A型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒尖足畸形、粗大運動功能及智力發(fā)育的影響研究

侯玉晉，單海軍，介小素，郭 鑫，史 華，婁元俊

·論著·

A型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒尖足畸形、粗大運動功能及智力發(fā)育的影響研究

侯玉晉，單海軍*，介小素，郭 鑫，史 華，婁元俊

目的探討A型肉毒毒素(BTX-A)注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對痙攣型腦癱(SCP)患兒尖足畸形、粗大運動功能及智力發(fā)育的影響。方法選取2012年4月—2015年10月河南省中醫(yī)院收治的SCP患兒66例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=33)和觀察組(n=33)。對照組予以功能訓(xùn)練，包括被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受BTX-A注射治療。于治療前和治療后3個月，觀察和比較兩組患兒的下肢痙攣程度、踝關(guān)節(jié)被動背屈角度、粗大運動功能發(fā)育情況、智力發(fā)育水平、日常生活活動能力(ADL)，并觀察治療過程中的不良反應(yīng)。結(jié)果(1)下肢痙攣程度：兩組治療前后綜合痙攣量表(CSS)評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.388，P<0.01)。(2)踝關(guān)節(jié)被動背屈角度：兩組治療前后左足背屈角度、右足背屈角度差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.937、3.060，P<0.01)。(3)粗大運動功能發(fā)育情況：兩組治療前后粗大運動功能量表(GMFM)的D、E區(qū)評分差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為17.207、7.559，P<0.01)。(4)智力發(fā)育水平：兩組治療前后嬰幼兒智力發(fā)育量表(CDCC)的智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理運動發(fā)育指數(shù)(PDI)差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.733、1.746，P>0.05)。(5)ADL評分：兩組治療前后ADL評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.792，P<0.01)。(6)不良反應(yīng)：兩組患者均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論BTX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練能有效改善SCP患兒尖足畸形和粗大運動功能，不會對智力發(fā)育產(chǎn)生影響，并能提高患兒ADL。

腦性癱瘓；肉毒桿菌毒素類，A型；功能訓(xùn)練；粗大運動功能；智力發(fā)育；康復(fù)

痙攣型腦癱(spastic cerebral palsy，SCP)主要指大腦受各種因素的影響，導(dǎo)致其發(fā)育不全，進而引起非進行性損傷、機體運動及姿勢功能紊亂，屬于嚴(yán)重的致殘性疾病之一[1-2]。目前，SCP病因機制復(fù)雜，尚未得到公認(rèn)，其主要表現(xiàn)為肌肉痙攣，可造成患兒運動、智力及感覺障礙，形成永久、但可變化的運動功能障礙、姿勢異常，嚴(yán)重影響患兒正常生長發(fā)育[3-4]。SCP的治療原則為早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。目前，SCP的治療方法包括推拿按摩、Bobath療法、強制性誘導(dǎo)運動療法等，主要依靠康復(fù)訓(xùn)練，但對于SCP患兒肌痙攣造成的各種繼發(fā)性畸形，康復(fù)訓(xùn)練效果不理想[5-6]。近年來，A型肉毒毒素(botulinum toxin type A，BTX-A)輔助治療SCP是一種新興療法，安全性高，見效快，但由于BTX-A本身是一種強力、不可逆、可致死的神經(jīng)毒素，人們對其應(yīng)用和治療效果仍存在質(zhì)疑[7-8]。因此，本研究通過采用BTX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練治療SCP患兒，觀察其對患兒尖足畸形、粗大運動功能及智力發(fā)育的影響，旨在探討B(tài)TX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練治療SCP的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年4月—2015年10月河南省中醫(yī)院收治的SCP患兒66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SCP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡3～6歲；(3)伴有雙下肢肌張力增高；(4)無固定性攣縮；(5)既往無下肢矯形手術(shù)史；(6)認(rèn)知能力較好，Gessel智力測試IQ得分大于70分[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重癥肺炎、心臟疾病、急性傳染性疾病、出血凝血功能障礙、肝腎功能障礙、發(fā)熱、癲癇、精神異常者；(2)對BTX-A過敏者；(3)存在神經(jīng)肌肉接頭疾病者；(4)家屬不同意、中途退出研究、不能積極配合治療者。本研究經(jīng)過河南省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=33)和觀察組(n=33)。

