基于病證結(jié)合對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)的橫斷面描述及其證候探討

婁玉鈐++陳永前++李滿意++王頌歌++陳小朋++李院魏++張子揚(yáng)++丁琳琳

【摘 要】目的：對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面系統(tǒng)且具有循證依據(jù)的橫斷面描述，并探討其證候規(guī)律。方法：HFRA數(shù)據(jù)庫是一個“病證結(jié)合”的對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)表現(xiàn)和中醫(yī)表現(xiàn)“一網(wǎng)打盡”的數(shù)據(jù)庫。利用這一數(shù)據(jù)庫，將本病“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”的多項內(nèi)容納入一個表格中進(jìn)行全面系統(tǒng)的展示；將“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”按發(fā)生頻率高低排列后進(jìn)行全面系統(tǒng)的展示。接著，將“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”和“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”先行融合后，再按中醫(yī)的虛、邪、瘀進(jìn)行分類展示。結(jié)果：“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”包括近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)、頸椎、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、壓痛、波動感、柔韌感、活動受限、畸形、最痛的一個關(guān)節(jié)、最腫的一個關(guān)節(jié)的分布情況及頻率；還包括關(guān)節(jié)晨僵、關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)、影響關(guān)節(jié)疼痛的因素等情況及頻率。“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”有110項，頻率超過50%的有全身怕風(fēng)怕冷（68.22%）、健忘（64.06%）、全身乏力（62.35%）、神倦懶動（56.72%）、易怒（51.83%）?！疤撔梆觥敝嗅t(yī)表現(xiàn)，氣虛項目多，頻率高，陽虛、陰虛、血虛項目相對較少，腎虛項目多，頻率高，心、脾、肝、肺虛項目相對較少；濕邪項目多，頻數(shù)高，寒邪、燥邪項目少，但頻數(shù)不低，熱邪項目多，但頻率不高，風(fēng)邪項目少，頻率也低；瘀血項目多，頻率高，痰凝項目少，但頻率不低，氣滯項目多，頻率不低。本病局部（關(guān)節(jié)）為實，整體多虛。“實”主要為濕痰瘀滯，“虛”主要為氣虛腎虛。結(jié)論：全面系統(tǒng)地對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎橫斷面的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了具有循證依據(jù)的描述，這些臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了現(xiàn)有中、西醫(yī)教科書上的內(nèi)容，為進(jìn)一步探索本病的診療規(guī)律打下了基礎(chǔ)；初步認(rèn)為，本病局部多濕痰瘀滯，整體多氣虛腎虛；本研究也為現(xiàn)代中醫(yī)各科疾病的“病證結(jié)合”臨床研究提供了可資借鑒的方法。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；病證結(jié)合；關(guān)節(jié)表現(xiàn)；關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；“虛邪瘀”中醫(yī)表現(xiàn)；橫斷面；HFRA數(shù)據(jù)庫；證候探討

Cross Sectional Description of Clinical Manifestations of Rheumatoid Arthritis and Its Syndrome Based on the Combination of Disease and Syndrome

LOU Yu-qian，CHEN Yong-qian，LI Man-yi，WANG Song-ge，CHEN Xiao-peng，LI Yuan-wei，ZHANG Zi-yang，

DING Lin-lin

【ABSTRACT】Objective：To make a comprehensive，systematic and evidence-based cross-sectional description of the clinical manifestations of rheumatoid arthritis（RA）and to investigate the rule of its syndromes.Methods：The HFRA database is a database of "disease syndrome combination"，comprehensively including manifestations of rheumatoid arthritis in western medicine and TCM.In this paper，this database was used to incorporate a number of contents on "joint manifestations" into a comprehensive and systematic table to display.The "extra-articular manifestations"

were comprehensively and systematically displayed according to their frequency of occurrence.Then after mixing together the "joint manifestations" and "extra-articular manifestations"，they were classified and displayed according to "deficiency"，"pathogen（evil）" and "stasis".Results：The "joint manifestations" include swelling，pain，tenderness，fluctuation，flexibility，activity limitation，deformity，and the distribution and frequency of the most painful one and most swelling one of the proximal interphalangeal joints，metacarpophalangeal joints，wrist joints，knee joints，ankle joints，metatarsophalangeal joints，elbow joints，shoulder joints，distal interphalangeal joints，temporomandibular joints，cervical vertebra，sternoclavicular joints，and acromioclavicular joints.They also include joint morning stiffness，nature of joint pain，factors and frequency effecting joint pain.There are 110 items of "extra-articular manifestations".Those whose frequency are over 50% are as follows：aversion to wind and cold of the whole body（68.22%），forgetfulness（64.06%），general weakness（62.35%），lassitude and laziness（56.72%），and irritability（51.83%）.The TCM manifestations of deficiency，pathogen and stasis include high frequency of qi deficiency，and comparatively low frequency of yang deficiency，yin deficiency and blood deficiency.Kidney deficiency is high，and heart，liver and lung deficiency is relatively low.Pathogenic damp is high in frequency，and pathogenic cold and dry are less but their frequency is not low.There are many items of pathogenic heat without high frequency.Items of pathogenic wind are less with low frequency.Items of blood stasis are more with high frequency.Items of phlegm coagulation are less with high frequency.Items of qi stagnation are more with high frequency.The local（joint）of the disease is excessive，while the whole body is deficient.The "excess" is mainly blood stasis and qi stagnation caused by dampness and phlegm.The "deficiency" mainly refers to qi and kidney deficiency.Conclusion：This paper systematically described the clinical manifestations of the cross section of rheumatoid arthritis based on evidence，which were all beyond the content in TCM and Western medicine textbooks，and laid a foundation for further exploring the rule of diagnosis and treatment of this disease.The study gave a preliminary picture that the disease manifested as blood stasis and qi stagnation caused by dampness and phlegm in the local part，and qi and kidney deficiency of the whole body.This study also provided reference for the clinical studies of modern diseases—"combination of disease and syndrome".endprint

