應用開窗減壓術和2種阻塞器治療大型頜骨囊性病變的臨床效果

武志強，費洪靜，王秋旭，任斌，楊世鳴

（1. 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽 110004；2. 沈陽市沈河魏巍口腔診所，沈陽 110016）

應用開窗減壓術和2種阻塞器治療大型頜骨囊性病變的臨床效果

Fenestration，Decompression，and Application of Two Types of Obturators in the Treatment of Large Cysts of the Jaws

武志強1，費洪靜2，王秋旭1，任斌1，楊世鳴1

（1. 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科，沈陽 110004；2. 沈陽市沈河魏巍口腔診所，沈陽 110016）

在局麻或全麻下行開窗減壓術并應用2種阻塞器治療13例大型頜骨囊性病變患者，術后3、6、12、18、24個月復診頜骨囊腫的縮小情況。所有患者術區(qū)均無感染，術后24個月頜骨膨隆畸形完全消失，囊腔基本或完全消失，阻塞器被拆除。囊腫累及的有價值的健康牙齒全部無損傷保留，受累神經得到保護，變形的上頜竇恢復。應用開窗減壓術和佩戴阻塞器治療大型頜骨囊性病變的臨床效果良好。

開窗術； 頜骨囊性病變； 阻塞器

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頜骨囊性疾病是累及上下頜骨的常見疾病，主要有牙源性囊腫，包括囊性成釉細胞瘤、非牙源性囊腫。頜骨內的囊腫初期外觀隱蔽，一般無自覺不適，因而不被發(fā)現(xiàn)，患者常在囊腫變得很大、不適癥狀明顯時才來就醫(yī)。常用的治療方法為囊腫刮治術和頜骨切除重建術，但對于較大的囊腫及發(fā)育期的青少年而言，上述治療方法可能造成病理性骨折、嚴重頜面外形改變、咀嚼功能障礙等。美國學者WINE等［1］最先提出了“開窗術”，又稱“造袋術”或“袋形縫術”，是一種口內較小創(chuàng)口的治療囊腫的方法，消除囊內壓力，術后囊腔逐步縮小至開窗口處。國內外學者隨后對該方法開展了臨床驗證，并進行了報道［2-4］。本研究應用開窗減壓術和佩戴阻塞器治療了13例大型頜骨囊性病變，術后取得理想的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年2月至2013年3月間中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院口腔頜面外科診治的大型頜骨囊性病變患者13例，其中男12例，女1例；年齡最大56歲，最小6歲。選擇標準：囊腫累及范圍超過3個牙位者；病變明顯突入上頜竇或鼻腔者；患者及家屬要求行開窗減壓術，除外實性囊腫。13例患者術前均行全口牙列曲面體層攝影片或CT，以了解囊腫大小及范圍。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉方法：首選局部麻醉，不能配合手術的患者及自己要求全身麻醉的患者采用全身麻醉。

1.2.2 切口設計：在囊壁骨質薄弱區(qū)，或在拔除被囊腫累及、無保留價值的殘根、殘冠后留下的牙槽窩處。

1.2.3 手術步驟：切開、掀起粘骨膜瓣，去除約1.0 cm×1.0 cm囊腫淺面的骨皮質和附著的囊壁組織，即形成開窗口，將囊壁送病理科做病理分析。或利用拔出無保留價值的殘冠、殘根后形成的拔牙創(chuàng)口，經修整作為開窗口。遇多囊型大囊腫，可用骨鑿鑿穿囊腔分隔，保留囊壁，形成聯(lián)通的大囊腫。囊內含完整牙齒或部分牙齒且無保留意義的，摘除該牙，保留其余囊壁。最后，吸出囊內容物，使囊腔與口腔相通呈開窗狀態(tài)。用生理鹽水徹底沖洗囊腔，開窗口以碘仿凡士林紗條充填引流。