1.2 研究方法 針對每位SCP患兒的臨床特點，分析主要障礙，制定個體化康復(fù)方案。對照組予以功能訓(xùn)練：(1)被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：伸展相肢體保持，伸展相和屈曲相交互運動1次，30 min/次，1次/d，目的是充分牽拉肌腱，使肌肉放松；(2)肌力訓(xùn)練：誘發(fā)髖、膝及踝關(guān)節(jié)的主動活動，如仰臥位主動屈伸髖、膝關(guān)節(jié)、坐位伸膝股四頭肌訓(xùn)練等方法，目的是提高痙攣肌及其拮抗肌的肌力；(3)步行訓(xùn)練：先練習(xí)全足著地，然后練習(xí)足跟著地，同時訓(xùn)練立位平衡、平移行走、轉(zhuǎn)彎、爬樓梯、斜坡行走等平穩(wěn)性訓(xùn)練，逐步增加跑步訓(xùn)練，30 min/次，1次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受BTX-A注射治療。先給予BTX-A(保妥適，生產(chǎn)廠家：愛爾蘭制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20130503)注射治療，具體操作如下：嚴(yán)格按照BTX-A的溶解方法，采用0.9%氯化鈉注射液稀釋BTX-A至25 U/ml，遵守現(xiàn)配現(xiàn)用原則；總劑量按15 U/kg的劑量計算，分配各位點；采用反向牽拉指壓法觸摸定位痙攣肌，分別在最突出的、堅硬的肌腹部位進行注射，注射點、深度、劑量根據(jù)痙攣肌的大小、數(shù)量、痙攣程度而定，每塊肌肉選擇3～6個注射位點，每個位點注射0.1～0.5 ml，注射后24 h內(nèi)禁止擦洗，72 h內(nèi)禁止按摩、洗浴。注射BTX-A 24 h后，開始進行功能訓(xùn)練，方法同對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后3個月進行以下指標(biāo)的測量。(1)下肢痙攣程度：采用綜合痙攣量表(Composite Spasticity Scale，CSS)進行評價，分值為0～16分，7分及以下為無痙攣，7～9分(不含7分)輕度痙攣，10～12分中度痙攣，13～16分重度痙攣[10]。(2)踝關(guān)節(jié)被動背屈角度：使用關(guān)節(jié)角度測量儀測量踝關(guān)節(jié)被動背屈角度，60°～70°為正常，其余為異常。(3)粗大運動功能發(fā)育情況：采用粗大運動功能量表(Gross Motor Function Measure，GMFM)進行評價，D區(qū)(站立)總分39分，E區(qū)(走跑跳)總分72分，分?jǐn)?shù)越高，代表功能發(fā)育情況越好[11]，并評估粗大運動功能分級(GMFCS)情況[12]。(4)智力發(fā)育：采用中國科學(xué)院心理研究所編制的嬰幼兒智力發(fā)育量表(CDCC)進行評價，包括智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和心理運動發(fā)育指數(shù)(PDI)，130分及以上為非常優(yōu)秀，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為邊緣，69分以下為遲緩[13]。(5)日常生活活動能力(ADL)：根據(jù)ADL評分量表對患兒洗漱、穿脫衣物、手持勺飲食、上下樓梯、如廁等日常生活活動進行評價，分?jǐn)?shù)越高，ADL越好，滿分為100分，評分>60分為基本完成，41～60分為需要幫助，20～40分為需要較多幫助，<20分為完全需要幫助[14]。(6)不良反應(yīng)：在治療過程中，觀察患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、孕產(chǎn)情況及粗大運動功能分級(GMFCS)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較

注：GMFCS=粗大運動功能分級；a為χ2值，b為t值，c為u值

2.2 兩組治療前后下肢痙攣程度比較 兩組治療前后CSS評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.388，P<0.01)。對照組、觀察組治療后CSS評分與各組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為6.128、10.604，P<0.01，見表2)。

2.3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)被動背屈角度比較 兩組治療前后左足背屈角度、右足背屈角度差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.937、3.060，P<0.01)。對照組、觀察組治療后左足背屈角度與各組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.219、8.626，P<0.01)。對照組、觀察組治療后右足背屈角度與各組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.813、5.929，P<0.01，見表3)。

