兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的對比研究①

周立軍，李功俊，沈 剛，陳 媛，王曉一

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連，116012)

·論 著·

兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的對比研究①

周立軍，李功俊，沈 剛，陳 媛，王曉一

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連，116012)

目的探討兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床價值。方法2013年1月至2014年12月選取600例腹股溝斜疝患兒，隨機(jī)分為完全腹腔鏡組(n=300)與硬膜外穿刺針組(n=300)。完全腹腔鏡組于臍部放置Trocar，置入單孔帶操作孔道的腹腔鏡，由操作孔道置入持針器，1-0帶針絲線由腹壁穿入腹腔，荷包縫合未閉內(nèi)環(huán)口，腹腔內(nèi)打結(jié)。硬膜外穿刺針組同樣于臍部放置Trocar，以硬膜外針分別縫合內(nèi)半圈及外側(cè)半圈內(nèi)環(huán)口，由硬膜外穿刺針導(dǎo)入絲線，線結(jié)打在腹膜外。結(jié)果兩組出血量、復(fù)發(fā)率、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，完全腹腔鏡組手術(shù)時間較長，硬膜外穿刺針組線結(jié)反應(yīng)較大。結(jié)論兩種方式行疝囊高位結(jié)扎術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后復(fù)發(fā)率低。采用硬膜外穿刺針手術(shù)時間更短，更容易掌握，但線結(jié)反應(yīng)不可避免。完全腹腔鏡組完全無疤痕，手術(shù)難度稍大，但無線結(jié)反應(yīng)。

疝，腹股溝；腹腔鏡檢查；單孔；經(jīng)臍；兒童

隨著微創(chuàng)外科器械、技術(shù)的日益發(fā)展及人們對手術(shù)創(chuàng)傷、外觀要求的逐步提高，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療兒童腹股溝斜疝的新選擇，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎目前多通過完全腹腔鏡腹腔內(nèi)打結(jié)與腹腔鏡監(jiān)視下配合疝針腹腔外打結(jié)兩種方法完成，兩者到底有無區(qū)別是術(shù)者關(guān)注的焦點，本研究分析2013年1月至2014年12月我院收治的600例腹股溝斜疝患兒，分別行完全腹腔鏡手術(shù)與硬膜外穿刺針手術(shù)，收集兩組患兒臨床資料，旨在探討兩種微創(chuàng)術(shù)式的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為腹股溝斜疝：(2)3個月～13歲；排除嵌頓疝、滑疝患兒。本研究納入600例腹股溝斜疝患兒，主要癥狀表現(xiàn)為：腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，查體患兒腹股溝區(qū)觸及質(zhì)軟包塊，透光陰性，活動后明顯，按壓包塊可還納入腹腔。分組前患兒家長均對本研究內(nèi)容知情并同意，征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。采取隨機(jī)原則將其分為完全腹腔鏡組與硬膜外穿刺針組，300例行完全腹腔鏡手術(shù)，300例行硬膜外穿刺針治療。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(月)性別(n)男女側(cè)別(n)右側(cè)左側(cè)雙側(cè)(術(shù)前)隱匿完全腹腔鏡組3．98±2．422485217210721151硬膜外穿刺針組3．67±2．46257431791129147t/χ2值1．5581．0135．0900．107P值0．1650．3710．0820．807

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前禁飲食4 h，備皮，排空小便，患兒取頭低腳高15度，仰臥位。術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。

1.2.1 完全腹腔鏡手術(shù) 臍下緣弧形切開10 mm切口，直視下穿刺10 mm Trocar，置入10 mm單孔帶操作孔道的腹腔鏡，觀察有無對側(cè)隱匿疝，由操作孔道置入加長42 mm、直徑5 mm持針器(圖1)，經(jīng)腹壁穿入腹腔，內(nèi)環(huán)口外上方2 cm處自側(cè)腹壁刺入1-0帶針不可吸收絲線(圖2)，荷包縫合未閉合的內(nèi)環(huán)口1周。體內(nèi)持針器配合體外尾線打結(jié)，打結(jié)時應(yīng)擠出疝囊內(nèi)積氣、積液，并下拉睪丸，避免陰囊氣腫及醫(yī)源性隱睪。同時用加長剪刀腹腔內(nèi)剪斷絲線，再次檢查內(nèi)環(huán)口(圖3)，確認(rèn)線結(jié)無松弛，局部無出血，解除氣腹。用4-0可吸收線逐層縫合臍部切口，包扎切口。術(shù)后外觀見圖4。