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；combination of disease and syndrome；joint manifestation；extra-articular manifestation；TCM manifestations of "deficiency and pathogen（evil）and stasis"；cross section；HFRA database；discussion on syndrome

一個診斷明確的西醫(yī)疾病，用中醫(yī)的方法進(jìn)行辨證論治，是當(dāng)代中醫(yī)臨床的普遍現(xiàn)象，稱為“病證結(jié)合”，是中醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的方向之一[1]?，F(xiàn)在中醫(yī)臨床各科編寫的很多教科書也遵循這種病證結(jié)合方式，然稍加留心就會發(fā)現(xiàn)這些教科書普遍存在一個共性的問題：對疾病“臨床表現(xiàn)”的描述是純西醫(yī)的，或稱之為摘抄西醫(yī)教科書上的內(nèi)容；對其“辨證論治”項下的各個證候的“主癥”“次癥”等以中醫(yī)的語言描述，而這些中醫(yī)的描述內(nèi)容在前面的“臨床表現(xiàn)”中多數(shù)是見不到的。在“臨床表現(xiàn)”中沒有出現(xiàn)的“癥”，突然在其“辨證論治”的各證候中大量出現(xiàn)，人們也許已經(jīng)見怪不怪了，然而這是極其不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。查找文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，這些“臨床表現(xiàn)”中的西醫(yī)內(nèi)容的來源多是有循證依據(jù)的，其“辨證論治”項下的各個證候的主癥、次癥等幾乎都是經(jīng)驗性的。風(fēng)濕病中的常見病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）同樣如此[2-4]，這一問題不解決，將嚴(yán)重影響臨床療效的提高與學(xué)科發(fā)展。針對這一問題，筆者在本研究中，除了對RA特定關(guān)節(jié)病變進(jìn)行全面系統(tǒng)的描述外，還對RA的中醫(yī)四診資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的采集，將RA患者的所有痛苦（臨床表現(xiàn)）“一網(wǎng)打盡”，希望在今后的病證結(jié)合類的教科書中，加入既有中醫(yī)特色又有循證依據(jù)的臨床表現(xiàn)，而且是中國人RA的表現(xiàn)，以提高辨病辨證及施治水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部資料均來源于HFRA數(shù)據(jù)

庫[5]。該數(shù)據(jù)庫中的409例RA資料源于自2013年

4月至2016年7月在河南風(fēng)濕病醫(yī)院就診的患者，所有患者均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）頒布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。該數(shù)據(jù)庫的建立是想從病證結(jié)合的角度將RA患者的所有臨床表現(xiàn)“一網(wǎng)打盡”。在該數(shù)據(jù)庫建立之前，先收集兩個方面的信息：①將10年來西醫(yī)文獻(xiàn)和中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)RA患者的所有臨床表現(xiàn)全部收集，能收盡收，寧多勿漏；②將中醫(yī)診斷學(xué)和權(quán)威教科書中各種中醫(yī)辨證方法所含的“所有證候的臨床表現(xiàn)”全部收集，能收盡收，寧多勿漏。再由臨床經(jīng)驗豐富的中醫(yī)風(fēng)濕病專家從這些“所有證候的臨床表現(xiàn)”中選出RA患者可能會出現(xiàn)的表現(xiàn)，寧多勿漏。將這兩個方面的信息合并后，按一般項目、關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等分類，制成含有468個臨床項目（或稱臨床表現(xiàn)）的“RA患者臨床表現(xiàn)調(diào)查表”。然后嚴(yán)格按要求完成409例RA患者的調(diào)查，建立了HFRA數(shù)據(jù)庫。經(jīng)統(tǒng)計，調(diào)查表中有318個臨床項目被涉及，達(dá)到了將RA患者所有臨床表現(xiàn)“一網(wǎng)打盡”的目的。

1.2 HFRA數(shù)據(jù)庫的使用 除對“一般項目”進(jìn)行簡單描述外，重點放在對“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”和“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”的描述上。①由于該數(shù)據(jù)庫中“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”極其復(fù)雜，為了更直觀地進(jìn)行對比觀察，將“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”的多項內(nèi)容盡量納入一個表格中展示。②將110項“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”按發(fā)生的頻率高低排列展示。③將“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”和“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”這兩個方面的全部信息進(jìn)行合并，然后將這些臨床表現(xiàn)按中醫(yī)的正氣虧虛、邪氣侵襲、痰瘀氣滯進(jìn)行分類，并按頻率高低排列。即基于“虛邪瘀”辨證[7]對RA患者的全部臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)）進(jìn)行再分類，從中醫(yī)證候角度全面系統(tǒng)地對RA的臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)與全距表示；計數(shù)資料采用頻率及百分比描述。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 男∶女 = 1∶6.7。男性平均年齡（54.91±9.98）歲，女性平均年齡（48.30±11.49）歲。

