浙江省關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實踐探討

胡 玲，吳燕萍

·述評·

【編者按】 開展責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級診療制度的載體，是解決“看病難、看病貴”問題的重要手段。浙江省自2012年開始探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)簽約服務(wù)，目前11個市89個縣(市、區(qū))均已出臺簽約服務(wù)相關(guān)政策文件，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已開展了簽約服務(wù)，在簽約服務(wù)覆蓋面、信息化建設(shè)等方面成效顯著。本期特邀浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處處長胡玲、副處長吳燕萍對浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法、階段性成效、尚存問題及相應(yīng)政策建議進(jìn)行述評，從而為我國其他地區(qū)開展責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考與借鑒！

浙江省關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實踐探討

胡 玲，吳燕萍

本文結(jié)合國家及浙江省出臺的全科醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策，對浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法進(jìn)行了匯總分析，包括試點先行、政府主導(dǎo)和各部門協(xié)調(diào)推進(jìn)、落實配套政策、強(qiáng)化考核培訓(xùn)、加強(qiáng)信息化建設(shè)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及完善機(jī)制體制等。浙江省基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的簽約人數(shù)穩(wěn)步增長、就診人次增加，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理效果突出。但目前仍存在簽約服務(wù)有待進(jìn)一步宣傳、醫(yī)保等配套政策還需加大落實力度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高等問題，進(jìn)一步的工作也將圍繞上述方面，繼續(xù)做深做細(xì)做實責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)。希望本文針對浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實踐探討，可以為我國其他地區(qū)的責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展提供參考。

全科醫(yī)生；簽約服務(wù)；浙江

2011年7月國務(wù)院出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號),提出要建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度，建立分級診療模式，實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實到醫(yī)生個人。2013年9月《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)、2013年11月《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》均提出要推進(jìn)全科醫(yī)生服務(wù)模式和激勵機(jī)制改革試點，探索面向居民家庭的簽約服務(wù)。浙江省于2014年4月頒布《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級診療推進(jìn)合理有序就診的試點意見》(浙政辦發(fā)〔2014〕57號)，明確了開展責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級診療、引導(dǎo)居民基層首診的主要措施之一，要通過推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步建立責(zé)任醫(yī)生與居民之間的良好契約服務(wù)關(guān)系，使城鄉(xiāng)居民獲得連續(xù)、綜合、便捷、個性化的健康管理服務(wù)；要增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的信任度，引導(dǎo)患者合理有序就診，從而促進(jìn)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的形成，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。2014年浙江省杭州市、寧波市等地開始積極探索基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的簽約服務(wù)，建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。2015年6月，浙江省在全國率先出臺《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》(浙政辦發(fā)〔2015〕65號)，全省各地均啟動了新一輪的政府主導(dǎo)、部門協(xié)同的責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作，經(jīng)過兩年多的實踐，現(xiàn)已取得階段性成效，但也存在一定的問題。本文旨在對浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法、初步成效、存在問題及相應(yīng)政策建議進(jìn)行述評。

1 浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的主要做法

1.1 試點先行，總結(jié)經(jīng)驗適時推廣 2012年原省衛(wèi)生廳出臺《關(guān)于推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，明確各地要在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)的工作平臺上，以重點人群為主要對象、以健康管理服務(wù)為主要內(nèi)容，因地制宜開展簽約服務(wù)工作。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起初步的簽約服務(wù)模式。2014年《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于開展分級診療推進(jìn)合理有序就診的試點意見》(浙政辦發(fā)〔2014〕57號)明確指出，開展責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)是推進(jìn)分級診療、引導(dǎo)居民基層首診的八項主要措施之一。杭州市、寧波市、紹興市率先開展試點。

杭州市政府于2014年9月下發(fā)《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實施方案(試行)》(杭政辦函〔2014〕122號)，設(shè)立簽約服務(wù)費(fèi)為每人每月10元(全年共計120元)，由個人和市、區(qū)兩級政府共同分擔(dān)。同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、財政等部門相繼聯(lián)合出臺調(diào)整部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格、基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)考核辦法等一系列配套文件。2015年第一季度，杭州市試點的主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)市級參保人員門急診總?cè)舜螖?shù)較上年同期增長32.48%(遠(yuǎn)高于二、三級醫(yī)院17.41%的增長比例)，簽約居民社區(qū)首診率達(dá)65.4%[1]。

