外傷性良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特征與診療效果

陳堅 汪德秀 潘勝平 杜慧慧

外傷性良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特征與診療效果

陳堅1汪德秀2潘勝平1杜慧慧3

目的分析外傷性后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的臨床特征、診斷治療及預(yù)后，以提高對該病的診治水平。方法回顧性分析2013年4月～2015年6月我院耳鼻咽喉科收治并確診后半規(guī)管BPPV病例，其中無明確頭部外傷及其他誘因者（特發(fā)性BPPV）184例，而繼發(fā)于頭部外傷者（外傷性BPPV）48例，比較兩組病例的臨床特征、治療效果及預(yù)后。結(jié)果與外傷性BPPV相比，特發(fā)性病例中女性比例和多次發(fā)病率較高，發(fā)病年齡偏大，病程較長，均P＜0.05，而雙側(cè)發(fā)病率較低（P＜0.01）。兩組病例均采用手法復(fù)位治療，特發(fā)性和外傷性BPPV病例1次治療后的痊愈率分別為82.6%和18.8%（χ2=73.097，P＜0.01）。治療3個月后特發(fā)性和外傷性BPPV病例的完全緩解率分別為96.7%和85.4%（χ2=9.226，P＜0.01）。兩組病例1年隨訪觀察顯示，特發(fā)性和外傷性BPPV病例1年內(nèi)復(fù)發(fā)率分別10.7%和31.7%（χ2=11.815，P＜0.01）。結(jié)論與特發(fā)性BPPV相比，外傷性BPPV病例累及雙側(cè)發(fā)生率較高，1次復(fù)位治療成功率及復(fù)位治療3個月后其完全緩解率較低，而1年復(fù)發(fā)率較高。

頭部外傷；良性陣發(fā)性位置性眩暈；診治；預(yù)后

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是臨床常見的周圍性前庭疾病，因反復(fù)發(fā)作性眩暈而影響到患者的正常生活與工作學(xué)習(xí)[1]。BPPV通?？筛鶕?jù)是否有明確誘因分為特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV。頭部外傷為繼發(fā)性BPPV的常見原因，而導(dǎo)致所謂的外傷性BPPV[2]。外傷性BPPV的相關(guān)研究與文獻報道較少見。本研究通過回顧性分析對外傷性BPPV的臨床特點及其診治策略予以總結(jié)，以提高其的診治水平。

資料與方法

1 一般資料

研究對象源自2013年4月～2015年6月我院耳鼻咽喉科確診的后半規(guī)管BPPV病例，其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)Dix-Hallpike試驗與滾轉(zhuǎn)試驗診斷為后半規(guī)管BPPV[4]?；颊呔驮\時均進行了詳細的病史采集與體格檢查，部分病例進行了純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗測試及前庭肌誘發(fā)電位等檢查。患者繼發(fā)或合并有以下情況者被排除：①梅尼埃病、前庭神經(jīng)占位性病變、偏頭痛；②其他內(nèi)耳疾病所致眩暈；③外耳道病變、聽力異常及屈光不正；④高血壓、心臟疾病、腦血管疾病、頸椎病及長時間臥床者；⑤水平半規(guī)管、上半規(guī)管及多半規(guī)管BPPV及后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥（眼震持續(xù)時間≥1min）。患者中繼發(fā)于頭部外傷者且發(fā)生于外傷后30天內(nèi)者（外傷性BPPV組）48例，無明確頭部外傷及其他可能病因者（特發(fā)性BPPV組）184例。

2 復(fù)位治療方法與療效評定

兩組患者均接受手法復(fù)位治療，初次復(fù)位治療均采用Epley復(fù)位法，治療效果不佳者改用Semont復(fù)位法。復(fù)位治療后對患者進行定期復(fù)查與隨訪，所有患者均隨訪1年。評價與比較兩組患者第1次復(fù)位治療后的痊愈率和治療3個月后其BPPV的完全緩解率。療效評定參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)與療效評估》[3]：痊愈：眼震及眩暈消失；有效：眼震與眩暈有明顯改善但未完全消失；無效：眼震與眩暈無改善，甚至加重或轉(zhuǎn)為其他類型。并評價與比較兩組患者在BPPV得到治愈后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，其比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，其比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組病例的一般臨床特征

