Glisson蒂橫斷法在腹腔鏡左肝段切除術中的應用①

王 超，王 磊，周 陽

(南京市仙林鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京，210000)

·論 著·

Glisson蒂橫斷法在腹腔鏡左肝段切除術中的應用①

王 超，王 磊，周 陽

(南京市仙林鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京，210000)

目的探討應用Glisson蒂橫斷法行腹腔鏡左肝段切除術的可行性及技術要點。方法回顧分析2015年1月至2016年10月為14例患者行腹腔鏡下Glisson蒂橫斷法左肝段切除術的臨床資料。觀察手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥、近期及遠期療效等指標。結果14例患者均成功施行腹腔鏡下Glisson蒂橫斷法左肝段切除術，無一例中轉開腹，其中肝左外葉切除5例、左半肝切除4例，Ⅱ、Ⅲ段肝切除各2例，Ⅳ段肝切除1例。手術時間100～240 min，平均(140.6±89.3) min；術中出血量150～300 ml，平均(200.5±95.7) ml；住院5～10 d，平均(7.8±2.4) d；無手術并發(fā)癥發(fā)生，隨訪早期無腫瘤復發(fā)與轉移。結論腹腔鏡下Glisson蒂橫斷法左肝段切除術的優(yōu)勢在于迅速、精確的到達Glisson蒂左肝段分支，適于左半肝、左外葉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的肝腫瘤，手術安全、可行，可在很大程度上簡化腹腔鏡肝段切除術。

左肝段切除術；腹腔鏡檢查；Glisson鞘

1991年Reich等[1]應用腹腔鏡技術切除位于肝臟邊緣的良性腫瘤，完成了世界首例腹腔鏡肝切除術，拉開了腹腔鏡肝臟切除術的序幕。迄今，隨著腹腔鏡手術技術的進步及腹腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術的發(fā)展突飛猛進[2]。然而，腹腔鏡肝臟切除術仍被認為是高風險、高難度的手術方式[3]。Glisson蒂控制是肝臟切除術中的重要環(huán)節(jié)，目前大多數(shù)腹腔鏡肝臟切除術均為半肝切除或非解剖性肝臟切除，因為對于解剖性肝切除而言，腹腔鏡下難以控制Glisson蒂肝段分支。Glisson蒂解剖法是簡易的解剖性肝切除路徑[4]，為此我們參照開放Glisson蒂橫斷法肝切除，將此技術引入腹腔鏡肝臟切除術中。本文將重點介紹Glisson蒂橫斷法在腹腔鏡左肝段切除術中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2016年10月為14例患者采取Glisson蒂橫斷法行腹腔鏡左肝段切除的臨床資料。其中男9例，女5例，44～72歲，平均(53.2±7.7)歲，術前Child評分均為A級。評估手術情況、術后情況及隨訪情況。收集手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后住院時間等指標。

1.2 手術方法 (1)手術體位及Trocar分布：患者取頭高腳低30°半左側臥位。術中使用5枚Trocar，腹腔鏡置于臍上，2枚12 mm Trocar分別位于左、右鎖骨中線肋緣下方，另2枚5 mm Trocar分別位于劍突下、左腋前線肋緣下方。分離附著在左半肝上結締組織、韌帶，游離左半肝。(2)左半肝區(qū)域各肝段Glisson蒂橫斷法：①左半肝Glisson蒂橫斷法：分離肝圓韌帶，向上牽拉肝圓韌帶，暴露臍部。自臍部開始分離Glisson蒂左肝段分支右側，打開肝包膜，鈍性向頭側分離。再將左外葉向右上牽拉暴露靜脈導管，沿靜脈導管上緣打開肝包膜，分離Glisson蒂左肝段分支左后方，兩側匯合，游離出左半肝Glisson蒂，予以橫斷。如左半肝Glisson蒂較寬，則可采用閉合器將其橫斷(圖1)。②左外葉(Ⅱ～Ⅲ段)Glisson蒂橫斷法：分離臍上部周圍肝臟實質組織，可于Glisson蒂左肝段分支左側見到供應Ⅲ段的三級分支(圖2)。繼續(xù)沿Glisson蒂左肝段分支左側分離肝臟實質組織，直至肝門部，可看見供應Ⅱ段的三級分支(圖3)，逐一橫斷即完成左外葉Glisson蒂的阻斷。③左內(nèi)葉(Ⅳ段)Glisson蒂橫斷法：分離臍上部周圍肝臟實質組織，可于Glisson蒂左肝段分支右側見到供應Ⅳ段的三級分支(圖4)，逐一橫斷即完成左內(nèi)葉Glisson蒂的阻斷。(3)分離肝臟實質組織：阻斷Glisson蒂后，相對應的肝段實質組織因缺血發(fā)生顏色改變，沿分界線離斷肝實質組織(圖5)。因已阻斷擬切除肝段的Glisson蒂，進行肝臟實質組織切除時無需再行第一肝門阻斷。細小的管道用超聲刀離斷，較粗大的管道用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后切斷，離斷肝左靜脈，取出標本，肝斷面電凝止血，檢查無出血、膽漏后放置腹腔引流管。

