內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合下的鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)的體會(huì)

馬靜 方平 王琴 汪東

內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合下的鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)的體會(huì)

馬靜1方平1王琴1汪東1

目的探討內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合鼻腔鼻竇惡性腫瘤的可行性和臨床價(jià)值。方法對(duì)我院耳鼻喉科收治的經(jīng)內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤60例患者進(jìn)行回顧性分析，隨訪57例，失訪3例，失訪人員作死亡病例，按UICC6版標(biāo)準(zhǔn)分期，T1-2期25例、T3期11例、T4a期12例、T4b期12例，病理類型為上皮源性、間葉組織，黑色素細(xì)胞及涎腺組織等，所有患者均接受內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)，46例術(shù)后采用放化療,60例患者隨訪數(shù)據(jù)采用SPSS18.0的Kaplan—Meier法生存分析。結(jié)果所有病例隨訪2～8年，16例隨訪5年以上，2年、3年和5年總體生存率分別為63.3%、38.3%和13.3%，2年、3年和5年無(wú)瘤生存率為48.3%、35.0%和13.3%。3例術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏，分別采用鼻中隔粘膜瓣和鼻甲粘膜瓣給予修補(bǔ)，均成功。隨訪期內(nèi)28例死亡，局部復(fù)發(fā)15例，8例選擇再次手術(shù)，1例因?yàn)樽陨砬闆r選擇放化療，目前4例帶瘤生存。2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10例遠(yuǎn)處擴(kuò)散，2例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。結(jié)論內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合可以徹底切除經(jīng)過(guò)選擇的鼻腔-鼻竇惡性腫瘤，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，避免或減輕顏面部瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥少，結(jié)合術(shù)后放化療，提高了患者的生存質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

鼻內(nèi)鏡；鼻腔鼻竇惡性腫瘤；臨床價(jià)值

鼻腔鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率較低，鱗癌為最常見(jiàn)的病理類型，占頭頸部惡性腫瘤的3%～5%和全身惡性腫瘤1%[1]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除良性腫瘤的治療效果已達(dá)到共識(shí)，其應(yīng)用價(jià)值較傳統(tǒng)手術(shù)明顯提高[2]。除低分化鱗癌或腺癌以及惡性淋巴瘤外，其他惡性腫瘤均可采用外科治療，手術(shù)入路的選擇仍是爭(zhēng)論重點(diǎn)，對(duì)于鼻內(nèi)鏡的臨床價(jià)值各執(zhí)所辭。本文對(duì)我院耳鼻咽喉科收治的經(jīng)內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤60例患者，根據(jù)T分級(jí)、手術(shù)入路及術(shù)后隨訪情況進(jìn)行回顧性分析，探討其可行性及應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2008年3月～2015年3月我科收治的60例原發(fā)性鼻腔鼻竇惡性腫瘤的患者為觀察對(duì)象，全部病例皆接受內(nèi)鏡手術(shù)或內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)。腫瘤部位不同，臨床癥狀不同，常表現(xiàn)為涕中或痰中帶血、面部不適、視力障礙等，鼻塞最為常見(jiàn)，多為單側(cè)，部分患者伴有頭暈、低燒等其他全身癥狀。全部病例術(shù)前皆行CT或者M(jìn)RI等影像學(xué)檢查，結(jié)合術(shù)中具體情況按UICC6版標(biāo)準(zhǔn)分期，T1～2期25例、T3期11例、T4a期12例、T4b期12例。男性33例，女性27例，平均年齡（54.80±14.23）歲。切除的腫瘤組織及可疑病變?nèi)克筒±泶_診，其病理類型為上皮源性腫瘤、間葉組織，黑色素細(xì)胞及涎腺組織等。具體情況，見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤的部位及范圍采用不同手術(shù)方法[3]，具體為依據(jù)術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)的檢查判斷分期，以及術(shù)中經(jīng)0.1%腎上腺素收縮鼻腔后的檢查結(jié)果初步判定是單獨(dú)內(nèi)鏡手術(shù)還是內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)原則是徹底切除腫瘤。T2病變以上的病例皆行術(shù)后放療，放療劑量為55～60GY。手術(shù)入路情況見(jiàn)表1。

2.1 單獨(dú)內(nèi)鏡手術(shù)

適用于原發(fā)病灶在內(nèi)鏡下有安全切緣或大體腫瘤切除后其蒂部有安全切緣，本組44例采用此入路。選擇原發(fā)腫瘤局限于鼻中隔、鼻甲、鼻道、篩竇或上頜竇，對(duì)于晚期腫瘤，如果沒(méi)有侵犯到鼻腔鼻竇前壁皮下，也為適應(yīng)證。1例T4a鱗癌患者，腫瘤侵犯眶尖、眶內(nèi)側(cè)壁及視神經(jīng)管，鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻在眶內(nèi)容物后方處理病灶，避免了眼球剜除，隨訪5年余，生活質(zhì)量較高。