48例外傷性BPPV患者均有頭部外傷史或手術(shù)史，其中因軍事訓(xùn)練或個人鍛煉致傷者17例（35.4%），摔傷11例（22.9%），車禍傷9例（18.8%），頭部擊打傷8例（16.7%），顱腦手術(shù)2例（4.2%）及口腔手術(shù)1例（2.1%）。

外傷性BPPV和特發(fā)性BPPV相比，特發(fā)性BPPV多為女性，而外傷性BPPV則以男性居多，兩組病例的男女性別比分別為1∶0.7和1∶1.8，其差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。外傷性BPPV患者的平均年齡明顯低于特發(fā)性BPPV患者的平均年齡（P＜0.01）（表 1）。48例外傷性 BPPV 病例中，44例系首次發(fā)生BPPV，僅4例既往曾發(fā)生過BPPV，但均系非外傷性BPPV；而184例特發(fā)性BPPV病例中，首次發(fā)生BPPV者75例，發(fā)生≥2次者109例，后者中多次發(fā)病者的比例明顯高于前者（P＜0.01）（表1）。特發(fā)性BPPV累及雙側(cè)后半規(guī)管者32例（17.4%），而外傷性BPPV累及雙側(cè)后半規(guī)管者19例（39.6%），后者的雙側(cè)BPPV發(fā)生率明顯高于前者（P＜0.01）。外傷性BPPV患者的病程為1～27天（平均5.6天），而特發(fā)性BPPV患者的病程為1天～2年（平均29.4天），其差別具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表 1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組病例復(fù)位治療效果的比較

首次復(fù)位治療后，184例特發(fā)性BPPV患者中治愈152例（82.6%），有效25例（13.6%），無效7例（3.8%），其總有效率96.2%；而48例外傷性BPPV患者中治愈僅 9例（18.8%），有效 28（58.3%），無效11例（22.9%），其總有效率77.1%。兩組病例首次復(fù)位治愈率和總有效率差別均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

兩組病例首次治療未痊愈者繼續(xù)接受2～5次手法復(fù)位治療，3個月后療效評估結(jié)果顯示，特發(fā)性BPPV完全緩解者178例（96.7%），無效者6例（3.3%）；外傷性BPPV完全緩解者41例（85.4%），無效者7例（14.6%），其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.226，P＜0.01）。

3 復(fù)發(fā)率

復(fù)位治療后1年隨訪結(jié)果顯示，特發(fā)性BPPV組復(fù)位治療后獲完全緩解的178例病人中，1年內(nèi)出現(xiàn)BPPV復(fù)發(fā)者19例（10.7%），而外傷性BPPV組完全緩解的復(fù)位治療后獲完全緩解的41例病人中，1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)者13例（31.7%），后者的復(fù)發(fā)率明顯高于前者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.815，P＜0.01）。

討論

BPPV是最常見的眩暈發(fā)生原因之一，其特征是頭部運動到某一特定位置時而誘發(fā)短暫性的眩暈發(fā)作并伴有眼震。BPPV多累及后半規(guī)管[5]。BPPV按照有無明確的病因而被分為特發(fā)性與繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性BPPV可繼發(fā)于頭部外傷、梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、耳毒性藥物中毒、偏頭痛、椎基底動脈缺血等[6]，其中頭部外傷是繼發(fā)性BPPV最常見原因[7]。由于對外傷性BPPV缺少認識，且多數(shù)患者最初主要以頭部外傷就診，而容易忽視患者的眩暈癥狀，易被誤診、漏診。本研究中48例外傷性BPPV病例，除3例系手術(shù)后因表現(xiàn)有短暫眩暈發(fā)作經(jīng)檢查被及時診斷為后半規(guī)管BPPV外，另45例均以頭部外傷急診入院，其中僅7例被診斷為BPPV而轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科進一步診療，余38例急診入院后則針對外傷治療了1～27天，患者仍訴有發(fā)作性眩暈，曾被診斷為外傷后眩暈待查、頸性眩暈和短暫性腦缺血等，最后經(jīng)Dix-Hallpike試驗確診為后半規(guī)管BPPV。因此，對外傷后表現(xiàn)有位置性眩暈發(fā)作的患者應(yīng)考慮發(fā)生BPPV的可能，以避免延誤其診療。

