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    老年重癥心力衰竭急診內(nèi)科治療的臨床效果研究

    2017-11-07 08:42:26河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院467000姚國庫
    首都食品與醫(yī)藥 2017年24期
    關(guān)鍵詞:血鉀尿量附表

    河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院(467000)姚國庫

    心血管疾病是人類死亡首位病因,在我國因人口老齡化,高血壓、器質(zhì)性心臟病發(fā)生率呈快速上升趨勢[1]。急性心力衰竭死亡率較高,急診內(nèi)科處理急性心力衰竭并不少見,但絕大多數(shù)不會在急診科停留,出現(xiàn)休克等致死性并發(fā)癥患者,需要搶救治療,而后轉(zhuǎn)入ICU或心內(nèi)科,急診內(nèi)科收治的對象病情相對較輕,但重癥患者處理難度較大[4]。2015年1月~2016年8月,醫(yī)院急診內(nèi)科處置老年重癥心力衰竭42例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料及方法

    1.1 一般資料 本組42例患者,其中男30例、女12例,年齡60~90歲、平均(71.7±5.1)歲。紐約心功能分級:Ⅱ期11例、Ⅲ級20例、Ⅳ級11例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>60歲;②重癥心力衰竭,患者進(jìn)入D期,因心臟功能失代償而反復(fù)住院,無法逆轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①在急救室治療,表現(xiàn)為心源性休克,后轉(zhuǎn)入IUC;②臨床資料不全。

    1.2 方法 所有患者入院時(shí),根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查明確診斷,判斷心功能分級、心力衰竭類型[5]。主要治療措施:①體位管理,放下雙下肢,減輕心臟負(fù)荷,做好安撫,降低應(yīng)激水平,基礎(chǔ)用藥,低鈉血癥患者34例速尿20mg~40mg/次,11例泵入托拉塞米,40mg靜脈注射,而后持續(xù)靜脈滴注10~40mg/h,將CVP維持在0.98~1.4kPa(10~15cmH2O),血清鉀維持在4.0mmol/L,成人HR盡量維持在70~100次/min,將尿量維持在0.5~1ml/kg-1·h-1以上,螺內(nèi)酯20mg~40mg/次,貝那普利5mg~10mg/次,8例患者無法耐受將貝那普利更換為氯沙坦鉀25mg~50mg/次,聯(lián)合β-受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾緩釋片11例,6.25~47.5mg/次,其余患者聯(lián)合伊伐布雷定治療,5例患者聯(lián)合地高辛0.125g/次;②控制心律失常,36例合并心律失常,聯(lián)合胺碘酮,3~5mg/Kg胺碘酮+0.9%生理鹽水20ml,靜脈推注,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),若心電圖無明顯改善,則追加150mg胺碘酮,持續(xù)靜脈泵入,速率0.50~1.00mg/min,持續(xù)10~20min,若仍然未能改善,可再次泵入追加50~150mg,時(shí)間30min;③吸氧治療,氧流量5~10L/min,9例采用機(jī)械通氣,自主呼吸/時(shí)間控制(S/T)模式,頻率12次/min,呼吸時(shí)間比1.5~2.5:1,呼氣壓力3~4cmH20,吸氣壓力6~8cmH2O,吸氣壓6~8cmH2O,12例伴有不同程度的意識障礙者,抬高吸氣、呼氣壓力;④病因治療,24例聯(lián)合抗感染治療、糾正血水電解質(zhì),糾正代謝性酸中毒、貧血、低蛋白血癥、低血壓,避免過渡利尿,適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀,必要時(shí)臨時(shí)增量氯化鉀緩釋片,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療[6][7]。

    1.3 觀察指標(biāo) 患者急診內(nèi)科停留時(shí)間,預(yù)后情況,搶救成功、并發(fā)癥發(fā)生情況。入院時(shí)、出急診科時(shí)患者尿量、血鉀、血鈉、收縮壓(SBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、PaO2/FiO2、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、心輸出血量(CO)、二尖瓣口血流流率頻率(E/A)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評分、ST段抬高數(shù)。

    附表1 治療前、出急診科指標(biāo)變化情況(±s)

    附表1 治療前、出急診科指標(biāo)變化情況(±s)

    注:與入院時(shí)相比,*P<0.05。

    指標(biāo) 尿量(ml) 血鉀(mmol/L) (mmol/L) SBP(mmHg) HR(次/min)血鈉RR(次/nin) PaO2/FiO2 EF(%) CO(l/min) E/A APACHEⅡ入院時(shí) 10843.4±1216.7 4.4±0.6 126.1±5.1 127.6±11.4 115.4±6.3 26.9±2.8 180.4±22.5 55.4±5.2 4.1±0.4 0.6±0.4 21.4±2.1出急診科 3142.3±316.6* 3.9±0.6* 123.4±4.7* 116.2±6.7* 84.6±3.6* 20.4±1.4* 240.5±25.3* 62.3±6.4* 4.6±0.5* 1.2±0.4* 14.3±4.6*

    附表2 病例組與對照組因素分析[n(%)]

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算,血電解質(zhì)、尿量、心率等指標(biāo)服從正太分布采用(Mena±SD)符號(±s)表示,入院時(shí)、出急診科時(shí)比較采用配對t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例或率符號n、%表示,采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 預(yù)后以及指標(biāo)變化情況 出急診科,患者尿量、血鉀、血鈉、SBP、HR、RR、APACHEⅡ評分低于入院時(shí),出急診科PaO2/FiO2、CO、E/A高于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見附表1。并發(fā)休克8例、心律失常11例、死亡4例,合計(jì)23例。

    2.2 因素分析 病例組低鉀血癥、低氧血癥、低血壓、藥物不耐受發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見附表2。

    3 討論

    老年人重癥心力衰竭的治療強(qiáng)調(diào)在出現(xiàn)左室功能不全或癥狀出現(xiàn)前,采取治療措施,以降低心力衰竭的病殘率、死亡率,從源頭阻斷心血管事件鏈。從本次研究來看,病例組(預(yù)后不佳)低鉀血癥、低氧血癥、藥物不耐受發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示對于急診內(nèi)科對象而言,需重視水電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低血壓防治。糖尿病、高血壓病是誘發(fā)心力衰竭以及并發(fā)心血管事件的重要危險(xiǎn)因素,需重視合并癥的管理。關(guān)于用藥,β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的地位越來越突出,有助于控制心率、抑制心室擴(kuò)張,減輕心力衰竭癥狀[2]。需注意的是,患者容易出現(xiàn)藥物不耐受情況,需要重視病情監(jiān)護(hù),避免大劑量應(yīng)用,加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的檢查,在檢測血鉀、腎功能的基礎(chǔ)上,使用醛固酮受體拮抗劑,避免盲目使用[3]。

    總之,老年重癥心力衰竭急診內(nèi)科治療整體療效有待提高,需重視低鉀血癥、低氧血癥的防治,規(guī)范用藥。

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