良性陣發(fā)性位置性眩暈的認(rèn)知行為治療*

李旭 屈盛 張尚榮 楊美艷 齊麗麗 趙旭萍 王冰

良性陣發(fā)性位置性眩暈的認(rèn)知行為治療*

李旭1屈盛2張尚榮3楊美艷1齊麗麗1趙旭萍1王冰1

目的研究認(rèn)知行為治療在良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）治療中的作用。方法24例確診為BPPV且焦慮抑郁量表（HADS）評分提示有顯著臨床精神性癥狀的患者被隨機(jī)分為觀察組（手法復(fù)位+藥物治療+認(rèn)知行為治療）和對照組（手法復(fù)位+藥物治療），每組12例。在治療前及治療后2周分別進(jìn)行眩暈殘障程度評定量表（DHI）、焦慮抑郁量表（HADS）及視覺模擬量表（VAS）評估。結(jié)果治療后，觀察組與對照組DHI軀體評分無顯著差異（2.00±1.48比2.50±1.51,P＞0.05）；觀察組與對照組DHI情感評分（3.50±1.93比 6.00±3.52）、DHI功能評分（6.67±2.74比 10.33±3.89）、HADS評分（7.17±1.99比 10.58±4.50）及VAS評分（0.58±0.67比1.25±0.87）之差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05。結(jié)論認(rèn)知行為治療可改善BPPV患者的情感及功能癥狀，緩解其焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

良性陣發(fā)性位置性眩暈；認(rèn)知行為治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是臨床上常見的周圍性前庭疾病，在以眩暈或頭暈為主訴的就診患者中約占17%～42%[1]。主要臨床表現(xiàn)為一定的頭位變化所誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作和眼震及自主神經(jīng)癥狀，具有自限性[2]。臨床上主要采取耳石復(fù)位治療。但多數(shù)患者復(fù)位后易遺留有頭部悶脹、頭重腳輕、不穩(wěn)感等主觀癥狀，以及焦慮、抑郁、不安全感等情感障礙[3]，從而延緩患者對日常生活的適應(yīng)。近年來，精神心理治療在眩暈疾病治療中的作用日益受到重視。認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioral therapy,CBT）是通過正確的認(rèn)知和行為來改變、矯正患者不良認(rèn)知和行為的一種心理治療方法[4]。研究表明，如果能在引發(fā)事件發(fā)生8周內(nèi)開始CBT，可顯著減輕頭暈及頭暈相關(guān)性回避癥狀，且療效持久[5，6]。本研究擬在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上結(jié)合短期CBT治療BPPV，分析評價(jià)CBT對BPPV患者的癥狀改善效果。

資料與方法

1 一般資料

研究對象為2016年4月～2017年4月在本院眩暈門診確診的BPPV患者，BPPV及其亞型的診斷依據(jù)2015年巴拉尼協(xié)會前庭疾病分類委員會發(fā)布的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且患者的焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）示有顯著臨床精神性癥狀（焦慮指數(shù)≥8，或抑郁指數(shù)≥8，或者兩指數(shù)之和≥12），而伴有神經(jīng)系統(tǒng)其它定位體征者、有聽力障礙者、頭顱CT或MRI表現(xiàn)異常者、患有嚴(yán)重頸椎病及心臟病者則被排除。共入選24例，其中男9例，女15例，年齡22～73歲，平均（49.7±14.2）歲?；颊弑浑S機(jī)分為觀察組和對照組，每組12例。觀察組：男4例，女8例，平均年齡（51.7±14.9）歲；對照組：男 5例，女 7例，平均年齡（47.8±13.8）歲，兩組患者年齡、性別分布無明顯差異。對照組患者采用手法復(fù)位和藥物治療，觀察組患者則在手法復(fù)位和藥物治療的基礎(chǔ)上加以認(rèn)知行為治療。

2 方法

2.1 測評量表

①眩暈殘障程度評定量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）：共25個(gè)問題，對眩暈所致生活殘障從軀體（DHI-P）、情感（DHI-E）、功能（DHI-F）三個(gè)方面進(jìn)行有效可靠量化評估，并可用于眩暈的治療及康復(fù)效果評估[8]。②HADS：共14個(gè)問題，焦慮指數(shù)≥8，或抑郁指數(shù)≥8，或者兩指數(shù)之和≥12，提示臨床精神癥狀較重，可作為眩暈病人的精神性疾病評估和篩查工具[8-10]。③視覺模擬評分（Visual Analogue Score,VAS）：評分范圍為0-10，代表眩暈嚴(yán)重程度，可有效量化主觀感覺癥狀，便于做定量分析。量表評價(jià)前取得患者的知情同意與配合，分別在治療前與CBT治療2周時(shí)完成。

