甘肅省新農(nóng)合分級診療實施現(xiàn)狀研究

楊敬宇，燕 武，葛勇宏，雷 丹

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

甘肅省新農(nóng)合分級診療實施現(xiàn)狀研究

楊敬宇1，2，燕 武2*，葛勇宏2，雷 丹2

目的探討甘肅省新農(nóng)合分級診療的實施現(xiàn)狀，為促進(jìn)新農(nóng)合分級診療制度的進(jìn)一步完善提供政策建議。方法于2016年3月，通過2014—2015年國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)，收集各級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)費用、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診情況指標(biāo)；通過2014—2015年甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心數(shù)據(jù)，收集甘肅省新農(nóng)合籌資補償、資金流向指標(biāo)。結(jié)果2015年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)總門診人次較2014年增長7.56%，三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室分別增長7.18%、8.82%、1.64%、0.03%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降0.90%；總出院人次較2014年增長16.29%，三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別增長2.28%、33.05%、4.19%、17.02%。2015年甘肅省平均病床使用率較2014年下降0.59個百分點，三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別下降1.92、1.55、0.64個百分點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長1.08個百分點。2015年甘肅省門診次均醫(yī)療費用較2014年增長9.19%，次均住院費用較2014年增長5.91%。2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診下轉(zhuǎn)人次較2014年下降0.60%，向上轉(zhuǎn)診人次較2014年增長17.95%。2015年甘肅省新農(nóng)合統(tǒng)籌資金、基金支出、補償人次分別較2014年增長21.69%、10.71%、17.74%，其中住院補償人次和補償基金分別較2014年增長10.38%、6.83%，縣級醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院補償基金較2014年增長14.44%。結(jié)論甘肅省新農(nóng)合分級診療工作取得了一定成效，三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量均有所提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣域內(nèi)首診與雙向轉(zhuǎn)診地位凸顯，新農(nóng)合基金縣級醫(yī)療機構(gòu)占比有所增長，但依然存在醫(yī)療資源浪費、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平不足、醫(yī)療信息共享不暢通等問題。

分級診療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；實施現(xiàn)狀；甘肅

2013年，黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出：“完善分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”[1]。2014年，圍繞“優(yōu)化供給，引導(dǎo)需求”的政策主線，甘肅省在平?jīng)鍪小⒍ㄎ魇小足y市會寧縣“兩市一縣”開展了新農(nóng)合分級診療試點；在總結(jié)試點工作的基礎(chǔ)上，甘肅省制定了《甘肅省分級診療工作實施方案》[2](《工作方案》)、《甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法(2014)》[3]等一系列配套文件，并從2015-01-01起，在全省推行新農(nóng)合分級診療制度?；凇氨；?，強基層，建機制”的原則，《工作方案》初步確定了2015年縣級醫(yī)療機構(gòu)100個和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)50個分級診療病種，確定病種費用標(biāo)準(zhǔn)，明確分級診療補償原則，實施總額預(yù)付制和定額補償制相結(jié)合的方式，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，鼓勵建立多點執(zhí)業(yè)新機制，做好績效考核和組織工作，最終達(dá)到鞏固完善新農(nóng)合制度、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理上漲、促進(jìn)患者合理分流等目的。本研究對2014—2015年甘肅省衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)利用、新農(nóng)合籌資補償?shù)惹闆r進(jìn)行了對比分析，以期為加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)、實現(xiàn)分級診療的就醫(yī)格局提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)于2016年3月由課題組通過2014—2015年國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)[4]，收集各級醫(yī)療機構(gòu)〔三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室〕的衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)費用、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診情況指標(biāo)。其中，衛(wèi)生資源配置指標(biāo)包括各級醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；醫(yī)療服務(wù)利用指標(biāo)包括門診人次、出院人次；醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)包括床位使用率、平均住院日、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)人次；醫(yī)療服務(wù)費用指標(biāo)包括門診次均醫(yī)療費用、住院次均醫(yī)療費用；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診指標(biāo)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的向下轉(zhuǎn)診人次、向上轉(zhuǎn)診人次。(2)另于同期，通過2014—2015年甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心數(shù)據(jù)，收集甘肅省新農(nóng)合籌資補償、資金流向情況。其中，籌資補償指標(biāo)包括參合人次、參合率、統(tǒng)籌資金、基金支出及補償人次；資金流向指標(biāo)包括鄉(xiāng)級、縣級、縣外的新農(nóng)合住院補償人次、住院補償基金。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源配置情況 2015年甘肅省三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別較2014年增長2、19、15個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室較2014年分別減少27、113個。2015年縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實有床位數(shù)較2014年分別增長10.11%、8.44%。2015年三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別較2014年增長5.05%、10.59%、5.87%(見表1)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)利用情況 2015年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)總門診人次為10 004.1萬人次，較2014年增長2.69%，其中三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、村衛(wèi)生室分別增長7.18%、8.82%、0.03%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下降0.90%。2015年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)總出院人次為316.3萬人次，較2014年增長16.29%，其中三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別增長2.28%、33.05%、4.19%、17.02%(見表2)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)效率情況 2015年甘肅省平均病床使用率為75.96%，較2014年下降0.59個百分點。其中，三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)病床使用率分別下降1.92、1.55、0.64個百分點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增長1.08個百分點。2015年甘肅省三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院平均住院日分別較2014年增長1.04%、1.04%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別較2014年下降1.90%、10.70%。2015年甘肅省三級醫(yī)院醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)人次較2014增長1.85%，縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別較2014年下降2.86%、6.93%、2.02%(見表3)。

