路(Ivor-Lewis 術(shù)式)選擇食管中、下段癌，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)左/右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)腫大者；經(jīng)胸部、腹部及頸部三切口(Mckeown術(shù)式)選擇食管中、上段癌者。按傳統(tǒng)開放手術(shù)步驟進(jìn)行：先分離食管至胸頂并清掃胸部淋巴結(jié)，再行胃的游離及腹腔淋巴結(jié)清掃，制作大小約4 cm×25 cm管狀胃，最后在胸頂或左頸部行管狀胃-食管吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間：從切皮開始到切口縫合完畢；出血量[吸引器吸出的血量與紗布血量之和，每塊小紗布血量為5 ml)；術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后病人完全康復(fù)，能進(jìn)食半流質(zhì)，生活基本自理)；清掃淋巴結(jié)數(shù)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(淋巴結(jié)陽性患者占患者總數(shù)的百分比)；淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移：切除的淋巴結(jié)外組織轉(zhuǎn)移(包括淋巴管癌栓、血管癌栓、神經(jīng)侵犯、縱隔胸膜及軟組織轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié))例數(shù)；食管系膜轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移+淋巴結(jié)外組織轉(zhuǎn)移)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.5 隨訪

術(shù)后前2年每3個(gè)月隨訪1次，此后每6個(gè)月隨訪。每年均進(jìn)行胸部和上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描，末次隨訪2015年3月。

2 結(jié)果

與開放組比較，EME組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯增多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移率高，食管系膜轉(zhuǎn)移率高，局部復(fù)發(fā)率明顯降低(P<0.05)；2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，見表2、3。并發(fā)癥：肺部感染經(jīng)過抗感染及促進(jìn)咳嗽排痰后順利康復(fù)；吻合口漏經(jīng)營養(yǎng)治療及切口換藥后痊愈；開放組2例乳糜胸經(jīng)二次開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎后治愈；聲帶麻痹、胃癱、切口感染、心律失常均經(jīng)對癥治療后治愈；胸腔積液經(jīng)抽液后治愈；30 d內(nèi)無死亡病例。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況的比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

開放組失訪8例，EME組失訪6例，總隨訪率94.6%(248/262)，中位隨訪時(shí)間14.5月(5～24個(gè)月)。EME組與開放組1年生存率分別為93.5%、81.6%，2年生存率分別為81.2%、72.3%，2組生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.129，P=0.077)，見圖7。

圖7 2組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

在消化器官惡性腫瘤的外科治療中，將涵蓋有血管、神經(jīng)、原發(fā)灶及局部淋巴系統(tǒng)的“整塊切除”[2]，稱為系膜切除，Heald等[3]1982年提出直腸全系膜切除(total mesorectum excision，TME )。TME改善了腫瘤學(xué)預(yù)后，成為直腸癌手術(shù)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

食管系膜在胚胎第5周建立，在第18周仍存在，出生后被融合或消失，在原位置仍有筋膜殘留。胚胎學(xué)意義上的食管系膜包括：食管、心包、縱隔胸膜、肺、氣管、支氣管、部分胃系膜等器官[4，5]。肺、氣管、支氣管、心包，這些器官不可能在術(shù)中常規(guī)切除，胚胎學(xué)意義上的食管全系膜切除是不可能的。我們將術(shù)中切除的食管系膜定義為外科學(xué)意義上的食管系膜：食管、縱隔胸膜、胸導(dǎo)管、部分胃系膜等器官及其引流淋巴結(jié)等筋膜結(jié)構(gòu)，并定義為EME[6]。食管系膜縱跨頸胸腹部，表面上似無關(guān)聯(lián)，但在胚胎解剖學(xué)上是延續(xù)的，食管周圍間隔相互溝通，系膜間的疏松結(jié)締組織彼此相連，血管和淋巴管均在其內(nèi)，這些系膜可能是腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的通道，必須切除。在開放手術(shù)中食管系膜的結(jié)構(gòu)與邊界難以辨認(rèn)，但在腔鏡下由于腔鏡的放大作用這些結(jié)構(gòu)(殘留的筋膜)清晰可見，可以沿著食管系膜的界標(biāo)，進(jìn)行食管系膜的解剖性整塊切除。

腔鏡下EME關(guān)鍵在于熟悉腔鏡下食管系膜的解剖特點(diǎn)，從食管周圍間隙入路及解剖的外科平面，沿食管系膜的界標(biāo)進(jìn)行解剖，可使食管系膜切除手術(shù)流程更優(yōu)化。在手術(shù)安全性方面，EME組比開放組術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少、術(shù)后住院時(shí)間縮短(P<0.05),表明EME手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

