腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)后膽漏的相關(guān)因素分析①

馬吉安，劉維政，譚孝華，鄒 華，賈學(xué)峰

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州，635000)

·論 著·

腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)后膽漏的相關(guān)因素分析①

馬吉安，劉維政，譚孝華，鄒 華，賈學(xué)峰

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 達(dá)州，635000)

目的探討腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)后膽漏的相關(guān)因素及治療措施。方法回顧分析2011年6月至2016年6月收治的103例腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)患者的臨床資料，按是否發(fā)生膽漏分為兩組，分析可能影響膽漏發(fā)生的因素，并通過單因素、多因素分析確定其危險(xiǎn)因素，分析膽漏的治療策略。結(jié)果術(shù)后17例(16.50%)發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療或再次手術(shù)后膽漏消失。單因素分析顯示，患者體重指數(shù)(χ2=4.027，P=0.045)、術(shù)前血漿白蛋白(χ2=4.156，P=0.041)、術(shù)前總膽紅素(χ2=4.374，P=0.035)為膽總管囊腫術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素；而患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等不是膽總管囊腫術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前血漿白蛋白(β=1.371，P=0.012，OR=2.638)、體重指數(shù)(β=1.760，P<0.01，OR=8.171)是膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論在膽總管囊腫術(shù)后發(fā)生膽漏的影響因素中，體重指數(shù)、術(shù)前血漿白蛋白是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膽總管囊腫；腹腔鏡檢查；膽漏；因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)

膽總管囊腫是先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥的分型之一，同時(shí)也是臨床上最常見的一種膽道畸形[1]，患者極易因囊腫的存在出現(xiàn)膽汁排泄不暢、膽道感染、結(jié)石等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癌變[2-3]。因此，盡早切除囊腫是治療膽總管囊腫、防止癌變的有效方法[4]，目前膽總管囊腫的切除方法包括開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因此臨床應(yīng)用廣泛。但術(shù)后膽漏的發(fā)生仍不可避免。本研究通過回顧分析2011年6月至2016年6月我院收治的腹腔鏡手術(shù)治療的103例膽總管囊腫患者的臨床資料，對其中可能影響膽漏發(fā)生的因素進(jìn)行了單因素與多因素分析，旨在分析術(shù)后膽漏發(fā)生的原因、影響因素及治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年6月至2016年6月我院收治的103例行腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的膽總管囊腫患者的臨床資料，男68例，女35例；35～75歲，平均(55.1±12.5)歲，其中63例≥55歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：(1)無明顯黃疸等膽道梗阻表現(xiàn)；(2)術(shù)前B超或CT檢查排除蛔蟲、惡性腫瘤等；(3)術(shù)中行膽道鏡檢查提示肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留、狹窄，膽總管下端通暢，膽管炎癥水腫不嚴(yán)重；(4)患者均簽署知情同意書；(5)未失訪人員。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：(1)胰腺炎、胰頭水腫；(2)合并肝硬化、凝血功能障礙、心肺功能疾?。?3)合并其他全身性疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者均行腹腔鏡膽總管囊腫切除序貫肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)前1 d灌腸，以清除腸內(nèi)容物，全身麻醉氣管內(nèi)插管，患者取仰臥位。臍下緣做小切口，穿刺10 mm Trocar，CO2氣腹壓力維持8～12 mmHg，分別于右上腹、右中腹、左中腹穿刺5 mm Trocar；經(jīng)腹壁懸吊肝鐮狀韌帶，上提肝臟，顯露肝門。用電鉤游離、切除膽囊，經(jīng)臍部切口提出。(1)囊腫切除：切開囊腫表面的腹膜，暴露、切開前壁，吸出膽汁。在囊腫中部逐漸橫斷囊腫后壁。游離囊腫遠(yuǎn)端至變細(xì)與胰管的匯合處，用圈套器結(jié)扎膽總管遠(yuǎn)端，去除遠(yuǎn)側(cè)囊壁。游離近側(cè)囊腫壁，至其與正常肝總管的交界處，切除。(2)肝總管-空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)：稍擴(kuò)大臍部切口至2 cm，經(jīng)此切口將空腸送出腹壁外。距Treitz韌帶15 cm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端縫合封閉，將近端與遠(yuǎn)側(cè)35～40 cm處空腸行端側(cè)吻合，近端對系膜緣間斷縫合4～5針，將腸管理順?biāo)突馗骨?。鈍性分離結(jié)腸中動脈右側(cè)無血管區(qū)的系膜，形成直徑2 cm的隧道。將空腸袢經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝下。根據(jù)肝總管直徑切開空腸端系膜對側(cè)腸壁。用4-0可吸收縫線進(jìn)行連續(xù)端側(cè)鎖邊縫合。吻合針距1.0～1.5 mm，緣距1.0～1.5 mm。前壁利用腹膜加強(qiáng)縫合。關(guān)閉系膜裂孔，沖洗腹腔，經(jīng)右上腹切口放置引流管于Winslow孔處。拔除Trocar，縫合切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染，營養(yǎng)支持治療，同時(shí)密切關(guān)注患者臨床體征、引流液情況。出現(xiàn)膽漏的患者，查清病因后予以保守治療(包括保持腹腔引流通暢或重置引流管、控制感染、營養(yǎng)支持方案)或再次手術(shù)。手術(shù)均由2名具有4級手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師采用相同的手術(shù)步驟施術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9](1)引流管連續(xù)3 d引出膽汁或單次膽汁量在100 ml以上；(2)術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腹痛等不適癥狀；經(jīng)B超下腹腔穿刺出膽汁，確診為膽漏。

