山東省試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民分級(jí)診療制度認(rèn)知、態(tài)度及行為研究

婁鵬宇，張 黎,2*

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

山東省試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民分級(jí)診療制度認(rèn)知、態(tài)度及行為研究

婁鵬宇1，張 黎1,2*

目的了解山東省分級(jí)診療試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知、態(tài)度及就醫(yī)行為。方法采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，在濰坊、東營(yíng)、威海市按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各抽取3個(gè)區(qū)(縣)，每個(gè)區(qū)(縣)隨機(jī)抽取2個(gè)城市社區(qū)和2個(gè)行政村，每個(gè)城市社區(qū)隨機(jī)抽取45戶，每個(gè)行政村隨機(jī)抽取30戶，共抽取1 350戶。于2016年1—8月采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷的主要內(nèi)容包括：居民基本情況；對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況；對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度的態(tài)度；基于分級(jí)診療制度的就醫(yī)行為。共發(fā)放問(wèn)卷1 350份，回收有效問(wèn)卷1 306份，問(wèn)卷的有效回收率為96.74%。結(jié)果3 096例居民中，有1 215例(39.24%)知曉分級(jí)診療制度，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在簡(jiǎn)要了解分級(jí)診療制度的內(nèi)涵與作用后，有1 877例(60.63%)認(rèn)為分級(jí)診療制度能降低醫(yī)療費(fèi)用，1 392例(44.96%)認(rèn)為分級(jí)診療制度不影響診療療效，2 140例(69.12%)認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度。針對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度能否降低醫(yī)療費(fèi)用、是否影響診療療效、是否認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度的2 140例居民中，對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病是否會(huì)選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診這一問(wèn)題，有714例(33.36%)選擇不會(huì)，其中城鎮(zhèn)居民693例(97.06%)，原因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不信任472例(68.11%)；農(nóng)村居民21例(2.94%)，原因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品16例(76.19%)。在上級(jí)醫(yī)院疾病得到控制或者康復(fù)階段是否會(huì)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)繼續(xù)治療這一問(wèn)題，有685例(32.01%)選擇不會(huì)，其中城鎮(zhèn)居民574例(83.80%)，原因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不信任342例(59.58%)；農(nóng)村居民111例(16.20%)，原因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品72例(64.86%)。結(jié)論山東省分級(jí)診療試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率不高，城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的態(tài)度不一，基層醫(yī)療水平和沒(méi)有所需藥品分別是影響城市、農(nóng)村居民基層就醫(yī)的關(guān)鍵因素。建議精準(zhǔn)分級(jí)診療宣傳途徑和接觸點(diǎn)，差異化分級(jí)診療相關(guān)領(lǐng)域配套制度，通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)作方式差異化以改變居民就醫(yī)習(xí)慣。

分級(jí)診療；農(nóng)村人口；市區(qū)人口；認(rèn)知；態(tài)度

分級(jí)診療作為新醫(yī)改攻堅(jiān)階段的重頭戲，是有效降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要舉措。我國(guó)醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋及收入水平等方面的不均衡發(fā)展導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和支出的差異[1]，在分級(jí)診療的實(shí)施過(guò)程中，如果相應(yīng)政策不因地制宜，不體現(xiàn)地區(qū)間政策切入點(diǎn)和側(cè)重的差異性[2]，會(huì)因居民不理解等原因阻礙政策實(shí)施。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于分級(jí)診療制度的研究大多集中在經(jīng)驗(yàn)介紹、問(wèn)題對(duì)策分析、服務(wù)體系構(gòu)建等方面，城鄉(xiāng)差異對(duì)比研究鮮有涉及。本研究對(duì)山東省分級(jí)診療試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)知、態(tài)度及行為進(jìn)行了調(diào)查，以期為政策實(shí)施提供相應(yīng)理論依據(jù)與借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 依據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》(魯政辦發(fā)〔2015〕55號(hào))文件內(nèi)容“2015年，