寧波市政府于2014年11月出臺了《關(guān)于推行契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)的實施意見》(正甬政發(fā)〔2014〕101號)，人力社保、物價、衛(wèi)生計生等部門配套出臺了慢性病門診用藥管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格調(diào)整等措施，簽約居民每年只需個人承擔(dān)50元(占簽約服務(wù)費(fèi)的1/3，其余100元由醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)組成)，就可獲得涵蓋十大類優(yōu)惠服務(wù)的“基本服務(wù)包”，且經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的醫(yī)保基金支付比例提高3～5個百分點，慢性病患者一次處方用藥可放寬至2個月以內(nèi)。

紹興市政府于2014年9月下發(fā)《紹興市分級診療試點工作實施方案(試行)》(紹政辦發(fā)〔2014〕121號)，將全科醫(yī)生簽約服務(wù)納入分級診療的重要工作，明確了簽約服務(wù)費(fèi)每人每年120元由財政專項支出以及相應(yīng)的醫(yī)保支付政策。嵊州市在2013年被國家衛(wèi)生計生委確定為全國鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點縣。2015年下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)全科醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)簽約服務(wù)工作的實施意見》(紹政辦發(fā)〔2015〕53號)，明確實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療制度，簽約醫(yī)生可優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院專科(專家)門診和住院服務(wù)，市級醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺專家號源至少提前2天向社區(qū)簽約醫(yī)生開放。

杭州市等地區(qū)的試點經(jīng)驗表明，簽約服務(wù)一定要與醫(yī)保、財政、物價等配套政策同步實施，才能真正發(fā)揮引導(dǎo)居民基層首診的作用。2015年6月，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》(浙政辦發(fā)〔2015〕65號)，要求全省加快推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療就診秩序和公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的形成，使責(zé)任醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。提出到2020年，全省規(guī)范簽約服務(wù)覆蓋一半人口，基層就診比例達(dá)到60%以上。至2016年12月底，全省11個地級市和89個縣(市、區(qū))政府均出臺了責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)文件，明確了簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)費(fèi)來源，醫(yī)保差別化支付措施等，提前實現(xiàn)簽約服務(wù)制度全覆蓋，并取得初步成效。

1.2 政府主導(dǎo)，建立部門協(xié)同推進(jìn)機(jī)制 省政府文件的出臺，使浙江省的簽約服務(wù)由原來的衛(wèi)生系統(tǒng)單項工作轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)、部門協(xié)同配合的綜合改革措施，成為分級診療體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)?！墩憬∪嗣裾k公廳關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作的指導(dǎo)意見》(浙政辦發(fā)〔2015〕65號)明確指出，對于簽約服務(wù)對象除了提供約定的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，還提供非約定的如家庭出診、家庭病床、家庭護(hù)理等個性化健康管理服務(wù)；明確簽約服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及簽約居民個人分擔(dān)，起步階段各級財政應(yīng)視情況予以支持，主要用于對簽約責(zé)任醫(yī)生經(jīng)考核認(rèn)定提供有效服務(wù)的報酬，不納入績效工資和其他應(yīng)得的獎補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額。此外，明確人力社保部門要同步制定醫(yī)保差別化支付政策，物價部門要調(diào)整完善基層醫(yī)療服務(wù)價格等配套支持措施。2016年9月，浙江省積極貫徹落實國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)文件精神，省衛(wèi)生計生委與省民政廳、省財政廳、省人力社保廳、省物價局5部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的通知》(浙衛(wèi)發(fā)〔2016〕51號)，要求各地進(jìn)一步完善簽約服務(wù)模式，加強(qiáng)簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理，完善醫(yī)保、物價等配套政策和激勵措施，進(jìn)一步加快推進(jìn)該項工作。同時，從2014年起，省政府已將責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)列入省委組織部對各市黨政領(lǐng)導(dǎo)班子實績考核，為衛(wèi)生計生條線三個列入考核的指標(biāo)之一。2015—2017年，責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)均被列入省深化醫(yī)改重點任務(wù)之一。