1.3.2 膽漏治愈標(biāo)準(zhǔn)[8-9]治療后引流量控制在10 ml以下；發(fā)熱、黃疸、腹痛等癥狀消失，且住院期間未復(fù)發(fā)。

1.3.3 其他指標(biāo) 包括血漿白蛋白(正常35～50 g/L)、總膽紅素(正常1.7～17.1 μmol/L)、體重指數(shù)(正常18.5～24.99 kg/m2)、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，對可能影響膽漏的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料 術(shù)前32例患者血漿白蛋白在正常范圍，71例降至35%以下；59例總膽紅素在正常范圍內(nèi)，44例升高至17.1 μmol/L以上，39例體重指數(shù)在25以上；手術(shù)時(shí)間平均(225±38) min，78例少于225 min；出血量平均(40.1±13.1) ml，53例少于40 ml；術(shù)后引流管留置時(shí)間平均(5.0±2.1) d，67例小于5 d。

2.2 膽漏并發(fā)癥治療結(jié)果 86例未發(fā)生膽漏，17例(16.50%)出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥，其中6例出現(xiàn)短暫的膽汁樣引流液，引流量50～200 ml，經(jīng)保守治療，引流量逐日減少，第7～14天后膽漏停止；8例拔除引流管后出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，重置引流管持續(xù)負(fù)壓引流7 d后治愈；3例通過再次手術(shù)縫合瘺口，重置T管后治愈。

2.3 膽漏并發(fā)癥的單因素分析 對多項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析顯示，體重指數(shù)(χ2=4.027，P=0.045)、術(shù)前血漿白蛋白(χ2=4.156，P=0.041)、術(shù)前總膽紅素(χ2=4.374，P=0.035)為腹腔鏡術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素；而患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.4 膽漏并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析 將上述單因素分析中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白蛋白(β=1.371，P<0.05，OR=2.638)、體重指數(shù)(β=1.760，P<0.01，OR=8.171)是術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而總膽紅素不是膽漏并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(β=0.105，P>0.05，OR=0.399)，見表2。