病程2～528個月，中位數(shù)60個月。發(fā)病誘因：受涼36.43%，勞累28.36%，產(chǎn)后8.07%，生氣6.36%，潮濕3.42%，跌仆損傷1.47%，淋雨1.47%，不明確13.6%。初次發(fā)病季節(jié)：冬季24.69%，春季20.78%，夏季19.80%，秋季14.43%，不明確20.29%。病情加重季節(jié)：冬季34.72%，春季8.07%，夏季2.69%，秋季2.44%，不明確52.08%。就診時用藥情況：不明成分或偏方14.91%，非甾體抗炎藥11.49%，糖皮質(zhì)激素11.25%，來氟米特6.36%，雷公藤制劑5.62%，甲氨蝶呤3.42%，中藥湯劑2.44%，羥氯喹1.47%，白芍總苷1.22%，柳氮磺吡啶0.73%，正清風(fēng)痛寧0.49%。既往史：手術(shù)史11.98%，高血壓10.76%，糖尿病3.91%，心臟病2.93%，氣管炎2.69%，外傷史2.44%，乙型肝炎0.98%，肺結(jié)核0.73%，甲狀腺功能低下0.73%，甲狀腺功能亢進(jìn)0.49%。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2.2.1.1 關(guān)節(jié)晨僵 ≥1 h者53.79%，< 1 h者27.87%，無晨僵者18.34%。

2.2.1.2 關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)（%） 脹痛（37.16）、游走痛（24.94）、固定痛（20.78）、刺痛（19.56）、酸痛（19.56）、熱痛（18.83）、僵痛（11.74）、涼痛（7.58）、沉痛（6.11）、持續(xù)痛（4.40）、隱痛（2.44）、麻痛（2.20）、刀割樣痛（0.73）、癢痛（0.49）。

2.2.1.3 影響關(guān)節(jié)疼痛的因素（%） 遇冷痛增得溫痛減（71.88）、勞累加重（65.77）、陰雨天加重（58.68）、活動減輕（49.14）、夜間加重（35.94）、生氣加重（33.74）、活動加重（8.80）、遇溫?zé)峒又兀?.49）。endprint

2.2.1.4 特定關(guān)節(jié)病變 RA患者具有的特定關(guān)節(jié)病變及百分比，見表1。

2.2.2 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 按頻率高低排列（%）：全身怕風(fēng)怕冷（68.22）、健忘（64.06）、全身乏力（62.35）、神倦懶動（56.72）、易怒（51.83）、心煩（49.39）、視物模糊（49.14）、口干（48.17）、畏寒肢冷（45.97）、抑郁（42.30）、多夢（39.36）、休息后乏力減輕（39.12）、失眠（33.25）、口苦（32.27）、渴喜熱飲（32.03）、腰膝酸軟（29.83）、小便黃（26.90）、五心煩熱（26.41）、患病后體質(zhì)量減輕（26.16）、盜汗（25.67）、心慌（25.18）、視力減退（25.18）、口黏膩（25.18）、咽干（24.21）、夜尿頻多（24.21）、口淡不渴（23.72）、活動后乏力加重（23.47）、四肢不溫（22.74）、納少（21.52）、易感冒（20.78）、面色萎黃（20.54）、眼干（20.29）、脫發(fā)（20.05）、聽力下降（19.80）、大便干（19.56）、耳鳴（19.32）、頭暈（18.58）、自汗（15.40）、少氣懶言（14.67）、肢體麻木（14.43）、動則汗出（13.94）、心神不寧（13.45）、月經(jīng)量少（13.45）、唇甲暗紅（13.20）、渴喜冷飲（12.22）、痰多（12.22）、大便稀溏（11.49）、咽痛（11.25）、月經(jīng)色暗（11.00）、低熱（10.27）、膽怯（9.29）、活動后乏力（8.56）、月經(jīng)有塊（8.31）、渴不欲飲（8.07）、鼻干（7.33）、動則氣喘（7.09）、肢體浮腫（6.85）、聲低（6.36）、顴紅（6.36）、閉經(jīng)（6.11）、肌膚局部色暗（5.87）、口唇淡白（5.62）、月經(jīng)先期（5.38）、發(fā)熱不定時（5.13）、食后腹脹（4.89）、食后腹瀉（4.89）、頭重如裹（4.89）、牙齒松動（4.40）、結(jié)節(jié)（4.16）、眼瞼浮腫（4.16）、面色黧黑（3.67）、夜間發(fā)熱（3.42）、頭面烘熱