1.2.2 硬膜外穿刺針手術(shù) 臍部下緣皺褶處弧形切開10 mm，直視下穿刺10 mm Trocar，置入10 mm單孔帶操作孔道的腹腔鏡，由操作孔道置入加長42 mm、直徑5 mm抓鉗，內(nèi)環(huán)投影處以硬膜外針(圖5、圖6)先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，于貼近精索血管處穿透腹膜進(jìn)入腹腔，導(dǎo)入1-0雙股絲線，用抓鉗牽拉雙股線，將穿刺針緩慢回撤至腹膜外，將穿刺針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，由同一腹膜穿刺點進(jìn)入腹腔，將帶單線疝針穿過預(yù)置于腹腔內(nèi)的圈套內(nèi)，退出疝針，牽拉雙股絲線使其將后置入的單股1-0絲線線尾牽拉出體外，擠壓排出陰囊內(nèi)氣體，收緊1-0絲線，體外打結(jié)埋于腹膜外，余步驟同完全腹腔鏡手術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo) 出血量、單側(cè)手術(shù)時間、雙側(cè)手術(shù)時間，切口感染、復(fù)發(fā)、線結(jié)反應(yīng)、住院時間。術(shù)后隨訪6個月～2年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，無術(shù)中意外情況發(fā)生。兩組患兒一般資料、出血量、切口感染率、復(fù)發(fā)率、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；完全腹腔鏡組手術(shù)時間較長，硬膜外穿刺針組線結(jié)反應(yīng)較大，術(shù)后2例出現(xiàn)感染，5例疼痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討 論

腹股溝斜疝系發(fā)育過程中鞘狀突未閉所致，目前小兒腹股溝斜疝的治療主要有傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)分為腹腔內(nèi)打結(jié)及體外打結(jié)兩種方法，腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)技術(shù)可經(jīng)三孔、二孔、單孔施術(shù)[1]。相較傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]，但具有微創(chuàng)、美觀、無疤痕、可修復(fù)對側(cè)隱匿疝的優(yōu)勢。腹腔鏡下體外打結(jié)法1995年由Takehara等[7]首次施行，主要通過腹腔鏡監(jiān)視內(nèi)環(huán)口，利用各種穿刺針縫合內(nèi)環(huán)口，體外打結(jié)，將線結(jié)留于皮下[3-6]。此方法簡單、易行，操作方便，手術(shù)時間短。但仍存在以下問題：(1)雖然各種疝針經(jīng)過改進(jìn)，理論上只要同一通道進(jìn)入，線結(jié)打在腹膜外，神經(jīng)、肌肉在內(nèi)的腹壁組織不被結(jié)扎在線結(jié)內(nèi)，即可避免引起術(shù)后腹壁牽扯疼痛不適，但實際操作中很難完全做到。(2)線結(jié)異物反應(yīng)問題。我們采取硬膜外穿刺針法，其中5例術(shù)后反復(fù)局部疼痛，2例出現(xiàn)線結(jié)處感染。李索林等[6]采用水分離雙鉤套扎針輔助施行單孔腹腔鏡腹股溝疝腹膜外結(jié)扎術(shù)，574例中3例形成線結(jié)肉芽腫。姚干等[8]報道6 100例利用雪橇針縫合內(nèi)環(huán)口、腹膜外打結(jié)的病例，其中8例出現(xiàn)線結(jié)異物瘺，分析其原因為:使用多股非合成線(粗絲線)，患兒對線頭出現(xiàn)排斥反應(yīng)。(3)線結(jié)處外觀仍有瘢痕。采取體內(nèi)打結(jié)方法，將線結(jié)留于腹腔內(nèi)，可避免上述缺點。我們在腹腔內(nèi)縫合打結(jié)的病例未出現(xiàn)局部線結(jié)反應(yīng)，考慮線結(jié)位于腹腔內(nèi)，無明顯局部刺激、異物反應(yīng)，因復(fù)發(fā)再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，線結(jié)與腹膜完全融合。完全腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)法有三孔、二孔、單孔法。因三孔、二孔除臍部外，腹壁仍有1～2枚Trocar瘢痕，不能完全做到無瘢痕，手術(shù)過程相對復(fù)雜，在切口美觀、操作性及手術(shù)時間等方面并無明顯優(yōu)勢[9]。

圖1 使用帶操作孔的腹腔鏡、加長持針器 圖2 內(nèi)環(huán)口外上方2 cm處刺入1-0帶針不可吸收絲線

圖3 內(nèi)環(huán)口縫合打結(jié)后 圖4 完全腹腔鏡組患兒術(shù)后外觀

圖5 使用的硬膜外穿刺針 圖6 利用穿刺針縫合內(nèi)環(huán)口

組別出血量(ml)單側(cè)時間(min)雙側(cè)時間(min)切口感染(n)復(fù)發(fā)(n)線結(jié)反應(yīng)(n)住院時間(d)完全腹腔鏡組1．63±0．3420．36±2．5625．78±2．111203．94±1．02硬膜外穿刺針組1．52±0．4215．43±1．5718．45±2．522474．01±1．00t/χ2值?0．6222．853．860．3320．6737．083?0．824P值0．3430．0060．0020．6240．6860．0150．251