本文要點(diǎn)：

建設(shè)分級(jí)診療制度是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要任務(wù)，了解居民對(duì)分級(jí)診療的相關(guān)知識(shí)、態(tài)度及行為，對(duì)于完善分級(jí)診療政策具有重要作用。本文依據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)文件推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)山東省試點(diǎn)城市(濰坊市、東營(yíng)市、威海市)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行調(diào)查，得出山東省試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度知曉率不高、態(tài)度不一、基層醫(yī)療水平和藥物種類(lèi)影響基層就醫(yī)的結(jié)論，并建議進(jìn)一步精準(zhǔn)分級(jí)診療宣傳途徑和接觸點(diǎn)、差異化分級(jí)診療相關(guān)配套制度、建立醫(yī)療聯(lián)合體以引導(dǎo)居民形成良好就醫(yī)習(xí)慣。

濰坊、東營(yíng)、威海市在全市范圍開(kāi)展試點(diǎn)，其他市選擇章丘等部分縣(市、區(qū))開(kāi)展試點(diǎn)”，本研究選擇在全市范圍內(nèi)開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)的濰坊、東營(yíng)、威海市。采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法，在每個(gè)城市按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取3個(gè)區(qū)(縣)，每個(gè)區(qū)(縣)隨機(jī)抽取2個(gè)城市社區(qū)和2個(gè)行政村，每個(gè)城市社區(qū)隨機(jī)抽取45戶，每個(gè)行政村隨機(jī)抽取30戶，共抽取1 350戶。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲及以上；在調(diào)查地區(qū)常住1年以上；配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；交流困難者。

1.2 研究方法 于2016年1—8月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在借鑒第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合本研究目標(biāo)，采用文獻(xiàn)查閱、歷史資料分析等方法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容為：(1)居民基本情況，包括居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類(lèi)型、去年家庭收入及醫(yī)療費(fèi)用；(2)對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況，包括是否知曉距離最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)、具體位置及是否知曉基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)、配備基本藥物，是否知曉分級(jí)診療制度及獲知途徑；(3)對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度的態(tài)度，包括是否認(rèn)為實(shí)施分級(jí)診療制度降低醫(yī)療費(fèi)用、影響診療效果及是否認(rèn)同分級(jí)診療制度；(4)基于分級(jí)診療制度的就醫(yī)行為，包括對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病是否會(huì)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診和不選擇的原因，在上級(jí)醫(yī)院疾病得到控制或者康復(fù)階段是否會(huì)選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)繼續(xù)治療和不選擇的原因。為確保調(diào)查的順利進(jìn)行，調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員通過(guò)討論與講授相結(jié)合的形式進(jìn)行了培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括分級(jí)診療制度知識(shí)學(xué)習(xí)、調(diào)查對(duì)象選擇、問(wèn)題的解讀、填寫(xiě)指導(dǎo)等。共發(fā)放問(wèn)卷1 350份，剔除居民基本信息缺失和未回答完全的問(wèn)卷(漏填選項(xiàng)超過(guò)3項(xiàng))，回收有效問(wèn)卷1 306份(共調(diào)查3 096例居民)，問(wèn)卷的有效回收率為96.74%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件雙錄入建庫(kù)并校對(duì)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民的基本情況 3 096例居民中，城鎮(zhèn)居民1 700例(54.91%)，農(nóng)村居民1 396例(45.09%)；男1 599例(51.65%)，女1 497例(48.35%)；年齡18～40歲775例(25.03%)，41～65歲1 673例(54.04%)，≥66歲648例(20.93%)；文化程度：小學(xué)及以下1 061例(34.27%)，初中1 007例(32.52%)，高中/中專(zhuān)538例(17.38%)，大專(zhuān)及以上490例(15.83%)；醫(yī)保類(lèi)型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療1 545例(49.90%)，城鎮(zhèn)居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1 506例(48.65%)，無(wú)保險(xiǎn)45例(1.45%)；去年家庭收入<3萬(wàn)元597例(19.28%)，3～6萬(wàn)元1 071例(34.60%)，>6萬(wàn)元1 428例(46.12%)；去年家庭醫(yī)療費(fèi)用≤1 000元1 622例(52.39%)，1 001～2 999元1 012例(32.69%)，≥3 000元462例(14.92%)。