（3.42）、月經(jīng)后期（3.42）、兩脅脹痛（3.42）、干咳少痰（3.18）、月經(jīng)量多（2.44）、大便黏滯不爽（2.44）、手足蠕動（2.20）、腹部隱痛（2.20）、自覺身熱（2.20）、明顯肌肉萎縮（1.96）、兩脅刺痛（1.96）、畏光羞明（1.71）、月經(jīng)色淡（1.71）、骨蒸潮熱（1.47）、五更泄瀉（1.47）、痛經(jīng)（1.47）、局部瘀斑（1.47）、兩脅隱痛（1.22）、午后發(fā)熱（0.98）、爪甲不榮（0.98）、面色?白（0.98）、兩脅走竄痛（0.98）、淋巴結(jié)腫大（0.98）、肌膚局部發(fā)硬（0.98）、上午發(fā)熱（0.73）、腹部喜溫喜按（0.73）、面赤（0.73）、活動后低熱（0.49）、休息后低熱減輕（0.49）、寒熱往來（0.49）、小便短赤（0.49）、活動后低熱加重（0.24）、目眩（0.24）、小便清長（0.24）、高熱（0.24）、身熱不揚(yáng)（0.24）、局部紅斑（0.24）、痰核（0.24）。

2.3 基于“虛邪瘀”辨證對RA中醫(yī)臨床表現(xiàn)的描述

將上述“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”和“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”按中醫(yī)的“虛邪瘀”辨證進(jìn)行分類，內(nèi)容如下。需要說明的是，筆者依據(jù)各表現(xiàn)在RA病程中最可能的病因病機(jī)將其進(jìn)行分類，并按其發(fā)生的頻率高低排列展示。有些表現(xiàn)確定難以準(zhǔn)確歸類，只能依筆者的經(jīng)驗而為。

2.3.1 “正氣虧虛”表現(xiàn)（%）

2.3.1.1 氣血陰陽虛

2.3.1.1.1 氣 勞累后關(guān)節(jié)疼痛加重（65.77）、全身乏力（62.35）、神倦懶動（56.72）、休息后乏力減輕（39.12）、活動后乏力加重（23.47）、易感冒（20.78）、自汗（15.40）、少氣懶言（14.67）、動則汗出（13.94）、活動后關(guān)節(jié)疼痛加重（8.80）、活動后乏力（8.56）、關(guān)節(jié)隱痛（2.44）、活動后低熱（0.49）、休息后低熱減輕（0.49）、活動后低熱加重（0.24）。

2.3.1.1.2 血 肢體麻木（14.43）、月經(jīng)量少（13.45）、月經(jīng)色淡（1.71）、面色?白（0.98）、關(guān)節(jié)癢痛（0.49）。

2.3.1.1.3 陰 五心煩熱（26.41）、患病后體質(zhì)量減輕（26.16）、盜汗（25.67）、關(guān)節(jié)酸痛（19.56）、顴紅（6.36）、夜間發(fā)熱（3.42）、骨蒸潮熱（1.47）。

2.3.1.1.4 陽 畏寒肢冷（45.97）、四肢不溫（22.74）、大便稀溏（11.49）。

2.3.1.2 臟腑虛

2.3.1.2.1 腎 “關(guān)節(jié)畸形”與“關(guān)節(jié)活動受限”情況見表1。健忘（64.06）、多夢（39.36）、失眠（33.25）、腰膝酸軟（29.83）、夜尿頻多（24.21）、脫發(fā)（20.05）、聽力下降（19.80）、耳鳴（19.32）、頭暈（18.58）、牙齒松動（4.40）、五更泄瀉（1.47）、小便清長（0.24）。

2.3.1.2.2 脾胃 口淡不渴（23.72）、納少（21.52）、面色萎黃（20.54）、口唇淡白（5.62）、食后腹脹（4.89）、食后泄瀉（4.89）、月經(jīng)量多（2.44）、腹部隱痛（2.20）、明顯肌肉萎縮（1.96）、腹部喜溫喜按（0.73）。

2.3.1.2.3 肝膽 視物模糊（49.14）、視力減退（25.18）、膽怯（9.29）、頭面烘熱（3.42）、畏光羞明（1.71）、爪甲不榮（0.98）、目眩（0.24）。

2.3.1.2.4 肺 動則氣喘（7.09）、聲低（6.36）、干咳少痰（3.18）。

2.3.1.2.5 心 心慌（25.18）、心神不寧（13.45）。

2.3.2 “邪氣侵襲”表現(xiàn)（%）endprint

2.3.2.1 風(fēng) 關(guān)節(jié)游走痛（24.94）、手足蠕動

（2.20）。

2.3.2.2 寒 關(guān)節(jié)遇冷痛增（71.88）、全身怕風(fēng)怕冷（68.22）、渴喜熱飲（32.03）、關(guān)節(jié)涼痛（7.58）、月經(jīng)后期（3.42）。

2.3.2.3 濕 “關(guān)節(jié)腫脹”及“波動感”情況見表1。關(guān)節(jié)晨僵（≥1 h者53.79%，< 1 h者27.87%）、陰雨天關(guān)節(jié)疼痛加重（58.68）、口黏膩（25.18）、關(guān)節(jié)僵痛（11.74）、渴不欲飲（8.07）、肢體浮腫（6.85）、關(guān)節(jié)沉痛（6.11）、頭重如裹（4.89）、眼瞼浮腫（4.16）、大便黏膩不爽（2.44）。

