A1級妊娠期糖尿病足月引產(chǎn)時機探討

李玉琴 葉敏慧

廈門市長庚醫(yī)院(361023)

·經(jīng)驗交流·

*通訊作者: yqtornado@163.com

A1級妊娠期糖尿病足月引產(chǎn)時機探討

李玉琴 葉敏慧*

廈門市長庚醫(yī)院(361023)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常見的合并癥之一，若不及時診治將成為危及母嬰健康的原因之一，可出現(xiàn)巨大兒、肩難產(chǎn)、子癇前期及剖宮產(chǎn)率增加等不良結(jié)局[1-2]。已有指南對于飲食控制或藥物控制不好的GDM患者終止妊娠時機做出明確指示，但對于單純飲食控制血糖良好的A1級GDM 孕婦終止妊娠時機目前尚存在分歧。本文回顧性分析840例足月A1級GDM病患的資料，探討不同引產(chǎn)時機對足月A1級GDM孕婦妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1資料

收集2012年6月-2015年12月在本院門診產(chǎn)檢診斷為GDM，通過飲食指導(dǎo)，血糖控制良好，孕周≥40周并在本院住院分娩的產(chǎn)婦資料共840例。排除既往GDM、糖尿病、剖宮產(chǎn)史或有內(nèi)外科合并癥等，均為單胎，頭先露。

1.2診斷標(biāo)準

參照ADA2011年GDM診斷指南[1]:孕24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查，診斷標(biāo)準值: 空腹、餐后1 h、2 h血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何1項血糖值達到或超過上述標(biāo)準值則診斷為 GDM[3]。

1.3方法及監(jiān)測

孕期飲食、運動指導(dǎo)，定期監(jiān)測 GDM 孕婦血糖、 B超、胎心監(jiān)護(NST)等，密切觀察胎兒宮內(nèi)情況。40～40+6周引產(chǎn)的為40周組218例，年齡(29.8±3.4)歲，孕(1.5±0.5)次，產(chǎn)(1.4±0.2)次；≥41周引產(chǎn)的為41周組188例，年齡(27.6±3.6)歲，孕(1.5±0.6)次，產(chǎn)(1.5±0.6)次；40～40+6周自然臨產(chǎn)的為自然組434例，年齡(28.1±3.5)歲，孕(1.5±0.5)次，產(chǎn)(1.4±0.2)次。40周和41周組組成引產(chǎn)組。比較各組胎兒出生體重、分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生率，引產(chǎn)成功率及剖宮產(chǎn)適應(yīng)證等。引產(chǎn)前均先行NST了解宮縮情況，NST反應(yīng)良好后行陰道檢查和宮頸評分。按照宮頸Bishop評分選擇引產(chǎn)方法，>6分者給予縮宮素引產(chǎn)，≤6分者用欣普貝生促宮頸成熟，必要時加用縮宮素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1各組孕婦一般情況比較

各組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。孕前體重指數(shù)(BMI)、血糖、新生兒體重等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2各組分娩方式比較

40周組剖宮產(chǎn)82例(37.6%),陰道分娩136例(62.4%)；41周組剖宮產(chǎn)52例(27.7%)，陰道分娩136例(72.3%)； 自然組剖宮產(chǎn)74例(17.0%)，陰道分娩360例(83.0%)。引產(chǎn)組(40周、41周組)剖宮產(chǎn)率明顯高于自然組(χ2=34.03，P<0.05)。

2.3各組剖宮產(chǎn)適應(yīng)證比較

在剖宮產(chǎn)適應(yīng)證中，各組存在差異(χ2=96.29，P<0.001)。見表2。

2.4各組母兒并發(fā)證比較

41周組巨大兒的比率最高，引產(chǎn)組產(chǎn)后出血的比率均高于自然臨產(chǎn)組，40周組胎膜早破比率高于其他組， 40周組41周組均無子癇前期病例,自然組有1例子癇前期。各組肩難產(chǎn)、新生兒窒息和新生兒低血糖的比率無明顯差別。見表3。

表1 各組孕婦血糖及新生兒體重比較

表2 各組剖宮產(chǎn)適應(yīng)證比較[例(%)]

表3 各組母兒并發(fā)證比較[例(%)]

3 討論

GDM對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制。控制不良者對母兒影響大， 近遠期并發(fā)癥較多，妊娠晚期母兒并發(fā)癥風(fēng)險進一步增加，適時終止妊娠可以最大程度降低 GDM 孕婦母兒并發(fā)癥的發(fā)生，改善母兒結(jié)局[4]。對于單純飲食控制而血糖良好的無合并癥、胎兒宮內(nèi)狀況良好的GDM孕婦何時終止妊娠目前觀點并不統(tǒng)一，有學(xué)者建議38～39周終止[5]，亦有學(xué)者支持孕40周后引產(chǎn)[6]。過早人工干預(yù)，孕婦宮頸條件不成熟，引產(chǎn)時間較長，成功率低，增加孕婦焦慮情緒，使剖宮產(chǎn)率增加，而且GDM孕婦足月?lián)衿谝a(chǎn)相較于其他原因引產(chǎn)有更高的剖宮產(chǎn)率。過遲終止妊娠又可能導(dǎo)致巨大兒、糖尿病酮癥、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等發(fā)生率增加[7]。而且2012年新的 GDM 診斷標(biāo)準頒布， A1級的GDM孕婦顯著增加。選擇適宜的終止妊娠時機尤其重要。

