神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的療效分析

蔡恒，劉云會，薛一雪，馮天達(dá)

（中國醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110004； 2. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)教研室，沈陽 110122）

· 短篇論著·

神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的療效分析

Effect of Neuronavigation-assisted Resection of Recurrent Pituitary Adenoma via Single-nostril Transsphenoidal Approach

蔡恒1，劉云會1，薛一雪2，馮天達(dá)1

（中國醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110004； 2. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)生物學(xué)教研室，沈陽 110122）

回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科2013年9月至2016年8月收治的17例復(fù)發(fā)垂體腺瘤病例，所有病例均在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除腫瘤。復(fù)發(fā)垂體腺瘤再次經(jīng)蝶入路定位困難，解剖結(jié)構(gòu)混亂，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可有效輔助術(shù)者精確定位腫瘤位置，提高腫瘤全切率和手術(shù)安全性。

神經(jīng)導(dǎo)航； 垂體腺瘤； 單鼻孔-蝶竇入路； 手術(shù)治療

網(wǎng)絡(luò)出版時間：

經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路是鞍區(qū)占位性病變的經(jīng)典手術(shù)入路，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，符合現(xiàn)代神經(jīng)外科微侵襲理念［1］。然而對于復(fù)發(fā)垂體腺瘤患者，由于初次手術(shù)導(dǎo)致蝶鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)混亂，經(jīng)蝶入路精確定位往往比較困難。近年來神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)飛速發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科顯微手術(shù)中。本研究回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的臨床病例資料，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2013年9月至2016年8月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治并診斷為復(fù)發(fā)垂體腺瘤患者17例。其中男5例，女12例，男女比例為5∶12；年齡23～66歲，平均（44.88±13.06）歲，距上次手術(shù)時間間隔為（42.00±34.33）個月。首發(fā)臨床癥狀中頭痛頭暈2例，視力視野改變10例，肢端肥大5例，停經(jīng)泌乳7例，垂體相關(guān)激素功能減退11例。術(shù)前均行神經(jīng)導(dǎo)航影像學(xué)檢查（頭部MRI增強(qiáng)或者蝶竇三維CT成像），提示腫瘤大小直徑0.4～2.9 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與導(dǎo)航計劃

使用的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)為德國Brain LAB公司新一代導(dǎo)航平臺（Brain LAB Kolibri Navigation System），該系統(tǒng)功能強(qiáng)大，性能穩(wěn)定，目前已在國內(nèi)外大型神經(jīng)外科中心應(yīng)用。所有患者入院后完善頭部/蝶竇薄層增強(qiáng)CT掃描（掃描層厚2 mm），影像學(xué)資料采用光盤記錄。手術(shù)前1 d將患者資料導(dǎo)入Brain LAB導(dǎo)航系統(tǒng)。按照Brain LAB工作站說明，逐步完成患者注冊程序（iPlan Cranial 3.0），標(biāo)記腫瘤位置，同時標(biāo)注雙側(cè)頸內(nèi)動脈、海綿竇、雙側(cè)視神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)位置。特殊患者可個性化標(biāo)記額底、斜坡、腦干、鞍底、海綿間竇、蝶竇分隔等解剖結(jié)構(gòu)［2］，見圖1。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)當(dāng)日，患者全麻成功后，取仰臥位，肩部抬高。使頭部充分后仰，頭戴式導(dǎo)航球架固定，遠(yuǎn)距離紅外線探測器放置于患者一側(cè)，調(diào)整適當(dāng)距離，按照Brain LAB工作站說明，逐步完成患者Soft Touch注冊，持Soft Touch掃描棒依次定位患者面部骨性體表標(biāo)志（雙眼內(nèi)外眥、鼻根、眉心等），完成患者注冊。確認(rèn)導(dǎo)航準(zhǔn)確后，常規(guī)消毒，進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過程中可應(yīng)用導(dǎo)航定位手術(shù)入路方向，確定殘存篩骨垂直板、梨骨以及蝶竇開口的位置，入蝶后參考蝶竇內(nèi)分隔、視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈隆起的位置，進(jìn)一步確定鞍底與蝶竇壁的關(guān)系、以及鞍底開窗的位置和大小。在剪開鞍底硬膜前，再次用導(dǎo)航棒確認(rèn)手術(shù)入路方向、腫瘤位置以及和頸內(nèi)動脈、海綿竇的相應(yīng)位置關(guān)系。切開硬膜后，常規(guī)手術(shù)刮除腫瘤，確認(rèn)鞍隔塌陷，反復(fù)沖洗，查無明顯活動出血，在鏡下向兩側(cè)鼻孔塞膨脹海綿。鼻唇部加蓋敷料固定。手術(shù)結(jié)束。