2.3.2.4 熱 口苦（32.27）、小便黃（26.90）、咽干（24.21）、大便干（19.56）、關(guān)節(jié)熱痛（18.83）、渴喜冷飲（12.22）、咽痛（11.25）、低熱（10.27）、月經(jīng)先期（5.38）、發(fā)熱不定時（5.13）、自覺身熱（2.20）、午后發(fā)熱（0.98）、上午發(fā)熱（0.73）、面赤（0.73）、寒熱往來（0.49）、小便短赤（0.49）、遇熱關(guān)節(jié)疼痛加重（0.49）、高熱（0.24）、身熱不揚(yáng)（0.24）、局部紅斑（0.24）。

2.3.2.5 燥 口干（48.17）、眼干（20.29）、鼻干（7.33）。

2.3.3 “痰瘀氣滯”表現(xiàn)（%）

2.3.3.1 瘀血 “關(guān)節(jié)疼痛”與“壓痛”情況見表1。活動后關(guān)節(jié)疼痛減輕（49.14）、夜間關(guān)節(jié)疼痛加重（35.94）、關(guān)節(jié)固定痛（20.78）、關(guān)節(jié)刺痛（19.56）、唇甲暗紅（13.20）、月經(jīng)色暗（11.00）、月經(jīng)有塊（8.31）、閉經(jīng)（6.11）、肌膚局部色暗（5.87）、關(guān)節(jié)持續(xù)痛（4.40）、面色黧黑（3.67）、兩脅刺痛（1.96）、痛經(jīng)（1.47）、局部瘀斑（1.47）、肌膚局部發(fā)硬（0.98）、關(guān)節(jié)刀割樣痛（0.73）。

2.3.3.2 痰凝 “關(guān)節(jié)柔韌感”情況見表1。痰多（12.22）、結(jié)節(jié)（4.16）、關(guān)節(jié)麻痛（2.20）、淋巴結(jié)腫大（0.98）、痰核（0.24）。

2.3.3.3 肝郁氣滯 易怒（51.83）、心煩（49.37）、抑郁（42.30）、關(guān)節(jié)脹痛（37.16）、生氣后關(guān)節(jié)痛加重（33.74）、兩脅脹痛（3.42）、兩脅隱痛（1.22）、兩脅走竄痛（0.98）。

3 討 論

本文對RA橫斷面的臨床表現(xiàn)做了全面詳盡的描述，相當(dāng)于為其臨床表現(xiàn)畫了一張“標(biāo)準(zhǔn)像”。盡管病例來源是單中心的，但其臨床價值仍然很大。毫不夸張地說，本文將RA的臨床表現(xiàn)“一網(wǎng)打盡”的研究方法，在之前還未見到過。對于疾病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)主要傾向于以病理學(xué)為基礎(chǔ)的描述（如RA的基本病理學(xué)改變是關(guān)節(jié)的滑膜炎，故西醫(yī)教科書對RA臨床表現(xiàn)的描述，重點在關(guān)節(jié)表現(xiàn)，兼顧關(guān)節(jié)外表現(xiàn)），中醫(yī)則更重視患者的自我感受（除關(guān)注RA患者的關(guān)節(jié)腫痛外，關(guān)節(jié)外所有的不適感都認(rèn)為是重要的），對于同一個疾病分別從兩個不同的視角進(jìn)行認(rèn)識比單一視角更全面，這就是“病證結(jié)合”的優(yōu)勢。本文在“病證結(jié)合”的基礎(chǔ)上對RA臨床表現(xiàn)的描述方法，既模仿了西醫(yī)的教科書，將其分為“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”與“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”，又突出了中醫(yī)特色，即將全部的“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”與“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”進(jìn)行融合后以中醫(yī)辨證分析的方法（基于“虛邪瘀”辨證方法[7]）將其再分類，分為：正氣虧虛（包括陰、陽、氣、血、腎、脾胃、肝膽、肺、心）、邪氣侵襲（包括風(fēng)、寒、濕、熱、燥）、痰瘀氣滯（包括瘀血、痰濁、肝郁氣滯）三類癥候群，所有表現(xiàn)都標(biāo)出發(fā)生的概率。需要說明的是，很多臨床表現(xiàn)都可能同時由“虛邪瘀”三種病因病機(jī)導(dǎo)致，如“關(guān)節(jié)涼痛”一癥，可因寒邪阻滯所致，也可由整體陽虛不能溫煦引起，或可由局部瘀滯不通而阻遏陽氣所為。所以，本文對每個臨床表現(xiàn)的“虛邪瘀”歸類都是人為的，即根據(jù)這一表現(xiàn)在RA病程中最可能的病因病機(jī)進(jìn)行分類。有些表現(xiàn)確實很難準(zhǔn)確歸類，筆者只能依經(jīng)驗而為。

與西醫(yī)教科書相比，本文對RA臨床表現(xiàn)的描述，其內(nèi)容豐富了很多。眾所周知，西醫(yī)對RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)高度重視（如RA分類標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)節(jié)表現(xiàn)就占了絕對大的權(quán)重），并進(jìn)行了大量的研究與描述，對RA的診斷與鑒別診斷、病情評估、預(yù)后判斷、治療藥物與措施的選擇等具有重要的臨床價