圖1 采用閉合器橫斷供應左半肝的Glisson蒂 圖2 分離阻斷供應Ⅲ段的Glisson蒂三級分支

圖3 分離阻斷供應Ⅱ段的Glisson蒂三級分支 圖4 分離阻斷供應Ⅳ段的Glisson蒂三級分支

圖5 阻斷Glisson蒂后，相對應的肝段實質組織因缺血而發(fā)生顏色改變，沿分界線離斷肝實質組織

2 結 果

14例均成功施行腹腔鏡下Glisson蒂橫斷法左肝段切除術，無一例中轉開腹，其中5例行左外葉切除術，4例行左半肝切除術，Ⅱ、Ⅲ段肝切除術各2例，1例行Ⅳ段肝切除術。手術時間100～240 min，平均(140.6±89.3) min；術中出血量150～300 ml，平均(200.5±95.7) ml；住院5～10 d，平均(7.8±2.4) d；無膽漏、肝功能衰竭等手術并發(fā)癥發(fā)生，隨訪早期無腫瘤復發(fā)與轉移。

3 討 論

Takasaki肝臟分段法根據(jù)Glisson系統(tǒng)的分布情況將肝臟分為左肝段(30%)、中肝段(30%)、右肝段(30%)及尾狀葉(10%)，其中左肝段對應傳統(tǒng)肝臟分法中的肝左葉，包含Couinaud肝臟分段法中的Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段。本文重點描述左肝各段的切除方法。

Glisson蒂橫斷法的理論基礎為門靜脈、肝動脈、膽管被Glisson鞘的結締組織所包繞，進入肝實質。依據(jù)Glisson系統(tǒng)樹形結構將其分為一級、二級、三級分支，每個三級分支供應的區(qū)域被稱為肝臟圓錐單位，即為Glisson系統(tǒng)對應最小肝臟解剖單位。入肝的Glisson鞘內(nèi)管道及其支配相應肝段是不變的定律，因此可根據(jù)Glisson蒂的走行將其作為一個整體進行橫斷，而不必進行鞘內(nèi)解剖分離。腹腔鏡Glisson蒂橫斷法的基本原理、技巧與開放手術類似。分離Glisson蒂的關鍵在于層次與方向，于肝實質與Glisson蒂之間層次進行分離，邊分離，邊吸引，邊雙極電凝止血，極為方便。使用金手指緊貼Glisson蒂進行后方分離，從后方穿過Glisson蒂，帶線懸吊。