圖1 神經(jīng)導(dǎo)航三維定位鞍區(qū)腫瘤位置

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均常規(guī)記錄24 h尿量，觀察有無腦脊液漏發(fā)生，術(shù)后48 h化驗垂體相關(guān)激素水平（皮質(zhì)醇、甲狀腺功能三項、性激素六項、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素），術(shù)后第3天常規(guī)復(fù)查雙眼電視野，完善術(shù)后鞍區(qū)MRI增強(qiáng)掃描。對比術(shù)前影像學(xué)檢查，提示13例患者腫瘤達(dá)到全切除，全切率76.47%。3例次全切除，1例大部切除。術(shù)后14例患者主要臨床癥狀緩解，緩解率為82.35%，3例患者無明顯改善（圖2）。所有患者中，高功能性腺瘤9例，其中GH腺瘤8例，PRL腺瘤1例；術(shù)后激素水平恢復(fù)正常4例，激素水平降低50%以上3例，2例患者激素水平手術(shù)前后未見明顯變化；1例非功能性腺瘤伴卒中。術(shù)后4例患者出現(xiàn)一過性尿崩，3例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏。本組患者隨訪6～12個月，腫瘤再次復(fù)發(fā)2例。其中有1例患者腫瘤組織完全包饒頸內(nèi)動脈，且腫瘤質(zhì)地堅韌，與頸內(nèi)動脈黏連嚴(yán)重，分離困難，殘留部分腫瘤組織，術(shù)后行伽馬刀放療。另外1例患者由于腫瘤侵襲性生長，深入海綿竇內(nèi)，術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)1例（行開顱手術(shù)治療）。

3 討論

圖2 術(shù)前、術(shù)后鞍區(qū)MRI增強(qiáng)對比

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)的一個分支，計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)最早于1986年開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)［3］。近年來，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)飛速發(fā)展，對于病灶的定位更加精確，有利于術(shù)者判斷病灶與周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置毗鄰，確認(rèn)手術(shù)入路。

經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路是垂體瘤手術(shù)的經(jīng)典入路之一，該入路充分利用了鼻孔到蝶竇的自然腔道，具有創(chuàng)傷小、入路距離短等優(yōu)勢。但是復(fù)發(fā)垂體瘤患者由于正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，再次手術(shù)時定位較困難，增加了手術(shù)難度［4］。此外，某些患者蝶竇氣化不良、鞍底骨質(zhì)異常等原因也導(dǎo)致入路困難［5］。因此，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用成為了經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微鏡下切除復(fù)發(fā)垂體腺瘤的重要輔助手段［6］。

正確的入路方向不僅能夠減少對鼻腔、蝶竇骨質(zhì)的破壞，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，而且對于確定蝶竇開口至關(guān)重要。以往文獻(xiàn)［7］報道正常蝶竇開口位于上鼻甲后方的蝶竇隱窩內(nèi)，本組患者均是二次手術(shù)，蝶竇開口位置都無法辨認(rèn)，其中1例患者伴發(fā)軟骨纖維異常增生癥，蝶竇被增生軟骨填充，手術(shù)入路難度大。應(yīng)用導(dǎo)航確認(rèn)入路方向，其目的一是可以定位蝶竇開口，減小蝶竇前壁骨質(zhì)咬除的范圍。二是對于2次手術(shù)間隔時間較短的患者，由于蝶竇腔填塞止血材料尚未完全吸收或者蝶竇黏膜高度增生，導(dǎo)致蝶竇內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，難于確認(rèn)正常方向，需要導(dǎo)航定位。

正常鞍底與蝶竇的關(guān)系可分為鞍后型、鞍前型和甲介型，其中鞍后型最為常見［8-9］。初次經(jīng)蝶手術(shù)時，大多數(shù)情況下蝶竇內(nèi)可見鞍底凸起，方便準(zhǔn)確定位鞍底位置。但是二次手術(shù)患者鞍底凸起均被破壞，有的患者可以通過觀察填塞物的位置確認(rèn)鞍底，但是當(dāng)出現(xiàn)填塞物完全吸收時，確認(rèn)鞍底位置往往十分困難。本組患者通過導(dǎo)航輔助定位，均迅速準(zhǔn)確地找到鞍底位置，確定鞍底開窗范圍，防止位置偏前誤入額底，位置偏后而傷及腦干。

同時，在實際應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航中應(yīng)該注意以下幾點：（1）頭戴式導(dǎo)航球架在固定過程中往往容易滑脫，導(dǎo)航之前需要反復(fù)確認(rèn)固定是否確切。（2）患者注冊過程中，由于Soft Touch注冊采用紅外線感應(yīng)，應(yīng)注意輕觸患者頭面部皮膚，同時確保骨性標(biāo)志位置確切，皮膚位置的移動往往導(dǎo)致注冊失敗。（3）鞍底硬膜切開之前需要導(dǎo)航確認(rèn)腫瘤位置，防止由于可能的“腦漂移”，引起導(dǎo)航失敗，本組患者在切開鞍底硬腦膜之前，均再次導(dǎo)航確認(rèn)腫瘤位置，以及腫瘤與頸內(nèi)動脈關(guān)系。

綜上所述，經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路治療復(fù)發(fā)垂體腺瘤時，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航能夠有效輔助術(shù)者快速、精確地定位腫瘤位置，提高腫瘤全切率和手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］ 胡宜，劉云會. 質(zhì)地硬韌垂體腺瘤的經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療［J］. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，42（10）：928-930.

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（編輯 于 溪）

R651.1

A

0258-4646（2017）11-1036-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.017

國家自然科學(xué)基金（81702488，81372484，81672511）；遼寧科學(xué)技術(shù)計劃（2015225007）

蔡恒（1986-），男，講師，博士.

劉云會，E-mail：liuyh@sj-hospital.org

2017-05-16