2.2 對(duì)分級(jí)診療制度相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況 3 096例居民中，有2 038例(65.83%)知道距離最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)；2 004例(64.73%)知道最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體位置；739例(23.87%)知道基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)；1 294例(41.80%)知道基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備基本藥物。1 215例(39.24%)知曉分級(jí)診療制度，城鎮(zhèn)居民379例(22.29%),農(nóng)村居民836例(59.89%)，城鎮(zhèn)居民獲知分級(jí)診療制度的主要途徑為電視258例(68.07%)、宣傳材料238例(62.80%)、基層醫(yī)生171例(45.12%)，農(nóng)村居民獲知分級(jí)診療制度的主要途徑為基層醫(yī)生614例(73.44%)、宣傳材料578例(69.14%)、電視328例(39.23%)。不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同醫(yī)保類(lèi)型居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.3 居民對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度的態(tài)度 在簡(jiǎn)要了解分級(jí)診療制度的內(nèi)涵與作用后，1 877例(60.63%)認(rèn)為分級(jí)診療制度能降低醫(yī)療費(fèi)用，361例(11.66%)認(rèn)為不能降低醫(yī)療費(fèi)用，858例(27.71%)表示不清楚；1 392例(44.96%)認(rèn)為分級(jí)診療制度不影響診療療效，734例(23.71%)認(rèn)為影響，970例(31.33%)表示不清楚；2 140例(69.12%)認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度，956例(30.88%)不認(rèn)同。針對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度能否降低醫(yī)療費(fèi)用，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度是否影響診療療效，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針對(duì)是否認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.4 基于分級(jí)診療制度的就醫(yī)行為 在認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度的2 140例居民中，對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病是否會(huì)選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診這一問(wèn)題，1 426例(66.64%)選擇會(huì)；714例(33.36%)選擇不會(huì)，其中城鎮(zhèn)居民693例(97.06%)，農(nóng)村居民21例(2.94%)。城鎮(zhèn)居民選擇不會(huì)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的前三位原因?yàn)椋簩?duì)基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不信任472例(68.11%)、近距離大醫(yī)院多455例(65.66%)、習(xí)慣選擇大醫(yī)院就醫(yī)389例(56.13%)；農(nóng)村居民選擇不會(huì)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的前三位原因?yàn)椋夯鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品16例(76.19%)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備不齊全13例(61.90%)、基層醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范12例(57.14%)。在上級(jí)醫(yī)院疾病得到控制或者康復(fù)階段是否會(huì)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)繼續(xù)治療這一問(wèn)題，1 455例(67.99%)選擇會(huì)；685例(32.01%)選擇不會(huì)，其中城鎮(zhèn)居民574例(83.80%)，農(nóng)村居民111例(16.20%)。城鎮(zhèn)居民選擇不會(huì)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的前三位原因?yàn)椋簩?duì)基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不信任342例(59.58%)、習(xí)慣選擇大醫(yī)院就醫(yī)299例(52.09%)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品283例(49.30%)；農(nóng)村居民選擇不會(huì)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的前三位原因?yàn)椋夯鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品72例(64.86%)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備不齊全65例(58.56%)、對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不信任34例(30.63%)。

表1 不同基本情況的居民對(duì)分級(jí)診療制度知曉率的比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the awareness rate of the hierarchical medical system between urban and rural residents

基本情況例數(shù)知曉率χ2值P值居民類(lèi)型454302<0001 城鎮(zhèn)1700379(2229) 農(nóng)村1396836(5989)性別68310009 男1599663(4146) 女1497552(3687)年齡(歲)327889<0001 18～40775182(2348) 41～651673588(3515) ≥66648445(6867)文化程度22291<0001 小學(xué)及以下1061425(4006) 初中1007411(4081) 高中/中專(zhuān)538232(4312) 大專(zhuān)及以上490147(3000)醫(yī)保類(lèi)型09140633 新型農(nóng)村合作醫(yī)療1545601(3890) 城鎮(zhèn)居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1506599(3977) 無(wú)保險(xiǎn)4515(3333)去年家庭收入(萬(wàn)元)138470001 <3597225(3769) 3～61071468(4370) >61428522(3655)去年家庭醫(yī)療費(fèi)用(元)576911<0001 ≤10001622341(2102) 1001～29991012512(5059) ≥3000462362(7835)