目前，頭部外傷所致BPPV的發(fā)生機制尚無定論，有研究認為，病人頭部外傷后導(dǎo)致橢圓囊耳石膜受到強烈的加速度刺激，引起耳石脫落并進入半規(guī)管[8]。一些臨床研究將發(fā)病前3天內(nèi)有明確外傷史的病人歸入外傷性BPPV[9]，但本研究提示，很多病人頭部外傷初期耳石膜可能僅僅發(fā)生有結(jié)構(gòu)改變而未出現(xiàn)耳石脫落，經(jīng)歷一定時間后方才發(fā)生耳石脫落而引發(fā)眩暈癥狀，如本組48例外傷性BPPV病人中，外傷后3天內(nèi)發(fā)生BPPV者為23例（47.9%），而外傷后4～27天發(fā)生BPPV者為25例（52.1%），因此我們認為，僅將發(fā)病前3天內(nèi)有明確外傷史的病人歸為外傷性BPPV并不十分恰當(dāng)，應(yīng)結(jié)合病人的頭部外傷史、就診過程與發(fā)病特點等確定其是否系外傷性BPPV。

本研究顯示，外傷性BPPV與特發(fā)性BPPV在一些臨床特征上存在有明顯的差異。特發(fā)性BPPV以女性居多，這可能與特發(fā)性BPPV受激素水平差異的影響而易發(fā)于女性有關(guān)，而外傷性BPPV則更常見于男性，可能與之發(fā)生頭部外傷的風(fēng)險較高有關(guān)；外傷性BPPV患者的平均年齡明顯低于特發(fā)性BPPV患者，后者可能受年齡因素的影響較大，年齡越大月容易發(fā)生迷路老化和橢圓囊斑變性，這可增加發(fā)生BPPV的機會；特發(fā)性BPPV多次發(fā)病者的比例較高，而外傷性BPPV多系首次發(fā)?。煌鈧訠PPV患者的平均病程明顯短于特發(fā)性BPPV患者。本研究還發(fā)現(xiàn)，外傷性BPPV累及雙側(cè)的比例明顯高于特發(fā)性BPPV，這與頭部外傷容易導(dǎo)致雙耳損傷有關(guān)，這也是其1次復(fù)位治愈率較低的主要原因。

在治療方面，特發(fā)性BPPV和外傷性BPPV均可首選手法復(fù)位治療。本研究顯示，特發(fā)性BPPV1次復(fù)位治愈率和有效率均明顯高于外傷性BPPV，治療3個月后特發(fā)性BPPV的完全緩解率也明顯高于外傷性BPPV，表明后者的治療難度大于前者。而外傷性BPPV獲成功復(fù)位治療后其1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率則明顯高于特發(fā)性BPPV病例，這表明外傷性BPPV更易復(fù)發(fā)。

1 趙慧賢,劉鑫國,田永遠,等.主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2016,23(12):700-701.

2 莊建華,黃堅,趙忠新,等.外傷性良性發(fā)作性位置性眩暈的臨床表現(xiàn)與預(yù)后 [J].中華神經(jīng)科雜志,2007,40(9):588-591.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):163-164.

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6 劉綺明,嚴小玲,丘理子,等.手法復(fù)位治療特發(fā)和繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效 [J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(21):3277-3279.

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10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.016

1浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診內(nèi)科（325000）

2浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診外科

3浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科

陳堅，住院醫(yī)師.Email:578060917@qq.com

（收稿:2017-07-12 修回：2017-08-18）