2.4 兩組治療前后粗大運動功能發(fā)育情況比較 兩組治療前后GMFM的D、E區(qū)評分差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為17.207、7.559，P<0.01)。對照組、觀察組治療后GMFM的D區(qū)評分與各組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.072、5.556，P<0.05)。對照組、觀察組治療后GMFM的E區(qū)評分與各組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為5.301、10.883，P<0.01，見表4)。

2.5 兩組治療前后智力發(fā)育水平比較 兩組治療前后CDCC的MDI和PDI差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.733、1.746，P>0.05)。對照組、觀察組治療后MDI與各組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.810、3.127,P<0.01)。對照組、觀察組治療后PDI與各組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為6.446、4.305，P<0.01，見表5)。

表2 兩組治療前后CSS評分比較分)

注：CSS=綜合痙攣量表

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)被動背屈角度比較

表4 兩組治療前后GMFM的D、E區(qū)評分比較分)

注：GMFM=粗大運動功能量表

表5 兩組治療前后CDCC的MDI和PDI比較

注：CDCC=嬰幼兒智力發(fā)育量表，MDI=智力發(fā)育指數(shù)，PDI=心理運動發(fā)育指數(shù)

2.6 兩組治療前后ADL評分比較 兩組治療前后ADL評分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.792，P<0.01)。對照組、觀察組治療后ADL評分與各組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為5.552、8.555，P<0.01，見表6)。

表6 兩組治療前后ADL評分比較分)

注：ADL=日常生活活動能力

2.7 不良反應(yīng) 兩組患者均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)輕微的皮疹、上呼吸道感染樣癥狀，無需特殊處理，且不影響治療。

3 討論

SCP在所有腦癱類型中所占比例最大[15]，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。SCP會使患兒的肌張力增高，從而導(dǎo)致患兒姿勢異常、活動困難、運動笨拙等?？傊?，SCP可直接導(dǎo)致患兒肢體運動障礙，痙攣為其主要原因。因此，對于SCP的治療，應(yīng)該遵從“先緩解痙攣”的原則，才能改善SCP患兒的運動功能。

目前國內(nèi)外治療痙攣的方法較多，有藥物治療、物理療法、手術(shù)治療等[16]，但這些方法療程長、見效慢、費用高、副作用大。近年來，BTX-A逐漸被應(yīng)用于緩解痙攣的治療中，其是梭狀芽抱桿菌屬肉毒桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種極強的外毒素，可作用于神經(jīng)接頭，阻滯周圍運動神經(jīng)遞質(zhì)——乙酰膽堿的釋放，降低肌張力，造成遲緩性麻痹。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CSS評分升高，且觀察組治療前后CSS評分差值明顯高于對照組，說明BTX-A注射后聯(lián)合功能訓(xùn)練較單獨功能訓(xùn)練可更快速有效地緩解SCP患兒下肢痙攣。對兩組治療前后粗大運動功能發(fā)育情況進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組治療后GMFM的D、E區(qū)評分升高，且觀察組治療前后GMFM的D、E區(qū)評分差值明顯高于對照組，提示BTX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練能更有效地提高患兒的運動功能，降低肌張力不是痙攣康復(fù)治療的最終目的，最終目的是提高患兒運動功能。注射BTX-A本身并不能提高患兒運動功能，但能有效地改善患兒痙攣程度、縮短痙攣時間，使患兒的功能恢復(fù)訓(xùn)練更容易進行。因此，BTX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練可促使患兒的運動功能最大限度地提高。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后左足背屈角度、右足背屈角度減小，且觀察組治療前后的左足背屈角度、右足背屈角度差值的絕對值明顯高于對照組，這提示BTX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練減輕了患兒在訓(xùn)練過程中因小腿三頭肌痙攣所致的疼痛，背屈角度減小幅度越大，越能緩解患兒痙攣，功能訓(xùn)練效果越明顯。通過訓(xùn)練，可重新建立伸、屈肌之間的協(xié)調(diào)和控制能力，糾正異常姿勢，在迅速提高患兒運動功能的同時，也能提高患兒ADL。

