單純經(jīng)肛門(mén)與常規(guī)腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸根治術(shù)臨床療效比較

李?lèi)?ài)軍,樊 娟,張建輝,楊忠剛，李索林

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；3.石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，河北 石家莊 050000)

來(lái)稿日期：2016-09-07

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(No.0921079D)

李?lèi)?ài)軍(1974-)，男,河北張家口人，副主任醫(yī)師，從事臨床小兒外科研究。

單純經(jīng)肛門(mén)與常規(guī)腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸根治術(shù)臨床療效比較

李?lèi)?ài)軍1,樊 娟2,張建輝3,楊忠剛1，李索林4

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院小兒外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口 075000；3.石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，河北 石家莊 050000)

目的探討單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸癥(hirschsprung’s disease,HD)根治術(shù)的臨床療效。方法常見(jiàn)型先天性巨結(jié)腸癥患兒60例區(qū)組隨機(jī)法分為單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出術(shù)組(A組)30例與常規(guī)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出術(shù)組(B組)30例，連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，分別記錄術(shù)前(T0)及術(shù)后4(T1)、8(T2)、12(T3)、24 h(T4)的心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)、FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分；記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及早期并發(fā)癥情況，評(píng)定術(shù)后排便功能。結(jié)果A組患兒手術(shù)時(shí)間較B組短，術(shù)中出血量較B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒均未發(fā)生切口感染、腹盆腔出血、粘連性腸梗阻、尿潴留等早期并發(fā)癥。B組患兒T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR和鎮(zhèn)痛評(píng)分均高于T0，且高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2種術(shù)式相比各時(shí)段排便功能均無(wú)明顯差異，排便功能隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)。手術(shù)3個(gè)月后各組患兒肛門(mén)直腸功能均基本恢復(fù)正常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與常規(guī)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)比較，單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)手術(shù)時(shí)間短、出血量少，應(yīng)激反應(yīng)小，最大程度地減輕了患兒的創(chuàng)傷和痛苦，患兒術(shù)后康復(fù)快、家屬滿(mǎn)意度高。

先天性巨結(jié)腸癥；腹腔鏡；肛門(mén)；拖出術(shù)；康復(fù)

1994年Smith等首先開(kāi)展腹腔鏡輔助Duhamel根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥(hirschsprung’s disease,HD)，1995年GEORGESON等應(yīng)用腹腔鏡輔助Soave直腸內(nèi)拖出術(shù)治療HD。隨著腹腔鏡技術(shù)逐步提高，腹腔鏡器械持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)臍單切口或經(jīng)自然腔道等無(wú)疤痕手術(shù)治療HD得到開(kāi)展[1-4]。我們比較了單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出術(shù)與常規(guī)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出術(shù)治療HD的療效、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院2009-07—2012-07月收治的確診為常見(jiàn)型HD患兒60例，經(jīng)鋇灌腸確定病變長(zhǎng)度小于25 cm的直腸和乙狀結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)其父母簽字同意后進(jìn)行擇期手術(shù)。區(qū)組隨機(jī)法隨機(jī)分為單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出術(shù)組(A組)30例與常規(guī)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出術(shù)組(B組)30例。A組男24例，女6例；平均(29.52±3.44)個(gè)月；體質(zhì)量(14.25±2.58)kg。B組男25例，女5例；平均(30.59±4.84)個(gè)月；體質(zhì)量(14.85±3.32)kg。2組患兒性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

0.9%溫鹽水清潔回流灌腸10～14 d，少量多次輸入白蛋白改善患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，治療相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前3 d低渣飲食并口服頭孢類(lèi)抗生素。

1.2.2 手術(shù)方式

全身麻醉聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯，采用德國(guó)Wolf公司生產(chǎn)腹腔鏡系統(tǒng)。監(jiān)視器置于左側(cè)，先取仰臥位，常規(guī)腹、會(huì)陰、雙下肢消毒，雙下肢無(wú)菌單包裹隔離，再取截石位。