值[6，8-10]。然而，對照這些權(quán)威文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本文結(jié)果2.2.1“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”的內(nèi)容還是明顯超過這些權(quán)威西醫(yī)教科書的。至于關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，本文更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了這些權(quán)威教科書的內(nèi)容。本文所描述的RA的很多“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”與“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”是西醫(yī)權(quán)威教科書中沒有提到的，但這些表現(xiàn)確是RA患者真實存在的，是不能被忽視的。這些被首次描述的“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”與“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”的臨床價值，值得今后進(jìn)一步挖掘和使用。例如“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”：①上述西醫(yī)教科書描述為受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。而根據(jù)本文研究結(jié)果可精確地將RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)描述為：關(guān)節(jié)腫脹，近端指間關(guān)節(jié)（左80.68%、右82.64%）、掌指關(guān)節(jié)（左62.35%、右65.28%）、腕關(guān)節(jié)（左50.61%、右52.32%）、踝關(guān)節(jié)（左33.99%、右32.03%）、膝關(guān)節(jié)（左29.83%、右30.56%）、跖趾關(guān)節(jié)（左21.52%、右21.76%）、肘關(guān)節(jié)（左4.16%、右5.13%）、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（左1.96%、右1.71%）、肩關(guān)節(jié)（左0.24%、右0.24%）。關(guān)節(jié)疼痛，近端指間關(guān)節(jié)（左74.08%、右77.02%）……關(guān)節(jié)壓痛，近端指間關(guān)節(jié)（左86.90%、右88.21%）……關(guān)節(jié)柔韌感……即表1“RA患者具有的特定關(guān)節(jié)病變及百分比”的內(nèi)容，可精確反映RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)。②對照本研究各個關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、壓痛、波動感、柔韌感、活動受限、畸形、最痛的一個關(guān)節(jié)、最腫的一個關(guān)節(jié)等的不一致性，并認(rèn)真分析它們之間的差異，會有很多有意義的發(fā)現(xiàn)（篇幅所限，在此不贅述）。③筆者曾利用HFRA數(shù)據(jù)庫探討“有足部腫脹與無足部腫脹的RA病情輕重的比較”[11]，發(fā)現(xiàn)有足部關(guān)節(jié)腫脹的RA病情更重，指出在臨床工作中對有足部關(guān)節(jié)腫脹的RA患者應(yīng)給予更多的關(guān)注。再如“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”：①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，國外報道見于30%的RA患者[10]，國內(nèi)文獻(xiàn)也從之[8-9]。本文結(jié)果類風(fēng)濕結(jié)節(jié)見于4.16%的RA患者，與國外報道的結(jié)果差數(shù)倍，表明中國的RA患者類風(fēng)濕結(jié)節(jié)明顯少于國外。②關(guān)于肺損害，尸體解剖發(fā)現(xiàn)高達(dá)73%的RA患者有胸膜病變[10]，大部分患者有肺間質(zhì)病變、氣道病變[8-9]。筆者認(rèn)為可能由于疾病限制了患者進(jìn)行劇烈活動，所以出現(xiàn)明顯臨床癥狀的很少。國內(nèi)外文獻(xiàn)都未報道RA肺損害的臨床癥狀（患者主訴）及發(fā)生率，本研究明確了RA肺損害者“動則氣喘”（7.09%）、“干咳少痰”（3.18%）為其臨床癥狀，其發(fā)生率并非很低。筆者所見，一般先出現(xiàn)干咳少痰，后漸出現(xiàn)動則氣喘。③有些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)長期被西醫(yī)文獻(xiàn)忽視，然而其發(fā)生率高，對患者生活質(zhì)量影響較大，筆者較早就意識到這一問題[12]，本文再次印證了這一點。例如本文顯示有50%以上的RA患者出現(xiàn)全身怕風(fēng)怕冷、健忘、全身乏力、神倦懶動、易怒等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。還有些因素能加重關(guān)節(jié)疼痛，如遇冷痛增、勞累加重、陰雨天加重等，50%以上RA患者有這些現(xiàn)象。以上這些“關(guān)節(jié)表現(xiàn)”和“關(guān)節(jié)外表現(xiàn)”只是舉例說明，其實還有很多很多都是不應(yīng)該被忽視的，都有其相應(yīng)的臨床價值，但西醫(yī)文獻(xiàn)對這些內(nèi)容很少或從未描述，這需要我們今后進(jìn)一步挖掘和利用，以促進(jìn)RA診療水平的提高。endprint