1.2.4 術后持續(xù)治療：所有患者術后可預防性口服抗生素2 d。術后1周患者局部腫脹基本消退后，請口腔修復科技師取模、設計，于開窗口處制作伸入囊腔約0.5 cm的不銹鋼漏斗型阻塞器或者中空的可摘義齒型阻塞器，使阻塞器固位于開窗口處，以阻擋開窗口周圍軟組織向中央增生。指導患者用無菌生理鹽水沖洗囊腔，每日1～2次。

1.2.5 隨訪：要求患者術后3、6、12、18、24個月復診，根據囊腔縮小情況，調整阻塞器，指導患者進行囊腔沖洗和開窗口護理，必要時復查全口牙列曲面體層攝影片或CT，采用游標卡尺測量行開窗減壓術前后囊腫腔的變化情況。囊腔面積縮小百分率（%）=囊腔面積減少量（mm2）/起始囊腔面積（mm2）×100。若囊腔底部退縮至開窗口時，可去除阻塞器，繼續(xù)臨床觀察；必要時行二期囊腫刮除術。

2 結果

2.1 開窗減壓術的治療效果

所有患者術區(qū)均無感染，術后隨訪均無繼發(fā)感染?；颊哳M骨膨隆畸形完全消失，囊腫累及的有價值的健康牙齒全部無損傷保留。3例患者中，囊腫累及的多顆牙齒中均有1顆牙齒為三度松動殘根，術中被拔除。病例11的1顆牙齒因壞死性牙髓炎術前做根管治療。

術后3個月復診，8例患者囊腔面積縮小百分率在60%以上，其中6例囊腔面積縮小百分率在65%以上，4例囊腔面積縮小百分率在50%以下；病例13未復診（表1）。術后6個月，病例9失訪，剩余12例患者囊腔均有縮小?；颊呙娌颗蚵』蜗?，雙側面型基本對稱（圖1～3）。術后12 個月復查，術后3個月復診時囊腔面積縮小百分率在60%以上的8例患者囊腔基本消失，去除阻塞器。剩余4例繼續(xù)戴阻塞器，其中1例囊腫縮小較不明顯，可能與術后未堅持佩戴阻塞器而導致開窗口閉合有關，擴大窗口后按時沖洗囊腔。術后24個月復診，4例患者囊腔基本消失，去除阻塞器，根尖被壓迫吸收的牙齒健康、無松動（圖2C）。

2.2 2種阻塞器的治療效果

表1 13例患者術后3、6、12個月囊腔面積縮小百分率

在開窗減壓術治療大型頜骨囊性病變過程中，本研究聯(lián)合應用2種阻塞器進行開放引流。一種為不銹鋼漏斗型阻塞器（圖2B、3B），另一種為可摘義齒型阻塞器，較美觀（圖4、5）。應用2種阻塞器均得到滿意的療效。

3 討論

頜骨囊腫由頜骨內殘留的上皮組織在密閉的環(huán)境中發(fā)育而來，目前普遍認為頜骨囊腫增大主要取決于3個方面的因素：（1）囊腫內上皮細胞增生；（2）囊內組織分泌液體，導致流體滲透壓和靜力壓增高，使囊腫向周圍膨脹性生長；（3） 囊內某些物質（前列腺素、白細胞介素1、脂類、酶類等）參與鄰近骨質的吸收［5］。除此以外，機械學說、正畸的壓電效應理論等也解釋了囊腫生長的原理［6］。囊腫的增大必然壓迫其外圍骨質，導致骨壁吸收，形成骨質破壞［7］。頜骨囊性疾病的囊壁是由上皮和纖維結締組織組成，極少有侵襲性生長能力，在疾病發(fā)展中，膨脹性生長是其最主要的形式，因此大多數(shù)研究者主張用保守方式治療頜骨囊腫［8］。研究［9］結果表明，囊腔內微環(huán)境變化，依賴于手術開窗和囊內壓力消除，可引起囊腫細胞生物學行為的改變和囊腫上皮轉化為口腔黏膜上皮。