1.3 落實配套，激發(fā)簽約服務(wù)動力 各地落實經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保等配套措施，激勵簽約醫(yī)生，優(yōu)惠簽約居民，形成簽約合力。(1)落實簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)。各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況確定簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)年人均60～150元，杭州市、紹興市、臺州市、麗水市主要由當(dāng)?shù)刎斦才藕灱s服務(wù)經(jīng)費(fèi)，個人繳納10%。經(jīng)過績效考核將簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)獎勵給責(zé)任醫(yī)生及團(tuán)隊，充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的簽約工作積極性。(2)落實醫(yī)保差別化支付。各地明確簽約與非簽約的參保居民的門診住院報銷差別，如：簽約居民在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診門診報銷比例提高5%～10%，年度門診報銷總額提高100～400元，在基層住院降低起付線；經(jīng)過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至縣級及以上醫(yī)院的住院報銷比例提高5%～10%(或未經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的住院報銷比例降低5%～10%)，讓老百姓切實感受到簽約帶來的醫(yī)保優(yōu)惠，引導(dǎo)居民自愿到基層就診。(3)保障基層藥物使用。2014年和2016年浙江省先后兩次出臺文件調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用政策，從醫(yī)保藥品目錄中遴選適宜基層的常用藥品(非基本藥物)；允許基層從醫(yī)保藥品目錄中選擇使用50%的除國家基本藥物和省常用藥品外的藥品以及省集中采購中標(biāo)的低價藥品。寧波市、紹興市、舟山市等建立了簽約居民慢性病用藥長處方制度，對于病情穩(wěn)定的簽約慢性病患者一次性處方用藥可放寬至3個月。部分地區(qū)明確對于縣鄉(xiāng)一體化管理(醫(yī)聯(lián)體)，允許其配備使用上級醫(yī)院目錄范圍內(nèi)的藥品，確保有效實施雙向轉(zhuǎn)診。(4)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目價格。杭州市、寧波市、溫州市、舟山市等7個市的物價、衛(wèi)生計生、人力社保部門聯(lián)合出臺文件，調(diào)整了家庭病床、出巡診費(fèi)等部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目價格，并明確納入醫(yī)保報銷范圍，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極拓展服務(wù)范圍，以居民需求為導(dǎo)向開展家庭護(hù)理、家庭病床、家庭康復(fù)等個性化健康服務(wù)。

1.4 強(qiáng)化考核培訓(xùn)，規(guī)范開展簽約服務(wù) (1)從2014年起，浙江省政府將責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)列入省委組織部對各市黨政領(lǐng)導(dǎo)班子的實績考核。2015年省衛(wèi)生計生委制定并下發(fā)了《浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范(試行)》(浙衛(wèi)辦基層〔2015〕3號)，對簽約服務(wù)路徑、簽約服務(wù)考核進(jìn)行了明確規(guī)定和工作要求。其中要求各地從健康管理、基層首診及群眾滿意度三個方面進(jìn)行“有效簽約服務(wù)”的考核，并將考核結(jié)果作為核撥簽約服務(wù)費(fèi)的依據(jù)。通過加強(qiáng)考核，進(jìn)一步促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升和居民滿意度的提高。2016年3月浙江省衛(wèi)生計生委對全省11個地市開展簽約服務(wù)的抽查考核，結(jié)果顯示，居民對簽約醫(yī)生和服務(wù)內(nèi)容的滿意率達(dá)88.2%[1]。(2)2015年以來浙江省開展了多層次的培訓(xùn)，加大政策宣傳和工作規(guī)范培訓(xùn)，各地在報紙、電臺等主流媒體辟出專版專欄開展簽約服務(wù)專項宣傳，利用微信等平臺，提高居民對簽約服務(wù)的知曉率和認(rèn)可度。2016年在全省開展了“百姓信賴的責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊”評選活動，在樹基層典型的同時大力宣傳簽約服務(wù)。(3)2015年啟動省級責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)培訓(xùn)基地建設(shè)，從杭州市、寧波市、紹興市等地遴選出首批10家簽約服務(wù)工作突出、特色明顯的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為省級簽約服務(wù)培訓(xùn)基地，通過基地帶教、交流等方式，以點帶面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展簽約服務(wù)。2016年培育新增了10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為省級培訓(xùn)基地。同時啟動簽約服務(wù)示范點建設(shè)的遴選，2017年2月下發(fā)《浙江省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)示范點建設(shè)的通知》(浙衛(wèi)辦基層發(fā)函〔2017〕1號)，全省確定了涵蓋89個縣(市、區(qū))的126家示范點建設(shè)單位。2017年5月，下發(fā)《浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)培訓(xùn)基地分片指導(dǎo)工作方案》和《浙江省責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)培訓(xùn)基地(示范點)帶教方案》，進(jìn)一步加強(qiáng)簽約服務(wù)培訓(xùn)基地和示范點的建設(shè)，加快簽約服務(wù)提質(zhì)擴(kuò)面。

