李世年教授自擬加味四妙散治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)

賴(lài)曉琴++劉鋒

【摘 要】 由于人們生活水平的提高與不規(guī)律的飲食習(xí)慣，痛風(fēng)逐漸成為臨床常見(jiàn)而難治的疾病。李世年教授集歷代中醫(yī)醫(yī)家理論和現(xiàn)代中藥藥理，認(rèn)為痛風(fēng)責(zé)之于脾失運(yùn)化，水液停聚而濕痰內(nèi)生，治宜清利濕熱，通絡(luò)定痛。其自擬加味四妙散治療痛風(fēng)，療效確切。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；加味四妙散；治療經(jīng)驗(yàn)；李世年

李世年教授精研岐黃諸家理論，博采眾家之長(zhǎng)，懸壺濟(jì)世四十余年，深入臨床，醫(yī)藥皆通，收集整理彭履祥、冉品珍、彭憲章等名老中醫(yī)專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐，治療痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、慢性腎炎、脫發(fā)、小兒遺尿等疾病取得較好療效，尤對(duì)痛風(fēng)頗有研究。

痛風(fēng)是由多種原因?qū)е碌泥堰蚀x障礙，其主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形及內(nèi)臟損害。筆者從師學(xué)習(xí)近3載，現(xiàn)將李世年教授治療痛風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和基本經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

李世年教授認(rèn)為，痛風(fēng)屬西醫(yī)學(xué)“代謝性風(fēng)濕病”范疇，同時(shí)也屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。西醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)，其臨床特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)的“痛風(fēng)”“痛痹”“白虎歷節(jié)”類(lèi)似。痛風(fēng)的形成與飲食不節(jié)損傷脾胃密切相關(guān)。脾胃功能正常，則不易患病，相反脾胃一傷，則百病蜂起?！督饏T要略》就指出：“四季脾旺不受邪?！崩顤|垣在《脾胃論》中明確提到：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！钡げㄔ?jiǎn)《腳氣鉤要·序》中也論及“其多患此病者，無(wú)他，膏腴過(guò)分，酒食越度，因以致之”。脾胃受損，脾失健運(yùn)，水液停聚而致濕痰內(nèi)生，再感風(fēng)寒濕熱等外邪而發(fā)。痛風(fēng)的發(fā)生不離濕邪?！端貑?wèn)·痹論》提出：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！彼巍り愌砸蔡峒埃骸敖砸燥L(fēng)寒濕相搏而成?！迸c《素問(wèn)·痹論》相吻合。陳言在《三因極一病證方論》亦提到：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱而濕邪乘而襲之?！薄督д摗芬舱摷啊鞍谆⒉≌?，大都是風(fēng)寒暑濕之毒”?！鹅`樞·賊風(fēng)》亦言：“今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，……此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去?！比梭w正氣充盛，外邪難以侵襲，內(nèi)邪也難以產(chǎn)生，則身體強(qiáng)健。正氣一旦虛弱，則外邪易乘虛而入致病。痛風(fēng)的發(fā)生與人體氣血不足關(guān)系密切。巢元方在《諸病源候論》中提到：“血?dú)馓撊?，其膚腠虛疏，風(fēng)邪易侵?；蛴我灼つw，或沉滯臟腑，隨其所感，而眾病生焉?！薄秶?yán)氏濟(jì)生方》明確論述痛風(fēng)與人體正氣的關(guān)系：“夫白虎歷節(jié)病者，世有體虛之人，將理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣?，蘊(yùn)于骨節(jié)之間，或在四肢，肉色不變?！?/p>

2 對(duì)痛風(fēng)治法的認(rèn)識(shí)