2.2 治療方法

①手法復(fù)位：兩組患者依據(jù)其BPPV亞型采用相應(yīng)的耳石復(fù)位治療，后半規(guī)管管石癥采用Epley法復(fù)位，部分患者亦交替使用Semont復(fù)位法；水平半規(guī)管管石癥采用Barbecue法復(fù)位；水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥采用Gufoni法復(fù)位，部分轉(zhuǎn)變?yōu)楣苁Y后采用Barbecue法復(fù)位；②藥物治療：兩組患者均給予改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物治療（口服甲磺酸倍他司汀，12mg/次，3/日；銀杏葉提取物注射液，靜滴，20ml/次，1/日，持續(xù)一周）；③CBT：每周 2 次，每次治療時(shí)間45～60分鐘，由解放軍二六一醫(yī)院全軍精神衛(wèi)生中心專業(yè)心理醫(yī)師完成，主要內(nèi)容包括獲得患者信任，鼓勵(lì)其傾訴，心理醫(yī)師向患者釋放積極信號以實(shí)施心理干預(yù)，通過調(diào)整認(rèn)知而改變已形成的病態(tài)心理防衛(wèi)機(jī)制[11，12]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療前，觀察組與對照組患者的DHI、HADS、VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組治療前各項(xiàng)評分比較

治療后，觀察組與對照組患者的DHI-P指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但 DHI-E、DHI-F、HADS及VAS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表2 兩組治療后各項(xiàng)評分比較

討論

BPPV常通過身體、情感和心理三方面影響患者的生活質(zhì)量。眩暈發(fā)作時(shí)，患者出現(xiàn)主觀空間定向障礙，并伴隨惡心、嘔吐、心慌等自主神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致其工作及生活能力的下降，進(jìn)而出現(xiàn)一些情緒反應(yīng)，其中焦慮和抑郁最為常見。焦慮和抑郁又會反過來加重眩暈的主觀癥狀。研究表明，眩暈與心理障礙之間可以相互影響[13]。因眩暈發(fā)作的不可預(yù)知性及其伴隨的身體癥狀，對眩暈或頭暈的災(zāi)難性認(rèn)知以及精神情緒等因素，導(dǎo)致患者對眩暈發(fā)作不能控制的恐懼，進(jìn)而常常限制自己的活動，進(jìn)一步延遲前庭系統(tǒng)的正常代償過程。BPPV患者因認(rèn)知及情緒的改變，影響其康復(fù)進(jìn)程，使患者即使在間歇期或復(fù)位治療后也感覺不舒服[14]。

CBT主要通過改變個(gè)人非適應(yīng)性的思維和行為模式來減少失調(diào)情緒和行為，改善心理問題。有研究表明，單純CBT可改善慢性主觀性頭暈患者的軀體及功能性疾患，并可改善頭暈患者的焦慮、抑郁以及因心理因素而導(dǎo)致的殘障[6，15]。本研究結(jié)果顯示，與未予CBT治療的對照組相比，經(jīng)短期CBT干預(yù)治療之 BPPV患者的 DHI-E、DHI-F、HADS及VAS評分均得到明顯改善。

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然方向，在積極治療軀體疾病的同時(shí)，關(guān)注患者心理狀態(tài)并給予適當(dāng)干預(yù)越來越受到重視。本研究結(jié)果提示，對焦慮-抑郁指數(shù)較高的BPPV患者，CBT可顯著減輕其主觀癥狀，緩解其焦慮抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。

1 Bhattachryya N,Baugh RF,Orvidas L,et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg,2008,139(5):47-81.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(3):163-164.

3 Mendel B,Bergenius J,Langius A.Dizziness symptom severity and impact on daily living as perceived by patients suffering from peripheral vestibular disorder.Clin Otolaryngol,1999,24(4):286-293.