2.2 內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)

本組10例采用內(nèi)鏡聯(lián)合唇齦溝入路，主要適用于原發(fā)腫瘤體積大不能暴露安全切緣的晚期，尤其侵犯牙槽骨，上頜骨前壁及底壁。對(duì)于侵犯鼻腔鼻竇前壁皮下、顳下窩、顱底的晚期腫瘤選用內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切手術(shù)，本組6例采用此手術(shù)，先鼻側(cè)切開(kāi)暴露腫瘤并清除，然后鼻內(nèi)鏡下觀察原發(fā)病灶，切除位于顱底、硬腦膜、圓孔及顳下窩的腫瘤，達(dá)到全切或近全切除。

2.3 術(shù)后相關(guān)缺損的修復(fù)

眶底骨膜缺損以及顱底缺損皆可用健康的鼻中隔黏膜瓣修復(fù)；若鼻中隔受腫瘤侵犯，顱底缺損也可用游離的鼻腔黏膜瓣、鼻甲黏膜瓣、顳肌皮瓣或自體闊筋膜及搗碎的肌肉或脂肪修補(bǔ)缺損。

結(jié)果

所有病例隨訪截止到2017年2月，16例隨訪5年以上，3例失訪，2年、3年和5年總體生存率分別為63.3%、38.3%和13.3%，2年、3年和5年無(wú)瘤生存率為48.3%、35.0%和13.3%。在本組病例中，8例侵及前顱底、3例侵及前中顱底、3例破壞眶內(nèi)側(cè)壁、8例侵及翼腭窩、3例侵及視神經(jīng)管、1例侵及頸內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)皆成功。3例術(shù)中處理硬腦膜、顱底、眶紙板時(shí)，發(fā)生腦脊液鼻漏，分別采用帶蒂或游離的黏膜瓣給予修補(bǔ)，術(shù)后4～5天取出填塞物，鼻腔均未發(fā)現(xiàn)清亮液體流出，均成功修復(fù)。隨訪期內(nèi)28例死亡，其中惡性黑色素瘤占32.1%，原發(fā)部位復(fù)發(fā)導(dǎo)致手術(shù)失敗，共15例占25%，其中8例選擇再次手術(shù)，1例因?yàn)樽陨砬闆r選擇放化療，目前4例帶瘤生存。2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10例遠(yuǎn)處腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散種植，2例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。

表1 60例鼻腔鼻竇惡性腫瘤分型、T分級(jí)、手術(shù)方式、放療及死亡情況（例，%）

討論

1 內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

鼻腔鼻竇惡性腫瘤首選外科切除，術(shù)后結(jié)合放化療及生物免疫治療。對(duì)于惡性程度較高的腫瘤如：各類肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等對(duì)放療和化療皆不敏感，針對(duì)上述，選擇最佳的手術(shù)入路、達(dá)到徹底完整切除是有效治療各類腫瘤的關(guān)鍵步驟。傳統(tǒng)手術(shù)由于受光源及手術(shù)視野的影響，病變位于隱蔽部位如篩頂、篩竇、翼腭窩不易徹底切除，在一定程度上增加了復(fù)發(fā)率[4]及眶內(nèi)容物剜除術(shù)的幾率，給患者造成身心影響，因此單純傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)逐漸減少，伴隨鼻腔鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)的普遍開(kāi)展和病例的積累，其發(fā)展在治療鼻腔惡性腫瘤中起到十分重要的作用[5]。

上世紀(jì)末就出現(xiàn)了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤、經(jīng)蝶顱底相關(guān)疾病的報(bào)告[6]?？偨Y(jié)鼻內(nèi)鏡具有以下優(yōu)勢(shì)：①鼻內(nèi)鏡手術(shù)角度廣、視野清晰、操作精細(xì)，局部放大，可發(fā)現(xiàn)微小病灶；②冷光源鏡頭及高清顯示器設(shè)備的配置，可深入鼻腔鼻竇內(nèi)部，直視下進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，定位準(zhǔn)確，有利于達(dá)到病變較深及隱蔽之處，理論上減少腫瘤種植的概率[7，8]；③單純內(nèi)鏡不能切除的腫瘤，聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)切除，與單純開(kāi)放性手術(shù)相比其面容損傷及創(chuàng)面范圍均降低[9]；④術(shù)后隨訪定期觀察鼻腔鼻竇局部病情變化，復(fù)診時(shí)若發(fā)現(xiàn)遺漏病灶或者復(fù)發(fā)灶及時(shí)給予清除并送檢化驗(yàn)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。所以嚴(yán)格的選擇適應(yīng)證，鼻內(nèi)鏡或者內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)更有益于患者本人。