表2 不同基本情況的居民對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度態(tài)度的比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the attitudes towards the hierarchical medical system between urban and rural residents

基本情況例數(shù)降低醫(yī)療費(fèi)用不影響診療療效認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度居民類(lèi)型 城鎮(zhèn)17001056(6212)392(2306)934(5494) 農(nóng)村1396821(5881)1000(7163)1206(8639) χ2值3511730872355192 P值<0001<0001<0001性別 男15991000(6253)792(4953)1140(7129) 女1497877(5858)600(4008)1000(6680) χ2值5067279067317 P值0024<00010007年齡(歲) 18～40775239(3084)365(4710)225(2903) 41～6516731041(6222)702(4196)1294(7735) ≥66648597(9213)325(5015)621(9583) χ2值55927914578853212 P值<00010001<0001文化程度 小學(xué)及以下1061655(6173)502(4731)1002(9444) 初中1007616(6117)491(4876)701(6961) 高中/中專(zhuān)538307(5706)199(3699)244(4535) 大專(zhuān)及以上490299(6102)200(4082)193(3939) χ2值356425461664117 P值0313<0001<0001醫(yī)保類(lèi)型 新型農(nóng)村合作醫(yī)療1545949(6142)702(4544)1061(6867) 城鎮(zhèn)居民/職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1506901(5983)668(4436)1049(6965) 無(wú)保險(xiǎn)4527(6000)22(4889)30(6667) χ2值082206450473 P值066307240789去年家庭收入(萬(wàn)元) <3597350(5863)475(7956)503(8425) 3～61071627(5854)695(6489)701(6545) >61428900(6303)222(1555)936(6555) χ2值638996009979362 P值0041<0001<0001去年家庭醫(yī)療費(fèi)用(元) ≤100016221019(6282)702(4328)1099(6776) 1001～29991012584(5771)501(4951)738(7292) ≥3000462274(5931)189(4091)303(6558) χ2值593101336510984 P值002700010004

3 討論

3.1 分級(jí)診療制度知曉率不高，政策宣傳方式有待改進(jìn) 本研究結(jié)果顯示，居民對(duì)分級(jí)診療的知曉率低(39.24%)，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民對(duì)政策主要獲知途徑的一致性較高，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民分級(jí)診療制度的知曉率存在差異，農(nóng)村居民的知曉率更高。究其原因，可能是分級(jí)診療制度的實(shí)施剛剛起步，當(dāng)?shù)夭捎玫恼咝麄鞣绞脚c手段未體現(xiàn)城鄉(xiāng)人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、群體醫(yī)療需求差異。在分級(jí)診療制度的宣傳過(guò)程中，采用相同的內(nèi)容、方式、途徑進(jìn)行宣傳，會(huì)影響居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉和理解，增加政策的實(shí)施障礙。

3.2 城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的態(tài)度不一，相關(guān)領(lǐng)域配套政策有待完善 本研究結(jié)果顯示，針對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度能否降低醫(yī)療費(fèi)用，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度存在差異；針對(duì)實(shí)施分級(jí)診療制度是否影響診療療效，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度存在差異；針對(duì)是否認(rèn)同實(shí)施分級(jí)診療制度，不同居民類(lèi)型、性別、年齡、文化程度、去年家庭收入、去年家庭醫(yī)療費(fèi)用的居民的態(tài)度存在差異。分級(jí)診療使慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用有所降低[3]，但門(mén)診費(fèi)用相差不明顯，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)差別不大[4]；城鎮(zhèn)二、三級(jí)醫(yī)院數(shù)量多，文化程度和家庭收入高的城鎮(zhèn)居民對(duì)診療療效要求較高；農(nóng)村居民由于交通、距離、文化程度、基層醫(yī)生大多是本鄉(xiāng)鎮(zhèn)或本村熟識(shí)的人等原因，對(duì)基層醫(yī)生信任度高，向上轉(zhuǎn)診服務(wù)方便聯(lián)系到二、三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家，以上因素可能導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)分級(jí)診療認(rèn)同較高。但如果患者不能及時(shí)上轉(zhuǎn)就醫(yī)、需要花費(fèi)較多的時(shí)間資金成本，但診療療效卻不符合預(yù)期，將會(huì)影響城鄉(xiāng)居民對(duì)分級(jí)診療制度的認(rèn)可，且影響不易消除。