本組資料中引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率明顯高于自然臨產(chǎn)組，與有關(guān)文獻相符[8]。40周組孕婦剖宮產(chǎn)率明顯高于其他組，因引產(chǎn)失敗和社會因素剖宮產(chǎn)的比率明顯高于41周組和自然組。隨著妊娠過期時間的延長，胎盤絨毛表現(xiàn)出漸進性老化、壞死及梗塞，容易出現(xiàn)胎盤功能不良，胎兒窘迫。本研究中41周組因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)的比率高于其他組，但整體剖宮產(chǎn)率并不高，新生兒窒息比率各組相當(dāng)。對于GDM孕婦延期的時間或天數(shù)越長，巨大兒發(fā)生的機會越大，本研究中41周組巨大兒的發(fā)生率高于其他組，產(chǎn)后出血率高于自然臨產(chǎn)組，但低于40周組。 因此過早引產(chǎn)可致剖宮產(chǎn)率尤其是因引產(chǎn)失敗和社會因素剖宮產(chǎn)的比率，產(chǎn)后出血率增加。41周引產(chǎn)雖然巨大兒、胎兒窘迫的發(fā)生率增加，但產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒窒息等母兒并發(fā)癥并不增加。GDM新診斷標(biāo)準使用后更多的孕婦被納入GDM，對這一類孕婦給予飲食、運動等調(diào)節(jié)后血糖控制好，整體巨大兒比率下降，本研究資料巨大兒比率(7.7%)與文獻相當(dāng)[9]。

本研究資料顯示，隨著孕周的增加，子癇前期、胎膜早破的發(fā)生率并不增加。有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)即使為低危孕婦引產(chǎn)亦可能增加產(chǎn)后出血率，這與本研究結(jié)果相似，2組引產(chǎn)組的產(chǎn)后出血率均高于自然臨產(chǎn)組。本研究還發(fā)現(xiàn)≥40孕周的GDM孕婦中有51.7%的人于40～41周間自然發(fā)動宮縮。由此可見，選擇40周或41周引產(chǎn)都有利有弊，不應(yīng)單純根據(jù)孕周決定，而應(yīng)綜合分析孕婦情況制定個體化方案，亦有學(xué)者支持該觀點[11]。孕期定期對孕婦血糖、血壓、體重增長及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)孕期并發(fā)癥及胎兒宮內(nèi)異常，對于有異常者盡早終止妊娠; 對母兒狀況良好而宮頸不成熟者可加強監(jiān)測，適當(dāng)推遲引產(chǎn)時間，繼續(xù)妊娠等待自然發(fā)動宮縮；對于孕>41周仍未能自然發(fā)動宮縮孕婦應(yīng)予引產(chǎn)。

[1] Bhat M ,Ramesha KN, Sarma SP,et al. Outcome of gestational diabetes mellitus from a tertiary referral center in south India: a case-control study[J]. J Obstet Gynaecol India ,2012, 62(6):644-649.

[2] Gorgal R, Gon?alves E, Barros M, et al.Gestational diabetes mellitus: a risk factor for non-elective cesarean section[J]. J Obstet Gynaecol Res,2012,38: 154-159.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 妊娠期糖尿病診斷[S]. 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準 WS331-2011.北京:中國標(biāo)準出版社,2011.

[4] Al-Azemi N, Diejomaoh MF, Angelaki E.Clinical presentation and management of diabetes mellitus in pregnancy[J]. Int J Womens Health, 2013,6:1-10.

[5] Maso G Alberico S, Wiesenfeld U ,et al. GINEXMAL RCT: Induction of labour versus expectant management in gestational diabetes pregnancies[J]. BMC Pregnancy and Childbirth ,2011,11:31-38.

[6] Amelia L. Lisa M, Susan M. Delivery timing and cesarean delivery risk in women with mild gestational diabetes.Am J Obstet Gynecol[J]. 2014, 211(3): 1-7.

[7] Bas-Lando M, Srebnik N, Farkash R et al.Elective induction of labor in women with gestational diabetes mellitus: an intervention that modifies the risk of cesarean section[J].Arch Gynecol Obstet, 2014,290(5):905-912.

[8] Feghali MN, Caritis SN, Catov JM,et al. Timing of delivery and pregnancy outcomes in women with gestational diabetes[J]. Am J Obstet Gynecol.2016,(11):468-471.

[9] Benhalima K，Hanssens M，Devlieger R，et al. Analysis of pregnancy outcomes using the new IADPSG recommendation compared with the carpenter and coustan criteria in an Area with a low prevalence of gestational diabetes[J].Journal of Endocr , 2013,6(1):85-90.

[10] Khire dine I, Le Ray C, Dupont C, et al. Induction of labor and risk of postpartum hemorrhage in low risk parturients[J]. PLoS ONE,2013,8(1): e54858.

[11] KalraB, GuptaY, Kalra S.Timing of delivery in gestational diabetes mellitus: need for person-centered,shared decision-making[J].Diabetes Ther,2016,7(2):169-174.

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.07.013

廈門市海滄區(qū)社會發(fā)展軟科學(xué)研究計劃(350205Z20144010)

2016-11-21

2017-03-12

[責(zé)任編輯：王麗娜]