2 原發(fā)灶切除的體會(huì)

黑色素瘤惡性程度最高、術(shù)后易局部復(fù)發(fā)和經(jīng)淋巴結(jié)及血液遠(yuǎn)處傳播種植，為造成患者死亡率高的主導(dǎo)因素。分析本組數(shù)據(jù)，體會(huì)如下：黑色素瘤有隨黏膜形成衛(wèi)星灶生長(zhǎng)或跳躍生長(zhǎng)的特性，需徹底切除所有病灶[11]。位于鼻腔、鼻甲、上頜竇內(nèi)側(cè)，眶紙板，蝶竇、篩竇、顱底的原發(fā)病灶有安全切緣的黑色素瘤采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除。對(duì)于原發(fā)病灶體積龐大、安全切緣不易暴露，累及鼻腔前壁或上頜竇前壁皮下的晚期病變，采用內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)有機(jī)結(jié)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同切除腫瘤，同時(shí)擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃2例。手術(shù)及放療只能對(duì)局部病灶發(fā)揮作用，對(duì)遠(yuǎn)處擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞束手無(wú)策。黑色素瘤易發(fā)生全身擴(kuò)散，復(fù)發(fā)率及死亡率較高。2年、3年、5年總生存率分別為38.5%、23.1%、7.7%，在所有腫瘤中預(yù)后最差，仍需更多的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)探索其發(fā)病機(jī)制和治療方法，提高總體生存率。

腺樣囊性癌在頭頸部惡性腫瘤中所占比例較低，來(lái)源于腺上皮細(xì)胞[12]。生長(zhǎng)緩慢，好發(fā)于鼻腔，其次上頜竇及鼻咽，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，有研究報(bào)道僅有3.3%的比例[13]，但是容易侵犯臨近組織,并沿著神經(jīng)浸潤(rùn)生長(zhǎng)。手術(shù)加術(shù)后聯(lián)合放療成為目前治療腺樣囊性癌最普遍的治療形式[14]。腫瘤局限于鼻腔和篩竇，無(wú)紙樣板、篩頂和篩板受侵時(shí)，少數(shù)上頜竇及蝶竇采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，腫瘤侵犯到上頜骨前壁及外側(cè)壁、顳下窩、顱底采用內(nèi)鏡聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)治療。一例患者視神經(jīng)受侵，為確保切除范圍，切除該神經(jīng)周圍惡性組織，不可避免損傷該視神經(jīng)，患者術(shù)后該側(cè)出現(xiàn)永久性失明。3例患者帶瘤生存，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍較差，3年、5年生存分別為28.6%和14.3%,這與Sung等[15]的報(bào)道相似，其局部復(fù)發(fā)率為遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，我們?nèi)孕杓訌?qiáng)術(shù)后隨訪、定期鼻內(nèi)鏡換藥，提高生存率。

鼻腔鼻竇各類肉瘤中，瘤體內(nèi)血管旺盛，易血液傳播，并沿原發(fā)灶向周圍組織擴(kuò)散，在所有軟組織肉瘤中橫紋肌肉瘤預(yù)后最差，易局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)病以兒童和青少年多見(jiàn)，成人少見(jiàn)[16]，本組一例年齡最小為2歲。對(duì)于病灶局限于位于鼻腔、篩竇及累及前顱底、眶尖采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，本組一例患者術(shù)中出血較多，采用2人4手助手協(xié)助操作，效果滿意。如侵犯到上頜骨前壁、底壁，牙槽骨、眶紙板、圓枕、前中顱底，視神經(jīng)管等，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合傳統(tǒng)手術(shù)治療，同時(shí)擇區(qū)頸淋巴結(jié)清掃1例?；グ┤饬鱿鄬?duì)橫紋肌肉瘤預(yù)后較好，前組病例術(shù)后均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，與Smith等[17]采取外科切除加術(shù)后放療預(yù)后良好一致。3例橫紋肌肉瘤均在術(shù)后半年、一年、兩年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，預(yù)后較差。本組數(shù)據(jù)樣本量較少，仍需進(jìn)一步研究和探索各肉瘤臨床及生物學(xué)特性，尋找各肉瘤最佳治療方案。

3 顱底缺損修復(fù)的體會(huì)