與中醫(yī)“病證結(jié)合”類教科書相比，本文對RA中醫(yī)臨床表現(xiàn)的所有描述都是“循證”的，而非經(jīng)驗性的。而這些權(quán)威教科書中有關(guān)RA的中醫(yī)臨床表現(xiàn)，確實有很多是經(jīng)驗性的，甚至是根據(jù)某個辨證方法想當(dāng)然推測出來的，是不符合RA臨床實際的。本文結(jié)果2.3“RA中醫(yī)臨床表現(xiàn)”與權(quán)威教科書[2-4]中中醫(yī)證候的臨床表現(xiàn)比較，可以發(fā)現(xiàn)有三類突出的問題：①本文中有的表現(xiàn)，在權(quán)威文獻(xiàn)中沒有，如“氣虛”表現(xiàn)（按頻率高低排列，下同）在本文中為勞累后關(guān)節(jié)疼痛加重、全身乏力、神倦懶動、休息后乏力減輕、活動后乏力加重、易感冒、自汗、少氣懶言、動則汗出，在權(quán)威文獻(xiàn)中只為倦怠乏力、活動后疼痛加重、自汗等幾項；“熱邪”表現(xiàn)在本文中為口苦、小便黃、咽干、大便干、關(guān)節(jié)熱痛、渴喜冷飲、咽痛、低熱等，而在權(quán)威文獻(xiàn)中只為關(guān)節(jié)紅腫熱痛或關(guān)節(jié)處觸之發(fā)熱或有熱感、口渴、低熱、小便黃、大便干；“瘀血”表現(xiàn)在本文中為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、活動后關(guān)節(jié)疼痛減輕、夜間關(guān)節(jié)疼痛加重、關(guān)節(jié)固定痛、關(guān)節(jié)刺痛、唇甲暗紅、月經(jīng)色暗、月經(jīng)有塊等，而在權(quán)威文獻(xiàn)中只為關(guān)節(jié)刺痛、關(guān)節(jié)固定痛、日輕夜重、局部瘀斑。②權(quán)威文獻(xiàn)中有的表現(xiàn)，在本文中沒有，如“肝腎不足”在權(quán)威文獻(xiàn)中有男子陽痿，而本文中沒有；“濕邪”在權(quán)威文獻(xiàn)中有泛吐痰涎，而本文中沒有；“瘀血”在權(quán)威文獻(xiàn)中有肌膚甲錯，而本文中沒有。③權(quán)威文獻(xiàn)中列的證候及表現(xiàn)，與臨床實際不符。而在權(quán)威文獻(xiàn)中“氣陰兩虛證”項下，只列出（或堆積）氣虛與陰虛的表現(xiàn)，除此，未再列別的表現(xiàn)；在“濕熱痹阻證”項下，只堆積濕邪與熱邪的表現(xiàn)，除此，未再列別的表現(xiàn)；在“痰瘀互結(jié)證”項下，只列瘀血與痰濁的表現(xiàn)，除此，未再列別的表現(xiàn)。即每一個證候都是一個“純的”某證候。筆者在長期的臨床中做了深入研究，認(rèn)為RA很少有“純的”證候，絕大多數(shù)是“復(fù)合”證候，即“虛邪瘀”

三類證候的疊加[13]。近一年來筆者在對HFRA數(shù)據(jù)庫進(jìn)行初步挖掘時，更證明了這一點，即RA屬于虛（氣血陰陽虛、臟腑虛）、實（風(fēng)、寒、濕、熱、燥及痰、瘀、氣滯）夾雜及寒、熱錯雜的一種復(fù)雜疑難風(fēng)濕病，幾乎所有患者都表現(xiàn)為“虛邪瘀”