3.3 基層醫(yī)療水平、藥品種類(lèi)是影響城鄉(xiāng)居民基層就醫(yī)的關(guān)鍵因素 本研究顯示，不選擇基層首診的居民中城鎮(zhèn)居民占97.06%，不選擇基層康復(fù)治療的居民中城鎮(zhèn)居民占83.80%。城鎮(zhèn)居民不選擇基層首診或康復(fù)治療的首要原因是對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平不信任，農(nóng)村居民不選擇基層首診或康復(fù)治療的首要原因是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品。城鎮(zhèn)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能、基層醫(yī)生不熟悉且不信任，城鎮(zhèn)二、三級(jí)醫(yī)院數(shù)量多、交通便利且距離不遠(yuǎn)，與大醫(yī)院相比基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不高，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民不選擇基層就醫(yī)。在農(nóng)村地區(qū)，由于基本藥物招標(biāo)制度不完善產(chǎn)生的中標(biāo)藥品品種、數(shù)量、質(zhì)量、療效等問(wèn)題，限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，弱化了基層醫(yī)療在分級(jí)診療中的地位。

4 建議

4.1 精準(zhǔn)分級(jí)診療宣傳途徑和接觸點(diǎn) 居民作為分級(jí)診療制度主要的服務(wù)對(duì)象和受益者，其主要利益需求是最大限度降低醫(yī)療費(fèi)用支出水平，解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。政策服務(wù)對(duì)象對(duì)政策內(nèi)容或政策結(jié)果是否關(guān)系自身利益不甚了解，將難以做出積極、有效的回應(yīng)。政策宣傳機(jī)構(gòu)應(yīng)就不同類(lèi)型居民針對(duì)性地選擇傳播途徑和接觸點(diǎn)，提高政策效力。建議如下：第一，考慮到不同群體行為特點(diǎn)差異化、城鄉(xiāng)人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的不同，精準(zhǔn)地找到宣傳醫(yī)療衛(wèi)生政策的途徑和接觸點(diǎn)。在城鎮(zhèn)地區(qū)，由于城鎮(zhèn)社區(qū)居民相識(shí)度不高、家庭收入主要貢獻(xiàn)者是意見(jiàn)決策者等因素，應(yīng)建立轄區(qū)政府為牽頭單位，街道辦事處、居委會(huì)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合的衛(wèi)生政策、健康教育宣傳機(jī)構(gòu)，以轄區(qū)內(nèi)企事業(yè)單位人員為主要對(duì)象、社區(qū)居民為輔助對(duì)象，定期舉辦衛(wèi)生政策宣傳和就醫(yī)指導(dǎo)工作；在農(nóng)村地區(qū)，鑒于鄉(xiāng)村熟人社會(huì)的性質(zhì)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主導(dǎo)，在地區(qū)具有一定地位和影響力的村干部、教師、村衛(wèi)生室醫(yī)生協(xié)助開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生政策咨詢和健康知識(shí)講座。第二，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)各類(lèi)媒體設(shè)立衛(wèi)生健康欄目。城鎮(zhèn)地區(qū)利用車(chē)載電視、移動(dòng)終端、互聯(lián)網(wǎng)等媒介；農(nóng)村地區(qū)利用公共場(chǎng)所的電子顯示屏、村委及衛(wèi)生室宣傳欄動(dòng)態(tài)講解健康知識(shí)和衛(wèi)生政策。第三，在城鎮(zhèn)地區(qū)，借助信息化手段如微信、APP軟件，為醫(yī)療費(fèi)用支出高的重點(diǎn)人群設(shè)立專(zhuān)門(mén)聯(lián)系平臺(tái)，有針對(duì)性地提供信息告知及咨詢服務(wù)；在農(nóng)村地區(qū)，可配備遠(yuǎn)程健康檢測(cè)服務(wù)終端，提供重點(diǎn)人群的全天候健康管理服務(wù)。