內(nèi)鏡下或者內(nèi)鏡聯(lián)合手術(shù)，當(dāng)腫瘤累及篩竇、顱底、眶紙板、圓枕、視神經(jīng)管等重要組織時(shí)，為了達(dá)到全切或近全切腫瘤及病變的骨質(zhì)，造成顱底及眶骨膜缺損，腦脊液鼻漏。小心謹(jǐn)慎輕柔操作，禁用暴力牽拉，密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。如硬腦膜受侵犯導(dǎo)致較大范圍顱底組織缺失、漏液量較多給予修補(bǔ)及重建，術(shù)中可選用健康的鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)，若鼻中隔受腫瘤侵犯破壞，則用游離的鼻腔黏膜瓣、額肌、闊筋膜或自身脂肪修補(bǔ)，也可采用“三明治法”修補(bǔ)[18]，對(duì)于顱底缺損小，無(wú)漏液，可先保守治療，采用頭高腳低體位，甘露醇降顱壓，抗生素預(yù)防感染等。本組術(shù)中發(fā)生該并發(fā)癥3例，術(shù)中采用自身組織黏膜瓣給予修補(bǔ)，術(shù)后4～5天取出填塞物，鼻腔均未發(fā)現(xiàn)清亮液體溢出。總結(jié)大量參考文獻(xiàn)，術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)不等，修補(bǔ)材料和手術(shù)方式各異，但效果滿意，基本一期成功，二次修補(bǔ)率較低[19]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡技術(shù)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)顱底及隱蔽部位不能清楚觀察的弊端，給患者帶來(lái)更好的治療效果，是良好的一種選擇。依據(jù)術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)的檢查以及術(shù)中收縮鼻腔后的觀察情況對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，提高術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與患者的預(yù)后密切相關(guān)。本組內(nèi)鏡或內(nèi)鏡聯(lián)合患者的2年、3年與大量文獻(xiàn)報(bào)告?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放手術(shù)效果相比結(jié)果相似，但5年生存率偏低，考慮為隨訪時(shí)間不足，截尾數(shù)據(jù)較多，擴(kuò)大各腫瘤樣本量，不同腫瘤類型單獨(dú)比較，增加術(shù)后隨訪時(shí)間，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為更全面的評(píng)估鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效、應(yīng)用價(jià)值和臨床意義提供條件和依據(jù)。

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Experience of Endoscopic Surgery and Endoscopic-combined Surgery for Sinonasal Malignacy

MA Jing,FANG Ping,WANG Qin,WANG Dong
Department of Otolary-Head and Neck Surgery,the First Afficated Hospital,Anhui Medical University Hefei,230002,China

Objective To investigate the feasibility and clinical value of endoscopic surgery or endoscopic-combined surgery for sinonasal malignacy.Methods Sixty cases of patients with sinonasal malignacy treated by endoscopic surgery or endoscopiccombined surgery in our hospital ENT were retrospectively analyzed.Among them,fifty-seven cases were followed up while three cases were lost,and regarding them as death.T1～2：T3：T4a：T4b were 25：11：12：12（T stage was assessed with the sixth editions of the UICC staging systems）.The main pathological types included the epithelial and mesenchymal tissues,melanin cell and salivary gland tissue,etc.All patients were operated either by an exclusive endoscopic endonasal approach or endoscopic surgery complementary external approach.Forty-six patients received radiotherapy and/or chemotherapy.The date was analyzed by SPSS18 Kaplan-Meier method.Results All the patients were followed up for a period two to eight years after operation while sixteen cases survived for more than five years.The ovreall survival rates of 2 year,3 year and 5 year were 63.3%,38.3%and 13.3%while the disease-free survival rates were 48.3%,35.0%and 13.3%.Cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea occurred in three cases in the operation,using the nasal septum mucosa flap and turbinate mucosa flap respectively to repair the fistulae which were successful.Twenty-eight cases died during the follow-up period,fifteen cases occured local recurrence.Among them,eight cases received revision twice endoscopic sinus surgery,one accepted radiotherapy and chemotherapy because of her poor body.Four cases were survival with tumor at present.Two cases occured cervical lymph node metastases,ten cases of distant spread,and two cases of intracranial metastases.Conclusion Sinonasal malignacy after filtrated could be removed completely through endoscopic surgery with or without endoscopic-combined surgery.The advantages are little trauma,avoiding or reducing facial scar,few side effects.Combined with postoperative radiotherapy and chemotherapy,the survival quality and clinical application value have improved.

endoscopic surgery;sinonasal malignacy;clinical value

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.014

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(合肥，230022)

方平，主任醫(yī)師.Email：qiong_@sina.com

（收稿:2017-03-19）