行單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)患兒，術(shù)者環(huán)指擴(kuò)肛，上牽開(kāi)器(LongStar)梅花狀牽開(kāi)肛門(mén)，直腸內(nèi)距齒線(xiàn)后壁1 cm前壁2 cm斜形切開(kāi)直腸黏膜，近側(cè)黏膜斷緣縫置牽引線(xiàn)，剝離直腸黏膜管至腹膜反折以上，離斷腹膜反折以上直腸肌鞘使直腸游離，結(jié)扎后切除黏膜管送回盆腔；再修剪切除部分肌鞘呈短肌鞘，前壁保留3 cm，后壁切開(kāi)至齒線(xiàn)解除內(nèi)括約肌痙攣狹窄。經(jīng)肛門(mén)放置Triport套管,建立CO2氣腹，壓力設(shè)定9 mmHg，放入腹腔鏡經(jīng)套管和盆腔進(jìn)入腹腔，再放入操作器械探查,對(duì)移行區(qū)不明顯、難以確定病變范圍者先剪取漿肌層冰凍活檢，病變累及達(dá)乙狀結(jié)腸，則半鋼性S狀抓鉗牽開(kāi)直腸乙狀結(jié)腸，超聲刀切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜漿膜，分離乙狀結(jié)腸系膜血管，在根部用Hem-o-lock夾閉后離斷，游離乙狀結(jié)腸，沿降結(jié)腸切開(kāi)側(cè)后腹膜及脾區(qū)結(jié)腸韌帶，夾閉腸系膜下血管之降結(jié)腸分支，保留降結(jié)腸邊緣血管弓游離，使降結(jié)腸拖入盆腔無(wú)張力。取出Triport套管，經(jīng)肛門(mén)直腸內(nèi)拖出游離直腸和乙狀結(jié)腸于體外切除送病理。在腹腔鏡監(jiān)視下拖出已游離的結(jié)腸并在體外切斷，切除后壁直腸肌鞘，觀察系膜無(wú)扭轉(zhuǎn)后，將結(jié)腸與直腸肌鞘固定4針，降結(jié)腸斷緣與直腸黏膜斷緣間斷4-0可吸收線(xiàn)完成結(jié)直腸吻合，吻合口以上結(jié)腸置入外裹凡士林的蕈狀導(dǎo)管壓迫盆底并引流。結(jié)束手術(shù)前再建氣腹，腹腔鏡觀察下拖腸管系膜有無(wú)扭轉(zhuǎn)及血運(yùn)情況。

常規(guī)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)患兒臍中心切開(kāi)放置5 mm Trocar，而后分別于左右中下腹穿置2個(gè)5 mm Trocar作為操作孔，建立CO2氣腹，壓力均設(shè)定為9 mmHg，進(jìn)入腹腔探查,對(duì)病變范圍不明確者可先剪取漿肌層冰凍活檢，病變累及乙狀結(jié)腸時(shí)切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜漿膜，分離系膜血管，在根部用Hem-o-lock夾閉后離斷，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，使降結(jié)腸拖入盆腔，在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肛門(mén)拖出已游離的結(jié)腸并在體外離斷，切除后壁直腸肌鞘，觀察系膜有無(wú)扭轉(zhuǎn)，將結(jié)腸與直腸肌鞘固定，降結(jié)腸斷緣與直腸黏膜斷緣間斷4-0可吸收腸線(xiàn)吻合，吻合口以上放置引流，再次建立氣腹，腹腔鏡下觀察拖出腸管系膜有無(wú)扭轉(zhuǎn)、出血及血運(yùn)情況。

1.2.3 術(shù)后管理

術(shù)后鼻胃管減壓，靜脈應(yīng)用抗生素2～3 d，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后2周復(fù)查，肛診檢查吻合口，指導(dǎo)家屬開(kāi)始擴(kuò)肛，至吻合口平整柔軟為止。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患兒術(shù)前(T0)及術(shù)后4(T1)、8(T2)、12(T3)、24 h(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分。FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分用于2月～7歲患兒疼痛評(píng)估，通過(guò)面部表情(face)、腿部活動(dòng)(leg)、活動(dòng)度(activity)、哭鬧(cry)和可安慰度(consolability)綜合評(píng)估。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況，定期隨診，采用《小兒排便控制的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定術(shù)后排便功能[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果比較

A組手術(shù)時(shí)間較B組短，術(shù)中出血量較B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患兒恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患兒均未發(fā)生切口感染、腹盆腔出血、粘連性腸梗阻、尿潴留等早期并發(fā)癥(表1)。

表1 手術(shù)效果比較

注：與A組比較*P<0.05。

2.2 各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

B組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR和鎮(zhèn)痛評(píng)分均高于T0時(shí)點(diǎn)，且高于同時(shí)點(diǎn)A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 排便功能比較

2種術(shù)式相比在各時(shí)段排便功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排便功能隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)。手術(shù)3個(gè)月后各組患兒肛門(mén)直腸功能均基本恢復(fù)正常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 MAP、HR、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

注：與A組比較*P<0.05，與T0時(shí)點(diǎn)比較#P<0.05。

表3 術(shù)后排便控制評(píng)分比較(%)