三個方面的“復(fù)合”證候，所謂“純的”證候在RA臨床中很難見到[14-19]。HFRA數(shù)據(jù)庫信息量很大，值得進(jìn)一步挖掘和利用。

結(jié)合本文結(jié)果“2.3”進(jìn)行綜合分析，RA患者在“正氣虧虛”方面，整體上以氣虛表現(xiàn)為主（項目多，頻率高。下同），陽虛表現(xiàn)項目少但頻率不低，陰血虛表現(xiàn)相對較少。臟腑以腎虛表現(xiàn)為主，心脾肝肺虛表現(xiàn)相對較少；在“邪氣侵襲”方面，整體上以濕邪表現(xiàn)為主，寒邪、燥邪表現(xiàn)項目較少但頻率不低，熱邪項目多但頻率不高，風(fēng)邪項目少頻率也低；在“痰瘀氣滯”方面，整體上以瘀血表現(xiàn)為主，痰凝表現(xiàn)項目較少但頻率不低，氣滯表現(xiàn)項目多頻率不低。這一歸納，對RA的臨床辨證似乎有一些指向，然而，RA患者至少“邪”與“瘀”兩方面都較明顯（主要見于關(guān)節(jié)），而不少RA患者“邪”“瘀”和“虛”（主要見于關(guān)節(jié)外的整體）三個方面都較明顯，而且這三個方面之間關(guān)系密切，相互影響，互為因果，交叉重疊，復(fù)合存在，交結(jié)難解。筆者早期的研究認(rèn)為，虛邪瘀三者，某一項為主者較易治，某兩項較明顯者較難治，其三項均較明顯者最為頑固難治[20]。這可能是RA成為頑固難治性風(fēng)濕病的病因病機(jī)學(xué)基礎(chǔ)。作為一個有機(jī)整體，RA患者各個臨床表現(xiàn)之間有著各不相同的復(fù)雜聯(lián)系，而且機(jī)體與疾病本身又受眾多因素的干擾和影響。面對如此復(fù)雜的RA，需要我們有耐心和智慧，通過去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里的正確方法，長期反復(fù)，堅持不懈，最后才能抓住其本質(zhì)。在前期研究的基礎(chǔ)上結(jié)合筆者的臨證經(jīng)驗和體會，對本文結(jié)果“2.3”再一次執(zhí)簡馭繁進(jìn)行綜合歸納，RA的基本病機(jī)為局部（關(guān)節(jié)）為實，整體多虛?！皩崱敝饕獮闈裉叼鰷ò?、痰、瘀阻滯和氣滯），“虛”主要為氣虛、腎虛。簡言之，RA“局部多濕痰瘀滯，整體多氣虛腎虛”。RA這一基本病機(jī)中，未再提“寒”“熱”，是因為筆者在臨床實踐中漸漸體會到“寒”“熱”可能不是RA的病本而是標(biāo)。由于關(guān)節(jié)腫脹（滑膜炎）是RA的核心表現(xiàn)，屬中醫(yī)“濕邪阻滯”，濕可生痰，濕阻又可繼發(fā)瘀血，痰瘀互結(jié)致局部壓痛、柔韌感（滑膜增生）。濕性黏滯，不易速去，若繼發(fā)痰瘀，則更頑固難愈。所以，筆者認(rèn)為局部“濕痰瘀滯”是RA的主要病機(jī)，而“濕邪阻滯”既是其始動因素又是其核心病機(jī)（這不單是理論推定，而與本文結(jié)果“2.3.2”與“2.3.3”也完全一致，故在論其病機(jī)時，將“濕”放在了首位）?！皾瘛保捌涮叼觯┠擞行沃埃昂薄盁帷睘闊o形之邪，無形附于有形，若有形之邪除則無形之邪自消，況且RA多寒熱錯雜[14-19]，寒熱實難絕對區(qū)分，故筆者認(rèn)為寒、熱可能不是RA的病本?！皾裉叼鰷敝饕陉P(guān)節(jié)（局部），也存在于關(guān)節(jié)外（整體）。局部與整體又相互影響，關(guān)系復(fù)雜。若按患者不同的病程階段對其臨床表現(xiàn)（或病機(jī)）進(jìn)行縱向描述及分析，依筆者經(jīng)驗，RA早期以局部實（多濕痰瘀滯）為主，整體虛多不明顯；中晚期除局部實外，整體虛（多氣虛腎虛）也會較明顯。即RA不同的病程階段，虛與實的程度和內(nèi)容可能是不同的，更高級別的證據(jù)，需要進(jìn)一步的研究。上述對RA臨床表現(xiàn)的綜合分析及病機(jī)探討，對其辨證應(yīng)該是有意義的。中醫(yī)取得療效的關(guān)鍵是辨證論治，然而，對于RA這樣一種“虛邪瘀”三個方面都很突出且交結(jié)難解的疾病，到底如何分型，確是一個巨大的挑戰(zhàn)。

這一將RA的臨床表現(xiàn)“一網(wǎng)打盡”并分類描述的臨床研究，具有以下兩個方面的意義：一則使RA這一疑難疾病的臨床表現(xiàn)第一次全面、系統(tǒng)地展現(xiàn)出來，對原有西醫(yī)教科書和中醫(yī)教科書上的有關(guān)內(nèi)容是具有循證依據(jù)的補(bǔ)充甚至改寫，對提高RA的診療水平具有重要意義；二則為現(xiàn)代中醫(yī)各科疾病的“病證結(jié)合”臨床研究提供了可資借鑒的方法。這是一種“病證結(jié)合”的臨床研究新方法，不復(fù)雜也不難做，但確是基礎(chǔ)性工作，即所謂的通過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)）抓本質(zhì)（證候）。人們?nèi)菀追讣庇谇蟪傻母≡瓴?，還沒有真正全面系統(tǒng)地掌握現(xiàn)象（有循證依據(jù)的臨床表現(xiàn)）就憑經(jīng)驗去抓本質(zhì)，往往欲速而不達(dá)。如RA，數(shù)十年來，只停留在經(jīng)驗層面上，其實，嚴(yán)格的循證，3年左右就完成了。對于RA，如果我們已經(jīng)掌握了“現(xiàn)象”，下一步要做的就是抓“本質(zhì)”。最后，必須強(qiáng)調(diào)，本研究有以下不足：①病例來源非多中心，樣本量也不足夠大。②對各表現(xiàn)的“虛邪瘀”分類可能有不妥之處。以上兩點會影響本文的結(jié)論。③本文對RA臨床表現(xiàn)的描述是橫斷面的，今后應(yīng)對其進(jìn)行不同病程階段的縱向研究，“縱”“橫”交叉分析，意義會更大。④首次使用這樣一種“病證結(jié)合”臨床研究方法，可能在操作層面有不少疏漏之處，需要今后進(jìn)一步完善。以上不足，肯定會使本文出現(xiàn)不少謬誤，需要今后不斷努力改進(jìn)，更乞求專家同道不吝指正，幫助我們進(jìn)一步提高。endprint

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[20] 婁玉鈐，婁玉州.學(xué)習(xí)痹病“虛邪瘀”理論的一點體會//河南風(fēng)濕病醫(yī)院.國醫(yī)大師風(fēng)濕泰斗——婁多峰教授行醫(yī)60周年紀(jì)念專輯[M].鄭州：河南人民出版社，2006：46-48.

收稿日期：2017-07-10；修回日期：2017-08-12endprint