1.5 加強(qiáng)信息化建設(shè)，出臺指導(dǎo)性意見 2015年省級財政安排3 200萬元在紹興市、杭州市江干區(qū)、寧波市鄞州區(qū)、長興縣、三門縣5個地區(qū)開展了全科簽約和分級診療信息系統(tǒng)建設(shè)試點。試點累計到位資金7 913萬元(其中省級專項3 200萬元，地方配套資金4 713萬元)。在總結(jié)評估試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，組織專家起草制定《浙江省全科簽約和分級診療信息化建設(shè)需求指南(試行)》，并由省衛(wèi)生計生委和省財政廳聯(lián)合發(fā)文。《指南》分區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、全科醫(yī)生簽約服務(wù)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、公眾互動平臺、綜合管理應(yīng)用6部分，每個部分從需求特性、支持資源、接口、主要業(yè)務(wù)流程(或架構(gòu))等方面進(jìn)行需求闡述。《指南》主要適用于基于縣域衛(wèi)生信息平臺的簽約服務(wù)和分級診療等信息化應(yīng)用，也可供市級平臺參考，縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省市級醫(yī)院的預(yù)約轉(zhuǎn)診主要通過浙江省預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺進(jìn)行對接?！吨改稀返某雠_對各地利用信息手段推進(jìn)全科簽約和分級診療具有較強(qiáng)的指導(dǎo)價值。至2017年6月，已有53個縣(市、區(qū))不同程度地建立了基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療信息系統(tǒng)。同時，推進(jìn)各地電子健康檔案平臺與省級平臺互通共享。全省89個縣(市、區(qū))中56個縣(市、區(qū))向省級平臺動態(tài)傳輸電子健康檔案2 100多萬份。健康檔案系統(tǒng)與區(qū)域醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、健康體檢、婦幼保健等信息系統(tǒng)的互聯(lián)共享進(jìn)一步提高，全省97%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(1 450家)建立HIS，其中85%的機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了與電子健康檔案系統(tǒng)互聯(lián)互通，46個縣(市、區(qū))建立了集約化的區(qū)域HIS，形成了動態(tài)的電子健康檔案。