李世年教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痛風(fēng)病理因素主要?dú)w于“濕痰”，好從脾胃進(jìn)行論治。李世年教授指出臨床上痛風(fēng)患者多因長(zhǎng)期飲食不節(jié)或恣食肥甘厚膩之品、飲酒等損傷脾胃，致脾胃氣血不暢，運(yùn)化失常，水濕停聚。濕邪黏滯趨下，難以速除，日久化熱，濕熱之邪流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，則筋骨劇痛，膝足紅腫。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)是由于血尿酸高，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)所致，通過(guò)充足的水分?jǐn)z入來(lái)增加尿量可以促進(jìn)尿酸排泄[1]?；谝陨蠙C(jī)理，在治療痛風(fēng)時(shí)應(yīng)祛邪為主，標(biāo)本兼治。首先要定痛，減輕患者痛苦，利用利水滲濕藥和祛風(fēng)活血止痛藥促進(jìn)尿酸排泄，緩解關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛；其次要運(yùn)脾除濕，李世年教授認(rèn)為，脾以運(yùn)為健，不倡妄補(bǔ)氣血。臨床運(yùn)用性平的健脾利濕藥，既能健脾利小便，又能防止過(guò)于滋膩而加重濕邪內(nèi)生。

李世年教授基于以上理論及現(xiàn)代中藥藥理學(xué)理論，自擬加味四妙散治療痛風(fēng)。其主要藥物組成：薏苡仁30 g、蒼術(shù)30 g、川牛膝20 g、鹽黃柏5 g、忍冬藤20 g、豨薟草30 g、威靈仙20 g、萆薢30 g、土茯苓30 g、車(chē)前草30 g、山慈菇10 g、防己10 g、白豆蔻10 g、藿香10 g、益母草30 g。此方由《成方便讀》中的四妙丸加味而來(lái)，方中運(yùn)用薏苡仁健脾滲濕，舒筋緩急；蒼術(shù)燥濕升陽(yáng)；川牛膝祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨，引濕熱下行；黃柏清熱燥濕；四藥合用清利濕熱，榮筋壯骨?，F(xiàn)代研究證實(shí)，以上四藥具有抗?jié)儭⒖谷毖?、抗血小板凝集，以及?zhèn)痛、解毒消炎等作用。忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)，常用于治療風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛；豨薟草、威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，豨薟草能阻斷刺激神經(jīng)引起的縮血管反應(yīng)，具有較好的舒張血管，防止血栓形成的作用，威靈仙有較強(qiáng)的抗炎效果，李世年教授經(jīng)常兩藥合用，用以治療關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。萆薢、土茯苓、車(chē)前草、益母草四藥均有利尿之功，協(xié)同川牛膝、鹽黃柏加速尿酸通過(guò)尿液排出；山慈菇善于清熱解毒，散結(jié)化痰，長(zhǎng)于治療頑濕久留關(guān)節(jié)，瘀結(jié)成痰而致紅、腫、熱、痛；防己能利水消腫，祛風(fēng)止痛，李世年教授善用其鎮(zhèn)痛、抗炎，尤其是骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，療效奇好；治病應(yīng)求治本，故用白豆蔻、藿香化濕行氣、寬中散寒，諸藥合用，理生痰之源，標(biāo)本兼治。

3 病案舉例

患者，男，42歲，2016年2月24日初診。左足跖趾關(guān)節(jié)間歇性紅、腫、熱、痛3個(gè)月余，有進(jìn)食高嘌呤食物史?；颊呔驮\前在某診所服用潑尼松、苯溴馬隆等治療，病情一度緩解。5 d前患者關(guān)節(jié)腫痛加重，行走困難，伴惡心不適。查體：左足跖趾關(guān)節(jié)腫脹，能觸及隆起結(jié)節(jié)，皮膚灼熱、疼痛拒按，大便干結(jié)，小便黃，舌黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.5×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.81，紅細(xì)胞沉降率（ESR）59 mm·h-1，血尿酸755 μmol·L-1。X線(xiàn)片示左足跖趾關(guān)節(jié)軟組織腫脹，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。診斷：痛風(fēng)。予加味四妙散治療4劑。

2016年2月29日二診，受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛明顯減輕，活動(dòng)微感疼痛，結(jié)節(jié)消散，舌苔轉(zhuǎn)為薄白膩，查血尿酸562 μmol·L-1。繼續(xù)服用上方10劑。

2016年3月11日三診，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛基本消失，活動(dòng)自如，復(fù)查血尿酸396 μmol·L-1，