2.4 醫(yī)療服務(wù)費用情況 2015年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)門診次均醫(yī)療費用較2014年增長9.19%，其中三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)分別較2014年增長9.12%、9.49%、10.47%、7.67%。2015年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用較2014年增長5.91%，其中三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別較2014年增長7.64%、3.09%、9.23%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)較2014年下降2.03%(見表4)。

表1 2014—2015年甘肅省各級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況

注：-代表未進(jìn)行統(tǒng)計

表2 2014—2015年甘肅省各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利用情況

注：-代表未進(jìn)行統(tǒng)計

表3 2014—2015年甘肅省各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率情況

注：-代表未進(jìn)行統(tǒng)計;a為變化的百分點，余為增長率(%)

表4 2014—2015年甘肅省各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用情況

注：-代表未進(jìn)行統(tǒng)計

2.5 基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診情況 2015年甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向下轉(zhuǎn)診人次較2014年下降0.60%，向上轉(zhuǎn)診人次較2014年增長17.95%；2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)向下轉(zhuǎn)診人次、向上轉(zhuǎn)診人次分別較2014年下降2.45%、0.42%(見表5)。

表5 2014—2015年甘肅省基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診人次

Table5 Number of referrals in primary medical institutions in Gansu Province from 2014 to 2015

年份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(人次)向下轉(zhuǎn)診 向上轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(人次)向下轉(zhuǎn)診 向上轉(zhuǎn)診2014年26862720436854253252015年2670284972668625219增長率(%)-0601795-245-042

2.6 新農(nóng)合籌資補償情況 2015年甘肅省新農(nóng)合統(tǒng)籌資金、基金支出、補償人次分別較2014年增長21.69%、10.71%、17.74%，參合人次較2014年下降1.17%(見表6)。

表6 2014—2015年甘肅省新農(nóng)合籌資補償情況

Table6 Financing and reimbursement status of new rural cooperative medical system in Gansu Province from 2014 to 2015

年份參合人次(萬人)參合率(%)統(tǒng)籌資金(億元)基金支出(億元)補償人次(萬人次)2014年1925929826736373223627032015年190334983089608106427058變化-117004a216910711774

注：a為變化的百分點，余為增長率(%)

2.7 新農(nóng)合基金流向情況 2015年甘肅省新農(nóng)合住院補償人次數(shù)較2014年增長10.38%，其中鄉(xiāng)級、縣級醫(yī)療機構(gòu)分別增長6.56%、19.37%，縣外醫(yī)療機構(gòu)下降3.06%。2015年甘肅省新農(nóng)合住院補償基金較2014年增長6.83%，其中鄉(xiāng)級、縣級、縣外醫(yī)療機構(gòu)分別增長0.27%、14.44%、2.03%(見表7)。