3 討 論

無(wú)瘢痕外科經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)、經(jīng)臍胚胎性自然腔道手術(shù)(E-NOTES)逐漸興起，NOTES和E-NOTES與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡HD拖出手術(shù)過(guò)程基本相同，2009年VELHOTE[6]報(bào)告1例5日齡新生兒完成首例經(jīng)肛門(mén)改良NOTES拖出術(shù)治療常見(jiàn)型巨結(jié)腸，雖然可單純經(jīng)肛門(mén)完成手術(shù)，但在腹腔鏡輔助下超聲刀離斷乙狀結(jié)腸二級(jí)血管弓，使結(jié)腸更容易無(wú)張力拖出，同時(shí)避免肛門(mén)外括約肌的牽拉。2010年12月韋佳等[4]報(bào)道經(jīng)臍腹腔鏡結(jié)腸拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥9例，雖對(duì)患兒腹壁損傷進(jìn)一步減小，但由于器械和腹腔鏡的擁擠，操作難度很大，需要更加熟練的腹腔鏡操作技術(shù)和極大耐心，僅限于左半結(jié)腸的游離。本研究資料表明，單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)較常規(guī)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少，術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及疼痛評(píng)分均降低，可能是由于減少了腹壁兩個(gè)Trocar穿置和縫合關(guān)閉的時(shí)間。在術(shù)后腸功能恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥及排便控制恢復(fù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)同樣安全可靠，可進(jìn)一步減少腹壁創(chuàng)傷，美容效果更佳。

為取得良好臨床效果，單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助直腸內(nèi)拖出手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[7]：①會(huì)陰部操作采用單純經(jīng)肛門(mén)直腸內(nèi)拖出的改良Soave術(shù)式，直腸黏膜剝離要保持完整，以免結(jié)扎黏膜管后腸內(nèi)容物外漏；②超聲刀兼有切割、凝固止血多功能于一體，3 mm以下血管無(wú)需結(jié)扎或夾閉，既減少術(shù)中器械更換，又省時(shí)省力；③離斷系膜血管要在二級(jí)血管弓切斷，既保留邊緣血管弓的腸管血運(yùn)，又簡(jiǎn)便快捷和便于下拖結(jié)腸無(wú)張力，但處理直腸上段和乙狀結(jié)腸系膜時(shí)注意勿損傷輸尿管和精索或卵巢血管；④結(jié)腸游離后取頭低臀高體位將小腸推至上腹區(qū)，結(jié)腸牽置下腹和盆腔，便于經(jīng)肛門(mén)直腸內(nèi)拖出。

單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)與常規(guī)腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)相比可取得同樣臨床效果，采用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備和手術(shù)器械即可實(shí)施，容易被熟悉常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師所掌握。但單純經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡輔助HD根治術(shù)組患兒術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，疼痛評(píng)分較小，最大程度地減輕了患兒的創(chuàng)傷和痛苦。小兒腔鏡外科的發(fā)展始終貫穿著“以人為本”的微創(chuàng)理念,隨著設(shè)備、器械的改進(jìn)和更新,操作技術(shù)的不斷完善和成熟,治療效果也會(huì)進(jìn)一步提高,對(duì)改善預(yù)后、提高患兒生活質(zhì)量將起到積極的作用。

[1] 李?lèi)?ài)軍,樊娟,王建芳,等.經(jīng)自然腔道腹腔鏡輔助先天性巨結(jié)腸癥根治術(shù)的臨床效果觀察[J].中國(guó)綜合臨床,2014,30(4):433-436.

[2] 馮杰雄,焦春雷.先天性巨結(jié)腸微創(chuàng)治療[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2014,29(23):1768-1771.

[3] MUENSTERER O J,CHONG A,HANSEN E N,et al.Single-incision laparoscopic endorectal pull-through(SILEP)for hirschsprung disease[J].Gastrointest Surg,2010,14(12):1950-1954.

[4] 韋佳，馮杰雄，張文，等.經(jīng)臍腹腔鏡結(jié)腸拖出術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥[J].中華小兒外科雜志,2010,31(12):906-909.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組.排便障礙性疾病生物反饋訓(xùn)練建議方案[J].中華小兒外科雜志,2011,32(8):632-633.

[6] VELHOTE M C,VELHOTE C E.A notes modification of the transanal pull-through[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(2):255-257.

[7] 李索林.經(jīng)自然腔道腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(1):65-67.

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.10.003

[責(zé)任編輯：李薊龍]