1.6 提升能力，通過簽約引導(dǎo)基層首診 (1)浙江省以示范創(chuàng)建和等級評審等為載體提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，全省累計創(chuàng)建28家國家級和137家省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，評審出200家甲等和568家乙等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，197家等級衛(wèi)生院被評選為全國群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2016年啟動實施“中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力提升項目”，省級財政3年安排2.1億元，用于支持200家左右的中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重點加強(qiáng)人才隊伍培養(yǎng)、住院服務(wù)能力拓展、特色科室(?？?建設(shè)、信息化建設(shè)等，通過3年建設(shè)成為縣域醫(yī)療技術(shù)分中心。同時全面開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程，2016年創(chuàng)建了11家省級百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中7家獲得全國百強(qiáng)中心稱號。(2)2014年省財政安排近2億元專項資金補(bǔ)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備配置更新，各地也積極予以配套補(bǔ)助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施將得到進(jìn)一步改善。積極開展基層特色科室建設(shè)，培育和扶植中醫(yī)、康復(fù)等適合基層開展的特色服務(wù)項目；2015和2016年連續(xù)兩年開展“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理年活動”和“基層衛(wèi)生技能大比武”。(3)以“雙下沉”為抓手延伸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，600余名省級醫(yī)院醫(yī)生常駐縣級醫(yī)院，2 000多名經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)生進(jìn)駐縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，66個地區(qū)建立影像會診等醫(yī)療資源共享中心，老百姓在家門口就能享受到縣級及以上優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。通過綜合措施，提升基層醫(yī)生服務(wù)能力，引導(dǎo)簽約居民基層首診，逐步實現(xiàn)“小病到社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。

1.7 完善機(jī)制體制，為簽約服務(wù)提供保障 (1)突破基層績效工資瓶頸限制，有效激活基層動力。2014年4月，在總結(jié)金華市基層績效工資改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，發(fā)布《浙江省人力資源和社會保障廳等3部門關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資的指導(dǎo)意見》(浙人社發(fā)〔2014〕71號)，突出“搞活機(jī)制”與“強(qiáng)化考核”，明確建立績效工資總量增長機(jī)制，設(shè)立績效考核獎，允許收支結(jié)余分配，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位可自主決定本單位績效工資的分配形式和分配辦法，不受績效工資結(jié)構(gòu)比例等限制，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。全省各縣(市、區(qū))基本已落實績效工資新政策。2014和2015年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資收入連續(xù)兩年增長8%左右，2016年收入增長約10%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次也增長明顯[1]。(2)開展補(bǔ)償機(jī)制改革試點，著力提升服務(wù)效率。2015年10月省財政廳與省衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革試點的指導(dǎo)意見》(浙財社〔2015〕133號)，打破“核定任務(wù)、核定收支、差額補(bǔ)助、績效考核”的補(bǔ)償模式，探索建立專項補(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績效掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制。省級財政安排5 400萬元專項經(jīng)費(fèi)在海鹽縣、嵊州市、義烏市、江山市開展試點，目前4個試點地區(qū)已相繼出臺實施方案，研發(fā)信息化軟件，落實相關(guān)措施，試點工作進(jìn)展順利?！皩ｍ椦a(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績效相掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償新機(jī)制已初步建立。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，海鹽縣、嵊州市、義烏市、江山市4個試點地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次與醫(yī)療收入明顯增長，分別增長10%左右；基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效不斷提升，海鹽縣在2016年度省級考核中獲得全省第一名的好成績；基層醫(yī)務(wù)人員收入均得到提高，4個試點地區(qū)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核管理在信息化的支撐下更加精細(xì)化和規(guī)范化。目前正在對試點進(jìn)行評估，進(jìn)一步完善后將在全省推廣。

2 浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的初步成效

2.1 簽約服務(wù)覆蓋面擴(kuò)大 2014年各地簽約服務(wù)多以提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為主，2015年則逐步向提供綜合健康管理服務(wù)過渡，簽約人數(shù)穩(wěn)步增長。至2016年底，全省開展簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)達(dá)100.0%，規(guī)范簽約1 175.9萬人，規(guī)范簽約率為24.28%。其中，重點人群簽約808.9萬人，占簽約總?cè)藬?shù)的68.79%，老年人等重點人群優(yōu)先獲得了簽約服務(wù)，28.4萬殘疾人、21.6萬特困人群、1.5萬失獨家庭人員被納入簽約服務(wù)管理(見表1)。

表1 2014—2016年浙江省簽約服務(wù)覆蓋情況

Table1 Coverage of contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province from 2014 to 2016

時間(年)開展簽約服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)(家)簽約人數(shù)(萬人)簽約率(%)簽約的重點人群數(shù)(萬人)重點人群簽約占比(%)2014148065511365--2015149890151878541060012016166811759242880896879