3 討論

3.1 甘肅省新農(nóng)合分級診療存在的主要問題 分級診療在全省推廣以來取得了較大的進(jìn)展，與2014年相比，2015年縣級醫(yī)院出院人次增長33.05%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向下轉(zhuǎn)診人次下降0.60%，向上轉(zhuǎn)診人次增長17.95%，新農(nóng)合補償人次增長17.74%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣域內(nèi)首診與雙向轉(zhuǎn)診地位凸顯，實現(xiàn)了良好的經(jīng)濟和社會效益，但在管理體制、服務(wù)水平及保障措施等方面尚不完善，因此在推進(jìn)分級診療工作中亟待解決這些問題。

3.1.1 各級醫(yī)療機構(gòu)職能不明確 2015年，全省三級醫(yī)院病床使用率91.50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率57.06%，省內(nèi)三級醫(yī)院很大一部分精力用于常見病、多發(fā)病的診療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源閑置問題較嚴(yán)重；分級診療要求三級醫(yī)院承擔(dān)疑難危急重癥的診療和教學(xué)科研工作的任務(wù)，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病診療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)一般性門診、康復(fù)護(hù)理等診療服務(wù)[5]，但目前全省二、三級醫(yī)院均是“一攬子”診療，既提供專科服務(wù)，又提供全科服務(wù)，二級醫(yī)院“常見病、多發(fā)病”診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“一般疾病”診療沒有明確病種區(qū)分，同時政府要求公立醫(yī)院堅持公益性，但由于財政限制，各醫(yī)院依然通過“大處方、大檢查”來維持其運作，使公益性大打折扣。

3.1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平不足 2015年三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院門診量均有增長，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與2014年比較，向下轉(zhuǎn)診人次下降0.60%，向上轉(zhuǎn)診人次增長17.95%。甘肅省在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件、人力、財力等方面做了很多工作，但是由于經(jīng)濟水平、政策制度及薪酬待遇等原因，大多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施簡陋，診療環(huán)境差，可用藥物品種少，衛(wèi)生技術(shù)人員不足、專業(yè)素養(yǎng)缺乏等都使得基層醫(yī)療機構(gòu)診療不具備基層首診和向下轉(zhuǎn)診患者后續(xù)康復(fù)、護(hù)理的醫(yī)療條件，難以為患者提供有效、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)，從而影響分級診療進(jìn)程。

3.1.3 新農(nóng)合控費效果不明顯 2015年全省新農(nóng)合統(tǒng)籌基金增長21.69%，補償人次增長17.74%，49.54%的新農(nóng)合住院補償基金流向縣外醫(yī)療機構(gòu)?？h新農(nóng)合管理中心對縣外醫(yī)療機構(gòu)缺乏監(jiān)管，無法有效控制規(guī)范其診療行為和費用，醫(yī)療機構(gòu)會出現(xiàn)誘導(dǎo)消費的情況，增加實際醫(yī)療費用，導(dǎo)致新農(nóng)合基金報銷縣外醫(yī)療機構(gòu)常見病、多發(fā)病的問題較嚴(yán)重。同時新農(nóng)合對居民門診就醫(yī)選擇缺乏有效引導(dǎo)和合理限制，綜合型醫(yī)院提供新農(nóng)合普通門診報銷，則基層醫(yī)療機構(gòu)對居民就診的吸引力減弱，這樣就提高了平均門診次均費用，造成《工作方案》提出的以新農(nóng)合為杠桿盤活雙向轉(zhuǎn)診制度目標(biāo)[2]難以實現(xiàn)。