4 張菊英,武彥培.認(rèn)知行為治療及其在心理輔導(dǎo)中的應(yīng)用.重慶科技學(xué)院學(xué)報(bào):社會科學(xué)版,2010,1(7):181-183.

5 Edelman S,Mahoney AE,Cremer PD.Cognitive behavior therapy for chronic subjective dizziness:a randomized,controlled trial.Am J Otolaryngol,2012,33(4):395-401.

6 Mahoney AE,Edelman S,Cremer PD.Cognitive behavior therapy for chronic subjective dizziness:longer-term gain and predictors of disability.Am J Otolaryngol,2013,34(2):115-120.

7 vonBrevem M，BertholonbP，BrandtT，eta1．Benign paroxysmal positional vertigo：Diagnostic criteria.J Vestib Res,2015,25(3-4):105-117.

8 田軍茹.眩暈診治.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.29-36.

9 Horii A,Uno A,Kitahara T,et al.Effects of fluvoxamine on anxiety,depression,and subjectivehandicapsof chronic dizziness patients with or without neuro-otologic diseases.J Vestib Res,2007,17(1):1-8.

10 Staab JP.Psychiatric origins of dizziness and vertigo.In:Jacobson GP,Shepard NT.eds.Balance function assessment and management. San Diego: Plural Publishing,2008.517-541.

11 劉倩,曹素霞,龐劍月,等.短程團(tuán)體認(rèn)知行為療法治療抑郁癥的療效觀察.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2014,23(1):37-39.

12 劉葉,劉紅巾.生物反饋-認(rèn)知行為聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療慢性主觀性頭暈的療效研究.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2017,26(2):139-142.

13 Nagaratnam N,Ip J,Bou-Haidar P.The vestibular dysfunction and anxiety disorder interface:a descriptive study with special reference to the elderly.Arch Gerontol Geriatr,2005,40(3):253-264.

14 Meli A,Zimatore G,Badaracco C,et al.Effects of vestibular rehabilitation therapy on emotional aspects in chronic vestibular patients.J Psychosom Res,2007,63(2):185-190.

15 Holmberg J,Karlberg M,Harlacher U,et al.Treatment of phobic postural vertigo:A controlled study of congnitivebehavioral therapy and self-controlled desensitization.J Neurol,2006,253(4):500-506.

Cognitive Behavioral Therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo

LI Xu,QU Sheng,ZHANG Shangrong,YANG Meiyan,QI Lili,ZHAO Xuping,WANG Bing
Department of Otolaryngology,Head and Neck Surgery,Department of Information,and 3Department of Psychology,The 261 Hospital of the People’s Liberation Army,Beijing 100094,China

Objective To investigate the efficacy of cognitive behavioral therapy in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo.Methods A total of 24 patients with benign paroxysmal positional vertigo who were suggested having significant clinical psychiatric symptoms by HADS were randomly divided into control group and experimental group,12 in each group.All patients were treated with repositioning maneuvers and additional cognitive behavioral therapy was applied to patients of experimental group.Dizziness Handicap Inventory(DHI),Hospital Anxiety and Depression Scale(HADS)and Visual Analogue Score(VAS)were performed before and 2 weeks after treatment to assess the efficacy of treatments for patients of two groups.Results After individual treatments,there were significant statistically differences between experimental and control groups in the DHI-E(3.50±1.93 vs 6.00±3.52,P＜0.05),DHI-F(6.67±2.74 vs 10.33±3.89,P＜0.05),HADS(7.17±1.99 vs 10.58±4.50,P＜0.05)and VAS scores(0.58±0.67 vs 1.25±0.87,P＜0.05),aside from DHI-P (2.00±1.48 vs 2.50±1.51,P＞0.05).Conclusion Mental and functional symptoms in patients with BPPV may be improved by cognitive behavioral therapy.The subjective symptoms could be reduced significantly.With solution of anxiety and depression,the quality of life is improved in the patients.

benign paroxysmal positional vertigo;cognitive behavioral therapy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.007

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣（Z151100004015197）

1中國人民解放軍第二六一醫(yī)院耳鼻咽喉科（北京，100094）

2中國人民解放軍第二六一醫(yī)院信息科（北京）

3中國人民解放軍第二六一醫(yī)院全軍精神衛(wèi)生中心（北京）

李旭，主治醫(yī)師.Email:15712869778@139.com

（收稿:2017-07-08 修回：2017-08-30）