4.2 差異化分級(jí)診療相關(guān)領(lǐng)域配套制度 分級(jí)診療是相關(guān)領(lǐng)域的綜合改革，是系列化的制度安排。為保障分級(jí)診療制度的穩(wěn)步推進(jìn)，政府應(yīng)從宏觀層面調(diào)控所需醫(yī)療資源，從政策和資金方面予以支持。建議如下：第一，因城鄉(xiāng)居民對(duì)政策影響醫(yī)療費(fèi)用、診療療效有不同的理解，需差異化分級(jí)診療相關(guān)領(lǐng)域配套制度。在城鎮(zhèn)地區(qū)，人社部門(mén)應(yīng)調(diào)整不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷(xiāo)比例及高血壓、糖尿病等門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷(xiāo)政策[5]，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例；在農(nóng)村地區(qū)，推行村衛(wèi)生室基本藥物使用患者減免費(fèi)用政策。為提高患者基層就醫(yī)的診療療效，物價(jià)部門(mén)應(yīng)分別對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診診療費(fèi)、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的手術(shù)(麻醉)指導(dǎo)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整[6]，鼓勵(lì)高學(xué)歷、高職稱(chēng)、急缺人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作。為提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，考慮到城鎮(zhèn)人口頻繁流動(dòng)統(tǒng)計(jì)困難而農(nóng)村人口固定易統(tǒng)計(jì)的差異，財(cái)政部門(mén)可考慮在城鎮(zhèn)地區(qū)將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度相掛鉤[7]，農(nóng)村地區(qū)與服務(wù)人口數(shù)、質(zhì)量和群眾滿意度相結(jié)合的方式購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第二，差異化向上轉(zhuǎn)診制度。在城鎮(zhèn)地區(qū)，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診專(zhuān)家確定需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的患者，可直接轉(zhuǎn)診到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療；在農(nóng)村地區(qū)，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流程向上轉(zhuǎn)診。

4.3 通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)作方式差異化改變居民就醫(yī)習(xí)慣 通過(guò)建立醫(yī)療聯(lián)合體模式把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)分級(jí)診療制度。但是，考慮到城鄉(xiāng)居民基層就醫(yī)影響因素的差異性，在城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)推行醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉方式上不能一刀切。建議如下：第一，醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉方式城鄉(xiāng)差異化。在城鎮(zhèn)地區(qū)，二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，將慢性病患者引留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提供長(zhǎng)期連續(xù)、高水平的健康管理服務(wù)，如每周安排有知名度的二、三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)坐診，提高城鎮(zhèn)居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度；在農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)以二、三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科進(jìn)修提高基層在崗醫(yī)生學(xué)歷層次為主，避免長(zhǎng)期下派專(zhuān)家坐診影響農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)生的信任以及基層醫(yī)生的工作熱情；在偏遠(yuǎn)地區(qū)建立信息化診療平臺(tái)，與協(xié)作醫(yī)院共享患者的醫(yī)學(xué)影像、健康檔案、檢驗(yàn)報(bào)告、電子病歷等信息，開(kāi)展遠(yuǎn)程專(zhuān)家會(huì)診及培訓(xùn)服務(wù)。第二，考慮到各轄區(qū)內(nèi)不同服務(wù)對(duì)象用藥種類(lèi)的差異性，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要靈活增加非基本藥物，將基層藥品目錄和上級(jí)協(xié)作醫(yī)院藥品目錄并軌，使得在分診平臺(tái)或上級(jí)協(xié)作醫(yī)院看病的患者能在基層取藥，并按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。

作者貢獻(xiàn)：婁鵬宇負(fù)責(zé)檢索、整理文獻(xiàn)，確定論文選題，設(shè)計(jì)論文框架，撰寫(xiě)初稿和修改文章；張黎對(duì)論文選題提出觀點(diǎn)和修改意見(jiàn)。

本文無(wú)利益沖突。

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Cognition,AttitudeandBehaviorofUrbanandRuralResidentstotheHierarchicalMedicalSysteminPilotCitiesofShandongProvince