圖1 病例2開窗減壓術前及術后6個月正面照和CT的比較

圖2 病例1術前和術后全口牙列曲面體層攝影片的比較

圖3 病例12術前和術后全口牙列曲面體層攝影片的比較

圖4 病例11開窗減壓術后佩戴可摘義齒型阻塞器

本研究應用開窗減壓術佩戴合適的阻塞器治療大型頜骨囊腫，通過口內窗口的開放狀態(tài)、囊腔內無壓力，以及每日1次的囊腔沖洗，解除了囊腫的流體靜力壓和高滲透壓，從而使囊腫向周圍膨脹性生長的機械壓力消失，骨質吸收減輕或停止。此外，囊內容物吸除也阻止其參與鄰近骨質的吸收，使囊腔周圍骨質緩慢增長從而達到了縮小和治愈囊腫的目的。MASSARA等［6］認為開窗后囊內壓力降低形成負電荷，誘導成骨細胞生長，使囊腔縮小。

圖5 病例9上頜開窗減壓術后佩戴可摘義齒型阻塞器

本研究所選病例的囊腫直徑均大于3.5 cm，甚至達12 cm，頜骨大面積吸收，囊腔內至少包含3個牙根，多數(shù)患者主訴前期無自覺癥狀，后期隨著囊腫的增大出現(xiàn)各種癥狀，包括病變區(qū)膨隆腫脹、影響面容、疼痛，病變區(qū)牙齒可能有疼痛、松動等癥狀。經過術前拍攝曲面體層攝影片確診為頜骨囊性病變，綜合分析各種因素，在取得患者及家屬的同意后，均選擇開窗減壓術后佩戴阻塞器的治療方法。術后定期復診，必要時拍片。

頜骨囊腫開窗術常在局部麻醉下進行，創(chuàng)傷小、風險低，易被接受，特別是保留了頜骨原有的完整性、囊腫周圍重要的神經和血管以及受累及的所有恒牙。尤其是健康有價值的牙齒（包括根尖被壓迫吸收的牙齒）不需任何處置；受累及而變形的上頜竇、鼻腔結構逐漸恢復；替牙期患者的年輕恒牙或恒牙胚獲得最大限度地保留。本研究中的13例患者均未發(fā)生術區(qū)的感染。開窗減壓術后1 周內，用碘仿紗條填塞囊腔并引流，緩解術后腫脹。開窗口處適度嚴密，防止唾液、食物進入囊腔內，減少術后感染機會。

囊腫阻塞器是用于阻止囊腫開窗口過早閉合的一種特殊口腔修復體，是保證開窗術成功的必要措施［10-11］。根據創(chuàng)口愈合情況，在術后7～10 d時制作囊腫阻塞器。告知佩戴阻塞器的重要性，須囑咐患者自行在家沖洗，嚴格遵守操作規(guī)則。本研究應用不銹鋼漏斗型和可摘義齒型2種阻塞器治療大型頜骨囊性病變，長時間治療中患者配合程度好。郭立娜等［12］報道的可摘式阻塞器靠延伸的塑料基托覆蓋阻塞開窗口，靠卡環(huán)固定于附近牙齒，實用、固位良，但前牙區(qū)的阻塞器缺少義齒而影響美觀。本研究制作的可摘義齒型阻塞器不僅阻塞開窗口、佩戴時保持囊腔內外壓力一致，而且保持前牙區(qū)的美觀。本組2例患者替牙期阻塞器在正畸醫(yī)生指導下被黏著固定在臨近恒牙牙冠上，以防意外脫落。

總之，應用開窗減壓術佩戴合適的阻塞器治療大型頜骨囊腫效果良好，在消除囊腫、最大程度保護受囊腫累及組織結構（如牙齒）、減輕患者心理負擔和增加牙齒美觀方面均有較大臨床意義。

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（編輯 陳 姜）

R782.2

B

0258-4646（2017）11-1048-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.021

武志強（1963-），男，副教授，博士.

武志強，E-mail：lauwuzq@sina.com

2017-02-23