ESR 13 mm·h-1，上方去防己、益母草、土茯苓，加陳皮10 g、厚樸15 g，調(diào)理脾胃，服用10余劑后，查血常規(guī)、ESR、血尿酸均降至正常水平。囑患者控制飲食，多飲水，定期復(fù)查血尿酸，隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)。endprint

4 討 論

目前，西藥主要以別嘌醇、苯溴馬隆、秋水仙堿等治療痛風(fēng)，但該類(lèi)藥物長(zhǎng)期服用易造成肝腎損害及胃腸功能紊亂，停藥后血尿酸水平易反彈，致病情反復(fù)[2]。臨床上痛風(fēng)患者常合并高血壓、

2型糖尿病、冠心病等多種疾病，運(yùn)用西藥治療痛風(fēng)較為受限。李世年教授運(yùn)用加味四妙散治療痛風(fēng)具有綜合作用的優(yōu)勢(shì)，且療效肯定，毒副作用小。同時(shí)其在治療痛風(fēng)時(shí)并不固用一方，而是針對(duì)患者不同臨床癥狀表現(xiàn)辨證論治，如患者既往有常年服用秋水仙堿、別嘌醇、潑尼松等藥物病史，由于該類(lèi)藥副作用大，攻伐之力強(qiáng)，發(fā)揮治療作用的同時(shí)亦損傷人體正氣，常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之象，若單用加味四妙散等清利之品，則易致正氣大損，甚或變生他病，若見(jiàn)虛象就僅予人參、黃芪之類(lèi)補(bǔ)益之品，不免致邪氣留戀。李世年教授主張應(yīng)正邪兼顧，標(biāo)本同治，根據(jù)正邪虛實(shí)的程度不同，調(diào)整“祛邪”和“扶正”的用藥主次，以達(dá)到祛邪不傷正，扶正不留邪之意，這為臨床上痛風(fēng)的辨證及選方用藥，提供了新思路。

除此之外，李世年教授還注重痛風(fēng)緩解后的預(yù)防調(diào)護(hù)，包括飲食、起居、心理等多方面。尤以飲食調(diào)控最為重要，因此首先應(yīng)控制體質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰濕”，西醫(yī)認(rèn)為肥胖患者常伴有2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等，其可以直接影響體內(nèi)尿酸的代謝，從而促進(jìn)或加重痛風(fēng)的發(fā)生[3-6]。其次，痛風(fēng)患者應(yīng)多飲水，嚴(yán)格控制嘌呤攝入，尤其是控制啤酒的攝入。中醫(yī)認(rèn)為酒為助濕生熱之品，過(guò)量飲酒易致脾胃損傷，妨礙脾胃運(yùn)化?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)乙醇可引起體內(nèi)乳酸生成增加，抑制腎臟排泄尿酸的功能，并可加速體內(nèi)嘌呤的合成，加速痛風(fēng)發(fā)作[7]。同時(shí)，對(duì)于其他富含嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯等，應(yīng)避免過(guò)多攝入，每日飲水量應(yīng) > 2000 mL，適當(dāng)食用堿性食品，多食富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素的食物，以降低嘌呤的攝入并促進(jìn)尿酸排泄。另外，李世年教授認(rèn)為，對(duì)痛風(fēng)患者進(jìn)行起居生活指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)很有必要性，因長(zhǎng)期疼痛可導(dǎo)致焦慮煩躁、失眠，應(yīng)對(duì)患者做好心理疏導(dǎo)，避免情緒緊張，鼓勵(lì)患者保持良好的心情，適度參加體育鍛煉及肢體功能鍛煉，有規(guī)律地生活起居，防止過(guò)度疲勞，特別是兼有其他慢性?xún)?nèi)科疾患或出現(xiàn)肢體功能障礙的患者，更應(yīng)注意治療與調(diào)養(yǎng)結(jié)合。

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病日漸年輕化。鑒于此，筆者今總結(jié)李世年教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，希望對(duì)臨床有所指導(dǎo)。

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收稿日期：2017-05-15；修回日期：2017-07-25endprint