3 討 論

膽總管囊腫的手術(shù)方法主要包括切除手術(shù)與引流手術(shù)，引流手術(shù)又分為外引流、內(nèi)引流，肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)屬于內(nèi)引流的一種。研究表明[10]，囊腫切除術(shù)后行肝管空腸Roux-en-Y吻合膽道重建術(shù)是目前臨床治療膽總管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。通過手術(shù)將膽總管、空腸行Y吻合，將空腸作為輸送膽汁的主要部位，同時(shí)利用游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，利用膽支腸袢的順蠕動避免腸內(nèi)容物反流，利于膽總管囊腫的治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。但手術(shù)也存在設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜、特殊情況需要中轉(zhuǎn)開腹及對術(shù)者專業(yè)水平要求較高等不足，本研究中共17例(16.50%)術(shù)后發(fā)生膽漏，這與相關(guān)研究[11]結(jié)果相近。

表1 膽漏發(fā)生的單因素分析

因素例數(shù)(n)膽漏[n(%)]未發(fā)生[n(%)]χ2值P值年齡0．0490．824 <55歲406(15．00)34(85．00) ≥55歲6311(17．46)52(82．54)性別0．0311．053 男6812(17．64)56(82．36) 女355(14．28)30(85．72)手術(shù)時(shí)間0．0231．217 <225min7813(16．67)65(83．33) ≥225min254(16．00)21(84．00)術(shù)中出血量0．0271．156 <40ml539(16．98)44(83．02) ≥40ml508(16．00)42(84．00)引流管留置時(shí)間0．1440．752 <5d6711(16．42)56(83．58) ≥5d366(16．67)30(83．33)術(shù)前總膽紅素4．3740．035 <17．1umol/L596(10．11)53(89．89) ≥17．1umol/L4411(25．00)33(75．00)術(shù)前血漿白蛋白4．1560．041 <35g/L7114(19．72)57(80．28) ≥35g/L323(9．38)29(90．62)體重指數(shù)4．0270．045 <25647(10．90)57(89．10) ≥253910(25．64)29(74．63)

表2 腹腔鏡手術(shù)后膽漏并發(fā)癥的logistic回歸分析

指標(biāo)β值SE值WaldP值OR95%CIforOR術(shù)前總膽紅素0．1051．7820．0090．2530．3990．035?0．824術(shù)前白蛋白1．3710．4637．8940．0122．6381．042?14．38體重指數(shù)1．7600．3748．1930．0048．1711．057?9．237

膽漏的形成原因較復(fù)雜，多在行肝膽外科手術(shù)后。已有研究證明[11-12]，術(shù)后膽道T管引流術(shù)后竇道形成缺陷、術(shù)中膽管損傷、手術(shù)切口過小及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等與膽漏密切相關(guān)。T管竇道形成是一種增生性組織修復(fù)過程，膠原纖維一般于術(shù)后6～8 d增生，11～12 d可達(dá)高峰形成竇道，一般情況下，術(shù)后第14天拔管不會形成膽漏，但對于有合并癥的患者，如體質(zhì)差，合并低蛋白血癥、貧血、肝硬化、高齡、長期使用皮質(zhì)激素等均會影響T管竇道形成[13]。而術(shù)中造成膽管損傷的因素有很多，如術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或不夠細(xì)心、麻醉效果不理想、手術(shù)視野不佳等[14]。本研究中，我們排除肝硬化、高齡、體質(zhì)較差、激素等影響條件。單因素分析顯示，體重指數(shù)、術(shù)前血漿白蛋白降低、術(shù)前總膽紅素升高為腹腔鏡術(shù)后發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素；而患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榈桶椎鞍籽Y情況下，膽管縫合處的細(xì)胞增殖緩慢，抗感染能力下降；同時(shí)，低血漿膠體滲透壓導(dǎo)致的組織水腫，也可導(dǎo)致吻合處膽漏。此外，體重指數(shù)>25也是膽漏的危險(xiǎn)因素，體重指數(shù)越大，肥胖系數(shù)越高，因肥胖患者的腹腔內(nèi)容物增多從而導(dǎo)致操作難度增大，以致術(shù)中損傷增多；且發(fā)生感染、切口液化的可能性也較大。本研究中對上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白蛋白、體重指數(shù)是術(shù)后發(fā)生膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示治療膽總管囊腫時(shí)應(yīng)根據(jù)患者機(jī)體素質(zhì)做出個(gè)體化的治療方案，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這與文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]的結(jié)論相符。