3.1.4 多點執(zhí)業(yè)存在機制缺陷 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在全省啟動以來，緩解了基層人才匱乏的現(xiàn)象，但在管理和運行方面尚存在不足。就制度規(guī)則來看，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》明確規(guī)定醫(yī)師只能在一個規(guī)定的執(zhí)業(yè)點行醫(yī)，近兩年以來甘肅省相繼出臺了一系列多點執(zhí)業(yè)的規(guī)則和制度，但效力和權(quán)力遠(yuǎn)不如法律條款，形成宏觀制度規(guī)則的矛盾；就實際操作來看，由于第一執(zhí)業(yè)單位的工作量和自身時間精力的限制，加上醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險及基層設(shè)施滯后等因素，有極少數(shù)醫(yī)生主動申請到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師基層執(zhí)業(yè)一旦出現(xiàn)問題，醫(yī)生、當(dāng)事醫(yī)院都無法厘清責(zé)任；就監(jiān)管考核來看，由于各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理規(guī)范和模式不同，單純從醫(yī)師出診天數(shù)、患者數(shù)量等方面出發(fā)的考核不具備科學(xué)性，目前甘肅省多點執(zhí)業(yè)制度對提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平的作用有限。

表7 2014—2015年甘肅省新農(nóng)合住院補償人次及住院補償基金情況

Table7 Times and amount of reimbursement paid by the new rural cooperative medical fund for each hospitalization in township-level and county-level hospitals in Gansu Province from 2014 to 2015

年份新農(nóng)合住院補償人次〔人次(%)〕總?cè)舜?鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu) 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣外醫(yī)療機構(gòu)住院補償基金〔萬元(%)〕總金額 鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu) 縣級醫(yī)療機構(gòu) 縣外醫(yī)療機構(gòu)2014年2083139537206(2579)1017849(4886)528084(2535)10674019887011(831)4250394(3982)5536614(5187)2015年2299339572444(2490)1214990(5284)511905(2226)11402561889399(780)4864333(4266)5648829(4954)增長率(%)10386561937-3066830271444203

3.1.5 醫(yī)療信息共享不夠 分級診療制度要求充分發(fā)揮新媒體的作用，強化醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，但由于區(qū)域發(fā)展水平不均衡、醫(yī)療機構(gòu)行政歸屬不同及流動人口較多等因素均影響了醫(yī)療信息交流平臺的通暢性，目前醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建較為簡單松散，僅限于臨床業(yè)務(wù)會診指導(dǎo)，還未涉及聯(lián)合體內(nèi)部整體的資源配置共享、運行管理及監(jiān)督反饋，不同醫(yī)療機構(gòu)之間由于相互不了解，醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果得不到相互認(rèn)可，不敢輕易轉(zhuǎn)診患者，醫(yī)療與醫(yī)保信息不通暢，在雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保報銷、制度管理等方面缺乏及時跟蹤，造成轉(zhuǎn)診困難并加大患者負(fù)擔(dān)。

3.2 完善新農(nóng)合分級診療的政策建議 “十三五”時期全省主要從“需求”和 “供給”入手，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高全民健康水平，努力實現(xiàn)“健康甘肅”建設(shè)。以下就全省實際情況和分級診療成熟地區(qū)的經(jīng)驗相結(jié)合，從轉(zhuǎn)診制度、診療水平、醫(yī)?？刭M、醫(yī)療信息等方面提出可操作性的政策建議，助力新農(nóng)合分級診療協(xié)調(diào)有效發(fā)展。

3.2.1 完善雙向轉(zhuǎn)診管理機制 完善各級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保雙向轉(zhuǎn)診有章可循，衛(wèi)生行政部門牽頭培訓(xùn)指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)熟悉雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、流程并規(guī)范操作，充分考慮疾病的季節(jié)性等特點，即時反饋修改和調(diào)整，適當(dāng)擴大分級診療病種；各機構(gòu)及科室設(shè)“專人專管”分級診療工作，充分細(xì)化規(guī)范住院患者病情評估體系，如病情控制何種程度可以轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)院后出現(xiàn)意外怎么辦，并要求各機構(gòu)遵照執(zhí)行[6]；醫(yī)保對醫(yī)院的結(jié)算融入相應(yīng)的激勵辦法，考慮將轉(zhuǎn)診量化的結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員、科室及醫(yī)院考評聯(lián)系起來，獎勵認(rèn)真落實轉(zhuǎn)診制度的科室和醫(yī)務(wù)人員，處罰不按要求轉(zhuǎn)診的科室。完善雙向轉(zhuǎn)診體制，核心在于衛(wèi)生行政部門明確規(guī)則，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范操作，醫(yī)保機構(gòu)合理報銷，患者理性轉(zhuǎn)診，從而形成緊密銜接的轉(zhuǎn)診渠道和保障措施。