注：數(shù)據(jù)來源于浙江省基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)[1]；-代表未進(jìn)行統(tǒng)計

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次增加 2012—2014年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比連續(xù)下滑，盡管縱向比較基層診療人次逐年增加，但其增加的診療人次遠(yuǎn)低于大醫(yī)院的增加量。2015年，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增長率達(dá)8.40%，占比止跌回升，達(dá)到50.01%；2016年全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次為28 149.5萬人次，較2015年增長了5.70%，高于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)總增長率5.18%。2015和2016年連續(xù)兩年實現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比的提升(見表2)。

表2 2012—2016年浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診次人次及占比

Table2 Times of residents visiting doctors in primary care institutions in Zhejiang Province from 2012 to 2016 and corresponding percentages

時間(年)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次(萬人次)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比(%)2012228275501220132343934949201424568548742015266325500120162814955053

注：數(shù)據(jù)來源于浙江省基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)[1]

2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理效果突出 至2016年，浙江省各類公共衛(wèi)生服務(wù)項目指標(biāo)均超過國家考核要求。全省累計建立規(guī)范化電子健康檔案4 400萬份，按照老年人健康管理等各類規(guī)范，落實重點人群規(guī)范管理1 500萬人。通過簽約服務(wù)實施慢性病規(guī)范管理，部分疾病得到較好控制，如高血壓和糖尿病的控制率分別達(dá)到60%和55%左右，重性精神疾病的治療率達(dá)到75%、病情穩(wěn)定率達(dá)到90%左右[1]。2015和2016年浙江省在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核中均取得較好成績。

3 浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的尚存問題

3.1 簽約服務(wù)還需進(jìn)一步加大宣傳 目前，居民對簽約服務(wù)的認(rèn)識不統(tǒng)一，尤其是機(jī)關(guān)單位人群和普通青壯年對簽約服務(wù)和家庭醫(yī)生的理解與現(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)的內(nèi)容和能力之間存在差距。居民的主動簽約意愿不夠高，除自身就診需求有限、對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信任度不高等原因外，還與政府層面對簽約服務(wù)、基層首診、分級診療等的政策宣傳力度不大、尚未形成廣泛持續(xù)的正向引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變就診觀念的輿論環(huán)境有關(guān)[2]。

3.2 醫(yī)保等配套政策還需加大力度 (1)現(xiàn)有5%～10%的差別化支付比例對居民就診選擇的吸引力和約束力不大，且部分地區(qū)門診報銷限額規(guī)定也影響了居民就診。此外，全省仍有36個(40.4%)縣(市、區(qū))未配套實施醫(yī)保措施，這些縣(市、區(qū))在制定分級診療文件中提出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院的差別化報銷措施，但未與簽約服務(wù)銜接，即簽約與不簽約的報銷待遇沒有差別。簽約服務(wù)與分級診療沒有融合地統(tǒng)籌推進(jìn)，在引導(dǎo)居民主動簽約和基層首診中沒有形成合力。(2)物價部門尚未全面推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)項目價格的調(diào)整，目前家庭出診等項目價格過低，不利于個性化健康管理服務(wù)的開展。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與省市級大醫(yī)院的同等服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距過大，基層醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值偏低，影響基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級護(hù)理費(fèi)為5元/d，專項護(hù)理為2元/次，醫(yī)生診查費(fèi)為2元/d，吸痰費(fèi)為12元/次；而在三級醫(yī)院提供同樣的服務(wù)收費(fèi)分別為20元/d、4元/次、15元/d、25元/次。(3)財政補(bǔ)償機(jī)制有待完善，特別是收支差額補(bǔ)助的核定以及簽約服務(wù)費(fèi)的核定、落實需要進(jìn)一步明確。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待提高 (1)浙江省的全科醫(yī)生總量不足、水平有限，目前注冊為全科的基層醫(yī)生僅為1.71萬人，全科服務(wù)理念和健康管理水平與實現(xiàn)為簽約居民提供綜合、連續(xù)、可及、個性化的健康需求尚有較大差距[3]。(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科護(hù)士較為缺乏，并且對簽約居民進(jìn)行長期照護(hù)的技能還比較欠缺，需要加強(qiáng)培訓(xùn)。村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員“青黃不接”，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化情況較為突出。(3)大醫(yī)院與基層聯(lián)動性還不夠緊密，雙向轉(zhuǎn)診還不夠暢通。