對于肝臟腫瘤患者，手術的共同目標都是完整切除病變肝臟、減少出血、縮短手術時間，盡可能保留正常肝臟組織。腹腔鏡Glisson蒂橫斷法肝段切除能更好的滿足上述需求，其優(yōu)點主要包括：(1)符合腫瘤根治性要求。肝癌主要通過門靜脈系統(tǒng)播散，即以門靜脈微轉移灶、肝內(nèi)衛(wèi)星灶形式存在，因此，腫瘤門靜脈供給的肝組織必須嚴格按解剖分布切除干凈，解剖性肝切除強調(diào)按解剖關系完整切除腫瘤及同一肝段內(nèi)可能的播散灶，且在離斷肝組織前已阻斷了荷瘤門靜脈，有效防止術中癌細胞通過門靜脈轉移，減少術后腫瘤復發(fā)[5]。(2)減少出血。預先阻斷了擬切除部分肝臟的出入血管，有效減少了來自門靜脈、肝動脈的灌注性血流及來自肝靜脈的反流性血流，從而使得斷肝過程出血減少，增加了手術的安全性。(3)簡化手術。無需打開Glisson鞘逐一分離結扎鞘內(nèi)血管，節(jié)約手術時間，能迅速獲得明確的缺血平面，避免過多分離肝門部結締組織造成的出血，同時避免打開Glisson鞘直接分離肝動脈、門靜脈及膽管時所造成的醫(yī)源性損傷。(4)最大限度地保留剩余肝臟體積、功能。僅阻斷擬切除肝段的血流，而不影響其他區(qū)域血供，更好地保護了剩余肝臟功能，減少了術后肝功能衰竭的發(fā)生[6]。(5)腹腔鏡手術本身的優(yōu)勢：微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、康復快、切口美容等優(yōu)勢，近期療效更加優(yōu)異[7-8]。

術中分離Glisson蒂時，向上拉起肝圓韌帶，約50%的患者可從外部見到Glisson蒂左側二級分支的全程，即可看見位于左段肝的三級分支，而另外50%的患者，左側二級分支被肝臟實質組織覆蓋，這種情況通常被認為是被肝臟實質組織橋覆蓋，肝臟實質組織橋的背面不與Glisson蒂緊密相連，因此分離肝臟實質組織橋并不困難。由此可見，左肝段Glisson蒂通常采用肝外解剖法即可完成，肝外肝蒂解剖變異較肝內(nèi)小，肝內(nèi)肝蒂解剖法有損傷肝蒂、肝靜脈的風險，肝外肝蒂解剖法風險相對較小[9]。因此，Glisson蒂橫斷法應用于腹腔鏡左肝段切除時尤為簡便[10]。

我們的實踐證實，將Glisson蒂橫斷法應用于左肝段切除時可迅速而精確的到達Glisson蒂左肝段分支，以進行左半肝、左外葉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各段的切除。目前我們也在嘗試使用此方法進行其他肝段的切除，并取得了較滿意的結果。因此，腹腔鏡下采用Glisson蒂橫斷法行肝臟切除術是簡單、安全的術式，值得進一步推廣。

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ApplicationofGlissonpedicletransectionmethodinlaparoscopicresectionofleftliversegments

WANGChao,WANGLei,ZHOUYang.

DepartmentofGeneralSurgery,XianlinDrumTowerHospital,Nanjing210000，China

Objective:To explore the feasibility and technical essential of Glisson pedicle transection method in laparoscopic resection of left liver segments.MethodsBetween Jan.2015 and Oct.2016,14 patients underwent laparoscopic resection of left liver segments with Glisson pedicle transection method.Clinical data was recorded to observe operation time,intraoperative blood loss,hospital stay,postoperative complications,short and long term survival outcomes.ResultsAll 14 patients underwent laparoscopic resection of left liver segments using the Glisson pedicle transection method successfully,without conversion to laparotomy.There were 5 cases of hepatic left lateral lobectomy,4 cases of left hemihepatectomy,2 cases of individual resections of segment Ⅱ or Ⅲ respectively,1 case of Ⅳ.The average operation time was (140.6±89.3) min (range,100-240 min).The average blood loss during operation was (200.5±95.7) ml (range,150-300 ml).The average hospital stay after operation was (7.8±2.4) d (range,5-10 d).No complications occurred after operation.During the follow-up,no tumor recurrence or metastasis occurred.ConclusionsThe main advantage of this method is the possibility of gaining a rapid and precise access to the left Glisson pedicle,facilitation of left hemihepatectomy,bisegmentectomy Ⅱ-Ⅲ,and individual resections of segments Ⅱ,Ⅲ and Ⅳ.The Glisson pedicle transection method in laparoscopic resection of left liver segments is feasible and safe,this method can simplify the procedure of laparoscopic segmental hepatectomy.

Resection of left liver segments;Laparoscopy;Glisson pedicle

王 超(1988—)男，江蘇省南京市仙林鼓樓醫(yī)院普通外科住院醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

1009-6612(2017)09-0661-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.09.661

R657.3

A

2017-01-12)

(英文編輯：程玉剛)