3.2.2 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè) 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，需要破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尚存問題，滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求。政府加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的補貼及對醫(yī)務(wù)人員的扶持，改善硬件設(shè)施，增加醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修培訓(xùn)及繼續(xù)教育的機會，吸引醫(yī)務(wù)人員留在基層，保證執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護(hù)士的質(zhì)量，調(diào)動其工作積極性；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)適當(dāng)增加多發(fā)病、慢性病的常用藥，并允許使用部分非基本藥物；充分發(fā)揮甘肅省中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢，鼓勵基層使用中醫(yī)適宜技術(shù)，提升中醫(yī)診療和綜合服務(wù)能力。加強基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)，要確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)有接受患者首診和轉(zhuǎn)診患者后續(xù)康復(fù)護(hù)理的服務(wù)能力，優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)和滿足就診居民需求。

3.2.3 充分發(fā)揮新農(nóng)合的杠桿作用 作為分級診療的杠桿，新農(nóng)合起到控制醫(yī)療費用和激勵供需雙方的作用，對縣鄉(xiāng)級分級診療病種，按照總額包干和適度獎懲相結(jié)合的辦法，探索多種支付方式相結(jié)合的付費方式，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，對省級重大疾病分級診療病種，做到“先看病，后付費”，完善新農(nóng)合與大病保險、民政救助等保障機制的銜接；加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，加大對臨床路徑、合理用藥的監(jiān)督管理，重點將縣外就診率納入日常監(jiān)管內(nèi)容，切斷住院天數(shù)與醫(yī)生收入的關(guān)系[7]；醫(yī)保結(jié)算面對不同醫(yī)療機構(gòu)政策存在差異時，轉(zhuǎn)診患者的報銷按診療時段和項目分別核算，若政策一致時，可本著理性擇醫(yī)的原則，報銷“就高不就低”[8]，參與轉(zhuǎn)診的機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。只有完善新農(nóng)合的杠桿支撐調(diào)控作用，才能引導(dǎo)農(nóng)村居民自覺自愿的在基層首診，激勵醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為。

3.2.4 完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度 加快推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平。規(guī)范并細(xì)化多點執(zhí)業(yè)管理，在休假、薪酬、職稱及科研等方面鼓勵醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，根據(jù)醫(yī)師的年齡、職稱、單位等不同因素，制定差異化的執(zhí)業(yè)質(zhì)量考核并跟進(jìn)與晉升、薪酬相結(jié)合的獎懲措施；加入競爭因素，采用醫(yī)師輪換執(zhí)業(yè)制，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源高效執(zhí)業(yè)。通過多點執(zhí)業(yè)切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平和診療能力，真正發(fā)揮其“健康守門人”的作用。

3.2.5 建立醫(yī)療信息共享網(wǎng)絡(luò) 搭建醫(yī)療信息溝通渠道，將完善醫(yī)療信息共享與交流作為近期衛(wèi)生工作重點，建立區(qū)域內(nèi)的人口健康信息、影像檢驗、病理診斷等中心，形成公共衛(wèi)生信息和醫(yī)療信息無縫對接；完善二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互通共享的診療信息網(wǎng)絡(luò)，如遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)[8]、指導(dǎo)會診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善居民醫(yī)療衛(wèi)生詳細(xì)檔案，細(xì)化居民就診信息、慢性病管理與健康狀況，優(yōu)化就診、轉(zhuǎn)診和補償結(jié)算等流程，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，優(yōu)化就診流程，節(jié)約診療費用。

作者貢獻(xiàn)：楊敬宇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進(jìn)行研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；燕武進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、收集，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，英文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；葛勇宏、雷丹進(jìn)行論文的修訂；楊敬宇、燕武撰寫論文。

本文無利益沖突。

[1]中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[2]甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會.甘肅省分級診療工作實施方案[Z].2014.