4 浙江省推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策與建議

4.1 做深做細(xì)做實簽約服務(wù) (1)繼續(xù)加強(qiáng)對衛(wèi)生計生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理隊伍和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，準(zhǔn)確理解和掌握相關(guān)政策要求，提高基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，提升群眾滿意度和對簽約服務(wù)的認(rèn)可度。(2)切實轉(zhuǎn)變服務(wù)模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)生要主動完善服務(wù)模式，為簽約居民提供上門服務(wù)、錯時服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等。強(qiáng)化簽約服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有機(jī)整合，以防治結(jié)合為基礎(chǔ)，全面落實簽約后的健康管理，開設(shè)簽約門診，推行診間隨訪。(3)拓展服務(wù)項目，實現(xiàn)分類管理。探索設(shè)計針對不同人群的“簽約服務(wù)包”，如孕產(chǎn)婦保健服務(wù)包、兒童保健服務(wù)包、殘疾人服務(wù)包等。要以需求為導(dǎo)向，積極開展家庭出診、家庭病床、巡回醫(yī)療等居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。要加強(qiáng)與民政、殘聯(lián)等部門的協(xié)作，整合資源和資金，做好老年人、特困人群、殘疾人等重點人群的簽約服務(wù)。(4)暢通雙向轉(zhuǎn)診。要通過上下聯(lián)動，使責(zé)任醫(yī)生擁有一定比例的大醫(yī)院專家號、預(yù)約掛號、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。用藥方面，對于簽約慢性病患者，可以酌情延長單次配藥量；對于下轉(zhuǎn)患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開具處方。(5)進(jìn)一步規(guī)范和強(qiáng)化簽約服務(wù)績效考核。各地市應(yīng)加大對縣(市、區(qū))規(guī)范簽約服務(wù)的考核力度，加強(qiáng)對縣(市、區(qū))和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的督查和指導(dǎo)，及時掌握簽約服務(wù)實施過程中的問題，杜絕“重數(shù)量、輕質(zhì)量”的現(xiàn)象?？h級衛(wèi)生計生行政部門要制定簽約服務(wù)績效考核辦法，定期、規(guī)范開展績效考核，嚴(yán)格將績效考核結(jié)果與簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時將簽約經(jīng)費(fèi)撥付給提供有效服務(wù)的責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4.2 加強(qiáng)部門溝通，研究完善醫(yī)保等配套政策 (1)加強(qiáng)與人力社保、財政等部門的溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)一步調(diào)整完善醫(yī)保差別化支付政策，從醫(yī)保政策上加大對基層首診、簽約服務(wù)的傾斜力度。積極推進(jìn)醫(yī)保門診按人頭付費(fèi)和簽約服務(wù)結(jié)合改革試點。隨著簽約服務(wù)和基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療制度的推進(jìn)，可探索針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的包括門診和住院在內(nèi)的按人頭付費(fèi)，將醫(yī)保費(fèi)用交給簽約責(zé)任醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，激勵簽約責(zé)任醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過注重提供健康管理來降低簽約對象未來的治療成本，真正通過防治結(jié)合來最終控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觥?2)要按照文件規(guī)定的經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和來源渠道將簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)落實到位。經(jīng)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)及個人繳費(fèi)組成的地區(qū)，要研究基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用與簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)的關(guān)系，保證醫(yī)保經(jīng)費(fèi)到位。各地可逐步收取個人繳費(fèi)部分，有利于提高居民對簽約協(xié)議的黏合度，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)生與簽約對象雙方的責(zé)任意識。穩(wěn)步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革，加快推進(jìn)績效工資改革政策的落地。(3)省市共同開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目價格調(diào)整的調(diào)研，推動各地調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。重點提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。