LOUPeng-yu1,ZHANGLi1,2*

ObjectiveTo observe the cognition,attitude and behavior of urban and rural residents to the hierarchical medical system in three pilot cities of Shandong Province.MethodsUsing multistage stratified random sampling method,three districts(counties) were selected from each of three cities(Weifang City,Dongying City and Weihai City),and two urban communities and two administrative villages were selected randomly from each district(county) according to the level of economic development.45 households were selected randomly from each urban community and 30 households were selected randomly from each administrative village.A total of 1 350 households were selected.A self-designed questionnaire was used in the survey from January to August in 2016.The questionnaire mainly included the baseline information of residents,the cognition of the relevant knowledge about hierarchical medical system,the attitudes towards the implementation of hierarchical medical system,and the medical behavior based on hierarchical medical system.A total of 1 350 questionnaires were distributed and 1 306 valid questionnaires were collected.The effective recovery rate was 96.74%.ResultsAmong 3 096 residents,1 215(39.24%) residents knew the hierarchical medical system.There were statistically significant differences in the awareness rate of the hierarchical medical system among different residents types,sex,age,educational level,family income last year and family medical expenses last year(P<0.05).After a brief understanding of the connotation and function of the hierarchical medical system,1 877(60.63%) residents thought that hierarchical medical system could reduce the medical expenses.1 392(44.96%) residents thought that the hierarchical medical system did not affect the curative effect,and 2 140(69.12%) residents agreed the implementation of the hierarchical medical system.Whether the hierarchical medical system could reduce medical expenses and influence the curative effect and whether the residents agreed the implementation of the hierarchical medical system,there were statistically significant differences in the attitudes of residents among different residents types,sex,age,family income last year and family medical expenses last year(P<0.05).Among 2 140 residents who agreed the implementation of hierarchical medical system,714(33.36%) residents did not choose the primary medical institutions as their first visits to the doctor for the common diseases,frequently-occurring diseases and chronic diseases.Among these residents,693(97.06%) residents were urban residents and the reason why they did not choose the primary medical institutions as their first visits to the doctor was that 472(68.11%) residents had no confidence in the medical level of the medical staff in primary medical institutions.21(2.94%) residents were rural residents and 16(76.19%) residents considered that the primary medical institutions did not have the medicines they need.Whether to choose the primary medical institutions to continue the treatment of the diseases that were controlled in the higher-level hospital or at the rehabilitation stage,685(32.01%) residents gave negative answers.Among these residents,574(83.80%)residents were urban residents and the reason was that 342(59.58%) residents had no confidence in the medical level of the medical staff in the primary medical institutions.111(16.20%) residents were rural residents and 72(64.86%) residents considered that the primary medical institutions did not have the medicines they need.ConclusionThe awareness rate of the hierarchical medical system of urban and rural residents is not high in pilot cities of Shandong province while urban and rural residents have different attitudes towards the hierarchical medical system.The primary medical level and whether there are drugs or not in the primary medical institutions are key factors that affect the choice of healthcare services among urban and rural residents.It is recommended to accurately grasp publicity channels and contact points of the hierarchical medical system and differentiate the supporting systems of the hierarchical medical system in related fields in order to change the medical habits of urban and rural residents through the different operation modes of medical consortium.

Hierarchical medical system;Rural population;Urban population;Cognition;Attitude

2015年山東省醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015WS0061)

1.261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

2.261053 山東省濰坊市，“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

*通信作者：張黎，講師；E-mail：Zhli@wfmc.edu.cn

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A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.010

婁鵬宇，張黎.山東省試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民分級(jí)診療制度認(rèn)知、態(tài)度及行為研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3880-3885.[www.chinagp.net]

LOU P Y,ZHANG L.Cognition,attitude and behavior of urban and rural residents to the hierarchical medical system in pilot cities of Shandong Province[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3880-3885.

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

2.CollaborativeInnovationCenterforMajorSocialRiskPredictionandGovernanceof"HealthyShandong",Weifang261053,China

*Correspondingauthor:ZHANGLi,Lecturer;E-mail：Zhli@wfmc.edu.cn

2017-02-11；

2017-08-11)

(本文編輯：高俊巧)