兒童中樞神經(jīng)處于發(fā)育的關(guān)鍵時期，腦功能代償大，可塑性極強。尤其是年齡偏小的患兒，處于腦損傷初期，異常姿勢尚未固化。神經(jīng)支配體系、大腦功能重建等均離不開具體技能反復(fù)操作，因此早期實施運動功能訓(xùn)練使損傷的大腦在成熟、分化的過程中得到有效代償。CDCC是評估腦癱患兒智力發(fā)育水平的權(quán)威量表，針對性的功能訓(xùn)練能刺激患兒大腦，激活其腦功能，改善腦結(jié)構(gòu)，同時可減輕腦損傷程度，抑制海馬神經(jīng)凋亡，增強非損傷區(qū)神經(jīng)元代償。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MDI和PDI均增大，提示功能訓(xùn)練有助于提高腦癱患兒智力發(fā)育水平，這與既往研究結(jié)果一致[17]。

綜上所述，BTX-A注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對SCP患兒尖足畸形和粗大運動功能具有改善作用，不會對智力發(fā)育產(chǎn)生影響，并能提高患兒的ADL，值得臨床推廣。

作者貢獻：侯玉晉負(fù)責(zé)整個臨床設(shè)計，介小素、郭鑫、史華負(fù)責(zé)臨床協(xié)助工作，侯玉晉、婁元俊負(fù)責(zé)論文整理和數(shù)據(jù)處理，單海軍負(fù)責(zé)論文審核。

本文無利益沖突。

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EffectofBTX-AInjectionCombinedwithFunctionTrainingonPointedFootDeformity,GrossMotorFunctionandMentalDevelopmentinChildrenwithSpasticCerebralPalsy

HOUYu-jin,SHANHai-jun*,JIEXiao-su,GUOXin,SHIHua,LOUYuan-jun

ObjectiveTo evaluate the effect of botulinum toxin type A (BTX-A) injection combined with function training on pointed foot deformity,gross motor function and mental development in children with spastic cerebral palsy(SCP).MethodsWe enrolled 66 cases of SCP who admitted in Henan Province Hospital of TCM from April 2012 to October 2015 and equally divided them into the control group and observation group based on the random number table.Both groups

the function training (passive joint mobility training,muscle strength training and walking training),the observation group additionally received the treatment with injections of BTX-A.The degree of lower limb spasm,passive ankle-dorsiflexion range of motion(ROM),development of gross motor function,mental development and activities of daily living(ADL) of the groups were observed and compared before and three months after treatment.Adverse reactions occurred in both groups during the treatment were observed and compared.Results(1)Degree of lower limb spasm:the D-value between the two measurement results of CSS was much greater in the observation group than in the control group (t= 4.388,P<0.01);(2)passive ankle-dorsiflexion ROM:the D-value between the two measurement results of left or right ankle dorsiflexion angle was greater in the observation group than in the control group (t=3.937,P<0.01;t= 3.060,P<0.01);(3) development of gross motor function:the D-values between the two measurement results of dimensions D and E of GMFM were greater in the observation group than in the control group (t=17.207，P<0.01;t= 7.559,P<0.01);(4) mental development:the D-values between the two measurement results of MDI and PDI indexes of CDCC Infant Mental Development Scale were similar in both groups (t=1.733,P>0.05;t=1.746,P>0.05);(5) scores of ADL:the D-value between the two measurement results of ADL was significantly greater in the observation group than in the control group (t=6.792,P<0.01);(6) adverse reactions:no obvious adverse reactions occurred in both groups during the treatment.ConclusionInjection of BTX-A combined with function training can effectively improve pointed foot deformity and gross motor function as well as the ADL ability in children with SCP without affecting the mental development.

Cerebral palsy;Botulinum toxin,type A;Function training;Gross motor function;Mental development;Rehabilitation

河南省高等學(xué)校重點科研計劃項目(15A360003)

450002 河南省鄭州市，河南省中醫(yī)院兒童腦病康復(fù)科

*通信作者：單海軍，副教授；E-mail：shjbzy@126.com

R 493.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.016

侯玉晉，單海軍，介小素，等.A型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒尖足畸形、粗大運動功能及智力發(fā)育的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3912-3917.[www.chinagp.net]

HOU Y J,SHAN H J,JIE X S,et al.Effect of BTX-A injection combined with function training on pointed foot deformity,gross motor function and mental development in children with spastic cerebral palsy[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3912-3917.

DepartmentofChildrenEncephalopathyRehabilitation,HenanProvinceHospitalofTCM,Zhengzhou450002,China

*Correspondingauthor:SHANHai-jun,Associateprofessor;E-mail:shjbzy@126.com

2017-04-13；

2017-08-14)

(本文編輯：石敏杰)