4.3 進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 (1)實施基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動計劃。抓好中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)能力提升項目；全面實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程；繼續(xù)開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審第二周期評審和群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)工作。繼續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色科室建設(shè)，拓展家庭護(hù)理、家庭病床等個性化服務(wù)。(2)推進(jìn)基層信息化建設(shè)。要加強(qiáng)縣域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)。完善電子健康檔案與基本醫(yī)療系統(tǒng)的互通共享，促進(jìn)健康管理的診間隨訪和醫(yī)防融合，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率。要積極推進(jìn)全科醫(yī)生簽約與分級診療信息化建設(shè)，實現(xiàn)簽約服務(wù)與健康檔案、門診系統(tǒng)的融合，以及統(tǒng)計分析、查詢、績效考核等管理功能；在信息平臺實現(xiàn)預(yù)約、轉(zhuǎn)診等功能。進(jìn)一步改善群眾就診體驗，實現(xiàn)防治結(jié)合的健康管理。

4.4 加大宣傳引導(dǎo)力度 要政府主導(dǎo)加大宣傳力度，營造政府大力推進(jìn)簽約服務(wù)的良好氛圍；正確把握宣傳內(nèi)容，明確簽約服務(wù)是推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的手段，引導(dǎo)群眾理性看待簽約服務(wù)與分級診療；針對不同人群采用不同的宣傳途徑，利用多種形式強(qiáng)化宣傳，提高群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，引導(dǎo)群眾主動地參與簽約服務(wù)和分級診療。

作者貢獻(xiàn)：胡玲、吳燕萍負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、資料整理，并撰寫論文。

本文無利益沖突。

[1]浙江省基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)[EB/OL].[2017-07-31].http://jczb.zjwst.gov.cn/zbxt/.

[2]秦江梅，張麗芳，林春梅，等.我國基層衛(wèi)生綜合改革進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017,20(22)：2683-2690.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.001.

QIN J M,ZHANG L F,LIN C M,et al.Progress of comprehensive reform of primary health care in China[J].Chinese General Practice,2017,20(22):2683-2690.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2017.22.001.

[3]蔣曉霞，胡玲，吳燕萍，等.浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備配置研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(4)：53-55.DOI：10.7664/CHE20150415.

JIANG X X,HU L,WU Y P,et al.Study on configuration of medical devices of primary medical institutions in Zhejiang[J]. Chinese Health Economics,2015,34(4):53-55.DOI:10.7664/CHE20150415.

PracticeofContractingServicewithDoctorsinPrimaryCareInstitutionsProjectinZhejiangProvince

HULing,WUYan-ping

This paper summarizes the main measures of contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province,including the situation of pilot areas,the construction of information system,and the implementation of supporting policies to strengthen the assessment and training of doctors in primary care institutions under the lead of government and the cooperation of relevant departments to improve the service quality of primary care institutions and promote the contracting service with doctors in primary care institutions project.Recent data from direct online reporting system of primary care institutions in Zhejiang Province showed that the number of contracted residents and the times of residents visiting doctors in primary care institutions increased steadily,which meant the management of basic public health services achieved a remarkable effect.But the contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province still needs further publicity,and high service quality of primary care institutions is expected,while health insurance and other supporting policies are on the process of implementation.The following work will focus on the above aspects to promote the development of contracting service with doctors in primary care institutions project.The analyses of this project in Zhejiang Province are supposed to provide a reference for other areas of our country to conduct contracting service with doctors in primary care institutions project.

General practitioners;Contracting service;Zhejiang

310006浙江省杭州市，浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.001

胡玲，吳燕萍.浙江省關(guān)于推進(jìn)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)的實踐探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3835-3840.[www.chinagp.net]

HU L,WU Y P.Practice of contracting service with doctors in primary care institutions project in Zhejiang Province[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3835-3840.

PrimaryHealthDepartment,HealthandFamilyPlanningCommissionofZhejiangProvince,Hangzhou310006,China

2017-08-31)

(本文編輯：王鳳微)