膽漏并發(fā)癥的治療原則主要為：及時(shí)引流、解除膽道梗阻、降低膽道壓力，治療手段主要包括內(nèi)鏡治療(經(jīng)內(nèi)鏡金屬膽管支架引流/經(jīng)內(nèi)鏡塑料膽管支架引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù))、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(shù)、腹腔鏡穿刺置管引流術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)等。本研究中，共17例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其中6例出現(xiàn)短暫膽汁樣引流液，引流量50～200 ml，經(jīng)保守治療，引流量逐日減少，至第7～14天膽漏停止；8例拔除引流管后出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，重置引流管持續(xù)負(fù)壓引流7 d后治愈；3例通過再次手術(shù)縫合瘺口，重置引流管后治愈。研究結(jié)果提示，腹腔鏡手術(shù)后導(dǎo)致的膽漏輕微，經(jīng)保守治療、重置引流管即可治愈。但仍有3例患者需手術(shù)縫合瘺口，這可能因吻合時(shí)，縫合創(chuàng)口用力過大引起了嚴(yán)重膽漏，也與病例較少相關(guān)；同時(shí)也提示我們應(yīng)進(jìn)行更大樣本量、排除醫(yī)院水平與醫(yī)師水平所致偏差的研究?？傊?，膽漏并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)程度、部位、時(shí)間采取合適的治療方式，如患者膽總管橫斷且高位膽管缺失，可行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，對于大面積膽管損傷的患者應(yīng)進(jìn)行自體皮瓣移植術(shù)，如帶血管蒂胃、空腸瓣等；生物膠水的應(yīng)用及乙酸硬化法的嘗試也給膽漏的治療帶來新的思路。

綜上所述，腹腔鏡膽總管囊腫切除序貫肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素包括白蛋白降低、總膽紅素升高、高體重指數(shù)，其中低蛋白血癥、高體重指數(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的身體機(jī)能制定合適的治療方案，糾正低蛋白血癥、總膽紅素水平，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生膽漏，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，提高膽總管囊腫治療的有效性。

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Correlationanalysisofinfluencingfactorsinbileleakageafterlaparoscopiccholedochalcystexcision

MAJi-an,LIUWei-zheng,TANXiao-hua,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TraditionalChineseandWesternMedicineIntegratedHospitalofDazhou,Dazhou635000，China

Objective:To explore the relative influencing factors and treatment strategy of bile leakage after laparoscopic choledochal cyst excision.MethodsThe clinical data of 103 patients who underwent laparoscopic choledochal cyst excision from Jun.2011 to Jun.2016 were retrospectively analyzed.All patients were divided into two groups according to whether they had the bile leakage,the factors which might influence the occurrence of bile leakage were analyzed.The risk factors were identified through the single factor and multi-factor analysis and the treatment strategy of bile leakage was analyzed.ResultsAfter laparoscopic choledochal cyst excision,17 patients (16.50%) suffered from bile leakage,and bile leakage disappeared after the conservative treatment or reoperation.Single-factor analysis showed that body mass index (χ2=4.027,P=0.045),preoperative plasma albumin (χ2=4.156,P=0.041),preoperative total bilirubin (χ2=4.374,P=0.035) were risk factors for bile leakage,while the patients' age,gender,operative time and intraoperative bleeding volume were not (P>0.05).Multi-factor logistic regression analysis showed that preoperative plasma albumin (β=1.371,P=0.012,OR=2.638) and body mass index (β=1.760,P<0.01,OR=8.171) were the independent risk factors.ConclusionsIn the influence factors of bile leakage after laparoscopic choledochal cyst excision,body mass index and preoperative plasma albumin are independent risk factors.

Choledochal cyst;Laparoscopy;Bile leakage;Factor analysis,statistical

馬吉安(1974—)男，四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰脾外科的研究。

1009-6612(2017)09-0665-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.665

R657.4

A

2017-02-23)

(英文編輯：程玉剛)