我們采取的單孔方法，與二孔、三孔法相比，只需置入一枚Trocar，可更美觀、微創(chuàng)，術(shù)后由于少1～2個切口，術(shù)后疼痛更輕。與硬膜外穿刺針相比，手術(shù)出血量、切口感染、復(fù)發(fā)率、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。硬膜外穿刺針組手術(shù)時間更短，完全腹腔鏡組手術(shù)時間較長，我們分析原因，考慮與腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，最開始操作熟練程度不夠，縫合內(nèi)環(huán)口時用時較長，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高，時間會越來越短。怎樣才能提高縫合速度，一是多進(jìn)行模擬訓(xùn)練，以提高腹腔鏡熟練程度。再者帶針縫線在刺入腹腔前應(yīng)做相應(yīng)處理，將針略取直，這樣更利于縫合；對于較肥胖的患兒，應(yīng)在將針取直的同時，用持針器腹腔內(nèi)頂住刺入點附近腹壁，否則無法將針刺入腹腔內(nèi)。在線結(jié)局部反應(yīng)方面兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。硬膜外穿刺針組2例線結(jié)處感染，將線結(jié)剪開取出后換藥約1個月好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對本研究中復(fù)發(fā)病例，我們二次手術(shù)均采取完全腹腔鏡法，術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因均為線結(jié)松動。因此縫合內(nèi)環(huán)口后打結(jié)應(yīng)可靠，怎樣避免線結(jié)松動？避免復(fù)發(fā)？我們的經(jīng)驗是：(1)縫扎組織不易過多，將針扎入腹膜后一定能透過腹膜看到針。(2)第一個結(jié)打外科結(jié)，將陰囊內(nèi)液體及氣體擠入腹腔內(nèi)，收緊外科結(jié)。(3)第二個結(jié)先打好，收緊前再次收緊第一個外科結(jié)，確保外科結(jié)可靠，再打第二個結(jié)。(4)共計打5個結(jié)，打結(jié)后檢查陰囊有無漏氣情況，如有漏氣，說明線結(jié)松動，重新縫合。單孔完全腹腔鏡手術(shù)可同時解決隱匿疝問題，Esposito等[10]總結(jié)了腹腔鏡手術(shù)治療小兒疝的20年經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)約40%對側(cè)出現(xiàn)隱匿疝；在我們的病例中發(fā)現(xiàn)率約50%(151/300)，兩者相近。完全腹腔鏡法將線結(jié)留在腹腔內(nèi)，避免了局部異物反應(yīng)問題，腹腔內(nèi)打結(jié)的患兒均未出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。姜萬里等[11]采用完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝，術(shù)后均無出血、睪丸移位、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生及腹股溝區(qū)疼痛不適現(xiàn)象。

因此，我們認(rèn)為單孔完全腹腔鏡法優(yōu)勢更明顯，雖較硬膜外穿刺針法手術(shù)操作稍難，但經(jīng)過培訓(xùn)后完全可掌握，此方法僅臍部一個切口，完全無瘢痕，避免了線結(jié)反應(yīng)，患者疼痛輕、創(chuàng)傷小，值得推廣應(yīng)用。

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Comparativestudyontwokindsoftransumbilicalsingle-portlaparoscopicapproachesforthetreatmentofinguinalherniainchildren

ZHOULi-jun,LIGong-jun,SHENGang,etal.

TheSecondWardofSurgery,DalianChildren’sHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116012，China

Objective:To explore the clinical value of two kinds of transumbilical single-port laparoscopic approaches for the treatment of inguinal hernia in children.MethodsThe clinical data of 600 children with indirect inguinal hernia who underwent laparoscopic high ligation of hernia sac from Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed.They were divided into two groups randomly.300 cases performed total laparoscopy (TL group) and the other 300 cases performed epidural needle operation (EN group).In the TL group,Trocar was put through umbilicus.A laparoscope with an operating channel was inserted.The needle-holder was inserted through the operating channel.A needle with 1-0 non-absorbable suture was introduced into the peritoneal cavity through the anterior abdominal wall.The orifice of the hernia sac was closed around the internal inguinal ring,and then intraperitoneal knot-tying was performed.In the EN group,the Trocar was put as TL group.The epidural needle was used to suture the medial side of the internal ring and the lateral side.A silk suture was introduced into the peritoneal cavity by epidural needle.The internal ring was closed by knotting outside of peritoneum.ResultsThere were no significantly statistical differences between two groups in blood loss,recurrence incidence,and hospital stay.Operation time was longer in TL group than EN group,suture reaction was more obvious in EN group.ConclusionsTotal laparoscopy and epidural needle approaches for the treatment of inguinal hernia in children are minimally invasive with low recurrence rate.The operation time is shorter in EN procedure,the operation skill can be mastered easily,but the knotting reaction cannot be avoided.There is totally no scar in total laparoscopy,the operation is a little difficult,but suture reaction will not happen.

Hernia,inguinal;Laparoscopy;Single-port;Transumbilicus;Child

周立軍(1983—)男，大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院外科二病房主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科的研究。

1009-6612(2017)09-0696-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.696

R656.2+1

A

2017-04-20)

(英文編輯：夏平鈿)