本研究中，EME組由于是食管、區(qū)域淋巴結(jié)、淋巴結(jié)外組織(食管系膜)整塊切除，清掃淋巴結(jié)明顯多于開放組(P=0.000)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移率、食管系膜轉(zhuǎn)移率明顯高于開放組(P<0.05)。EME組和開放組術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.129，P=0.077)。EME組術(shù)后5～24個(gè)月局部復(fù)發(fā)率9.8%，明顯低于開放組26.9%(χ2=12.760，P=0.000)，表明EME淋巴結(jié)清掃更徹底，有較好的腫瘤局部控制，術(shù)后近期效果較好，而且分期更準(zhǔn)確，有利于手術(shù)質(zhì)量控制。

EME可能是食管癌患者一個(gè)合理的可選擇的治療策略。本研究為回顧性分析，術(shù)后隨訪時(shí)間尚短(5～24個(gè)月)，能否提高術(shù)后生存率，需要多中心隨機(jī)對照研究驗(yàn)證它的有效性。

1 毛友生，赫 捷，高樹庚，等.我國食管癌外科治療目前存在的熱點(diǎn)爭議與未來研究方向.中華胃腸外科雜志,2015,18(9):851-854.

2 Matsubara T, Ueda M, Nagao N, et al．Cervicothoracic approach for total mesoesophageal dissection in cancer of the thoracic esophagus. J Am Coll Surg,1998,187(3):238-245．

3 Heald RJ, Husband EM，Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg,1982,69(10):613-616.

4 Hwang SE, Kim JH, Bae SI，et al. Mesoesophagus and other fascial structures of the abdominal and lower thoracic esophagus: a histological study using human embryos and fetuses. Anat Cell Biol,2014,47(4):227-235.

5 王正康，高橋孝，徐文懷，主編．腫瘤外科新手術(shù)．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.98-108．

6 傅俊惠，杜澤森，鄭春鵬，等.食管系膜的微創(chuàng)解剖及食管全系膜切除在胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用研究(附45例報(bào)告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(10)：884-886．

ApplicationofEsophagealCancerMesoesphagelExcisionintheQualityControlofThoracoscopicCombinedLaparoscopicEsophagectomy

FuJunhui,ZhengHaosheng,DuZesen,etal.

DepartmentofSurgicalOncology,ShantouCentralHospital,Shantou515031,China

FuJunhui,E-mail: 18029500042@163.com

ObjectiveTo explore the application of esophageal cancer mesoesphagel excision (EME) on the quality control of thoracoscopic combined laparoscopic esophagectomy and the optimization of operation.MethodsA total of 262 patients from March 2013 to October 2014 were analyzed retrospectively, among which 132 patients were performed thoracoscopic combined laparoscopic esophagectomy with EME (EME group) while 130 patients were given thoracotomy(thoracotomy group).ResultsAs compared with the thoracotomy group, the EME group had less blood loss [(105.6±34.5) ml vs. (168.4±40.7) ml,t=-13.480,P=0.000], less drainage [(975±267) ml vs. (1289±287) ml,t=-9.171,P=0.000], and less hospital stay [(9.6±2.8) d vs. (14.7±3.5) d,t=-13.034,P=0.000)]. Meanwhile, the EME group had more resected lymph nodes [(24.3±12.1) vs. (18.9±12.1),t=3.612,P=0.000], higher metastasis rate of lymph nodes [65.1%(86/132) vs. 46.2%(60/130),χ2=9.581,P=0.002], higher metastasis rate of non-lymph nodes [43.2%(57/132) vs. 13.8%(18/130),χ2=27.587,P=0.000], and higher metastasis rate of mesoesphagus [71.9% (95/132) vs. 45.3% (59/130),χ2=19.105,P=0.000]. There was no difference between the two groups in complication rate (25.6% vs. 27.7%,P>0.05). The EME group had lower local recurrence rate than the thoracotomy group [9.8% (13/132) vs. 26.9% (35/130),χ2=12.760,P=0.000]. There was no difference between the two groups in overall survival (χ2=3.129,P=0.077).ConclusionsEME has less surgical invasion, rapid postoperative recovery, thorough lymph nodes resection, and low local recurrence rate. En bloc resection with peri-esophageal space and mesoesphagus help optimize the process of esophagectomy and quality control.

Esophageal cancer; Mesoesophagus; Laparoscope; Thoracoscope; Mesoesphagel excision; Quality control

2013年廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2013B02180089)

A

1009-6604(2017)10-0868-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.002

2016-06-12)

(修回日期：2016-10-25)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)