[3]甘肅省衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)規(guī)定的通知[Z].2014.

[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.國家衛(wèi)生計生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)[EB/OL].[2017-01-01].http://tjbb.zjwst.gov.cn/irpt/i/oem/wsb/login.jsp.

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ImplementationStatusofHierarchicalMedicalSystemofNewRuralCooperativeMedicalSysteminGansuProvince

YANGJing-yu1，2,YANWu2*,GEYong-hong2,LEIDan2

ObjectiveTo explore the implementation status about hierarchical medical system of new rural cooperative medical system in Gansu Province,so as to put forward policy recommendations for the improvement of this system.MethodsIn March 2016,information about health resources allocation,medical service utilization,medical service efficiency,medical service fee in medical institutions at all levels and primary medical institutions′ transfer treatment during 2014 to 2015 were collected from the National Healthcare and Family Planning Statistical Information Direct Reporting Network,and the data about the expense and beneficiaries of new rural cooperative medical funding in Gansu Province from 2014 to 2015 were obtained from the Gansu New Rural Cooperative Medical System Management Center.ResultsCompared with 2014,in Gansu Province in 2015,the outpatient visits in all the medical institutions,tertiary hospitals,county-level hospitals,community health service centers(stations) and village clinics increased by 7.56%,7.18%,8.82%,1.64%,and 0.03%,respectively， but they decreased by 0.90% for township health centers;the number of discharges in all the medical institutions,tertiary hospitals,county-level hospitals,township health centers and community health service centers(stations) increased by 16.29%,2.28%,33.05%,4.19% and 17.02%,respectively;the average bed occupancy rate in all the medical institutions,tertiary hospitals,county-level hospitals and community health service centers(stations) dropped 0.59 percentage point,1.92,1.55 and 0.64 percentage point,respectively,but in township health centers,it increased 1.08 percentage point.The average cost for each outpatient visit and the average cost for each hospitalization in Gansu Province in 2015 increased by 9.19% and 5.91% respectively compared with 2014.In township health centers in Gansu Province in 2015,the number of downward referrals fallen by 0.60%,but the number of upward referrals increased by 17.95% compared with 2014.The new rural cooperative medical system pooling funds,expenditure and reimbursement times increased by 21.69%,10.71% and 17.74%,respectively in Gansu Province in 2015 compared with 2014,specifically,the average times and amount of reimbursement for each hospitalization increased by 10.38% and 6.83%,respectively;the amount of reimbursement for county-level hospitals increased by 14.44%.ConclusionThe implementation of hierarchical medical system of new rural cooperative medical system in Gansu Province has made some achievements,such as the medical service workload has been increased in tertiary hospitals and primary medical institutions,first visits and dual referrals have increased significantly in intra-county township health centers,the percentage of reimbursement from the new rural cooperative medical fund enjoyed by the patients from county-level hospitals has increased,but there are still existing problems about wasting medical resources,lacking of qualified primary medical services and inefficient sharing of medical information and so on.

Hierarchical medical system;New rural cooperative medical system;Present situation;Gansu

國家社會科學(xué)基金項目(13XMZ031)

1.730000 甘肅省蘭州市，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)管學(xué)院

2.730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所

*通信作者：燕武；E-mail：yanwu201415@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.008

楊敬宇，燕武，葛勇宏，等.甘肅省新農(nóng)合分級診療實施現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3870-3875.[www.chinagp.net]

YANG J Y,YAN W,GE Y H,et al.Implementation status of hierarchical medical system of new rural cooperative medical system in Gansu Province[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3870-3875.

1.SchoolofEconomicsandBusinessManagement,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730000,China

2.InstituteofSocialMedicineandHealthCare,SchoolofPublicHealth,LanzhouUniversity,Lanzhou730000,China

*Correspondingauthor:YANWu;E-mail:yanwu201415@163.com

2017-06-28；

2017-09-29)

(本文編輯：高俊巧)