典型肺裂結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)及與相關(guān)結(jié)節(jié)的鑒別

吳光耀，譚 洋，伍建林

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001)

大連市科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015E12SF120)

吳光耀(1992-)，男，碩士研究生。E-mail:wuguangyao2010@163.com

伍建林，教授。E-mail:cjr.wujianlin@vip.163.com

論著

10.11724/jdmu.2017.05.08

典型肺裂結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)及與相關(guān)結(jié)節(jié)的鑒別

吳光耀，譚 洋，伍建林

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001)

目的分析典型肺裂結(jié)節(jié)(PFN)的薄層HRCT表現(xiàn)，并與不典型PFN及非PFN的CT表現(xiàn)進(jìn)行比較與鑒別，旨在提高典型PFN的術(shù)前診斷水平。方法從2256例胸部CT體檢中收集符合標(biāo)準(zhǔn)的148例199個(gè)肺結(jié)節(jié)分為典型PFN(174個(gè))、不典型PFN(13個(gè))及非PFN(12個(gè))三組進(jìn)行比較分析，觀察其位置、與肺裂關(guān)系、大小、密度及形態(tài)、血管進(jìn)入征、小葉間隔細(xì)線影以及隨訪變化等。結(jié)果不典型PFN發(fā)生部位以右肺水平裂居多，典型PFN者與肺裂關(guān)系密切。非PFN直徑(0.64±0.16) cm，大于其他兩組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型PFN均呈實(shí)性密度，三組結(jié)節(jié)在形態(tài)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，典型PFN及不典型PFN三角形或類圓形多見(jiàn)，非PFN均為類圓形。血管進(jìn)入征以非PFN多見(jiàn)(8/12，66.67%)，小葉間隔細(xì)線影以典型PFN多見(jiàn)(96/174，55.17%)，兩者在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在平均2.02年隨訪中，非PFN呈逐漸增大趨勢(shì)，另兩組無(wú)明顯變化。結(jié)論典型PFN與肺裂關(guān)系密切并有一定CT表現(xiàn)特點(diǎn)，其中三角形、方形或類圓形、伴有小葉間隔細(xì)線影且穩(wěn)定的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，可高度提示PFN的診斷。

肺裂結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)；肺內(nèi)淋巴結(jié)

隨著低劑量 CT在早期肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，非鈣化肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷增加[1-3]，對(duì)于結(jié)節(jié)小或難以定性者，往往通過(guò)長(zhǎng)期多次的CT隨診以觀察結(jié)節(jié)大小變化來(lái)判斷其良惡性，這無(wú)疑會(huì)增加患者的輻射劑量。Ahn等[4]研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)位于或鄰近肺裂的非鈣化結(jié)節(jié)呈良性特征，并稱為肺裂結(jié)節(jié)(perifissural nodule，PFN)。Hoop等[5]研究認(rèn)為PFN的惡性概率為0%，即使隨訪增大也不考慮惡性。因此，如能總結(jié)PFN的CT表現(xiàn)特征并加以正確識(shí)別，將大大減少CT隨診次數(shù)和降低患者輻射劑量，并避免不必要的手術(shù)。本文收集大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院行胸部體檢并符合條件患者的CT資料，對(duì)其中符合PFN診斷標(biāo)準(zhǔn)的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在提高對(duì)PFN的診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院2015年1月至2017年6月行胸部CT體檢者2256例，依據(jù)Hoop等[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)檢出PFN者及非PFN者168例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)位于葉間裂處或鄰近葉間裂(其最近邊緣距葉間裂≤1.5 mm)；(2)結(jié)節(jié)呈非鈣化性，且最大徑≤15 mm；(3)胸部CT掃描均有1 mm薄層后處理并形成HRCT圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往肺部手術(shù)史；(2)合并其他臟器惡性腫瘤史；(3)患有間質(zhì)性肺炎、肺纖維化或嚴(yán)重肺氣腫；(4)圖像質(zhì)量不佳無(wú)法分析評(píng)價(jià)。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共148例納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 檢查方法

采用Siemens Somatoma definition 64排或sensation Flash 雙源CT掃描儀。所有患者均取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流上限200 mAs，掃描層厚5～7 mm，層間距0 mm，矩陣512×512，掃描視野350 mm，以標(biāo)準(zhǔn)算法或高分辨算法進(jìn)行重建；原始數(shù)據(jù)采集后所有患者均行1 mm薄層重建進(jìn)行診斷。

1.3 肺裂結(jié)節(jié)定義及分類

根據(jù)Hoop等[5]對(duì)PFN的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)，將其分為典型PFN、不典型PFN及非PFN。典型者定義為結(jié)節(jié)中心層面位于肺裂上，以寬基底與肺裂相連的密度均勻、邊緣光滑三角形或類圓形結(jié)節(jié)，且肺裂表現(xiàn)為致密線影；不典型者為具有典型的PFN特征，但肺裂表現(xiàn)為乏血管帶或發(fā)育不完整，結(jié)節(jié)與肺裂接觸面未顯示或顯示不完整；除上述兩種的其他附著在肺裂及其附近的結(jié)節(jié)被定義為非PFN。

1.4 圖像評(píng)價(jià)

對(duì)148例患者的肺結(jié)節(jié)分為典型PFN、不典型PFN及非PFN三組進(jìn)行比較分析，評(píng)價(jià)PFN的CT表現(xiàn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：(1)發(fā)生部位及與肺裂關(guān)系。(2)結(jié)節(jié)大小取其最大截面的長(zhǎng)軸直徑。(3)形態(tài)描述為三角形、類圓形、方形或不規(guī)則形。(4)邊緣描述為光滑、模糊，分葉征。(5)其他：血管進(jìn)入征(一支或多支血管進(jìn)入結(jié)節(jié))、小葉間隔細(xì)線影(與結(jié)節(jié)周邊相連且符合小葉間隔走行區(qū)的均勻細(xì)線影)。(6)隨訪大小的改變等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。不同組別間的年齡及結(jié)節(jié)大小比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用post-hoc法。對(duì)其他分類的變量，如性別、結(jié)節(jié)形態(tài)，有無(wú)血管集束征、小葉間隔細(xì)線影，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

最終納入本研究的患者148例，共計(jì)199個(gè)結(jié)節(jié)，其中男性77例，女性71例，年齡25～88歲，平均(64.86±12.62)歲。其中174個(gè)結(jié)節(jié)為典型PFN(87.43%)，13個(gè)為不典型PFN(6.56%)，12個(gè)為非PFN(6.01%)。有28例為多發(fā)肺裂結(jié)節(jié)(18.92%)。

手術(shù)病理結(jié)果：7例手術(shù)患者的7個(gè)典型PFN中6個(gè)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，1個(gè)為纖維化結(jié)節(jié)；不典型PFN均未手術(shù)；8例手術(shù)患者的10個(gè)非PFN 中，2個(gè)為非典型瘤樣增生(AAH)，2個(gè)原位腺癌(AIS)，4個(gè)微浸潤(rùn)腺癌(MIA)，2個(gè)浸潤(rùn)性腺癌(IA)。見(jiàn)表1、圖1～4。

2.2 部位及與肺裂關(guān)系

在174個(gè)典型PFN中，94個(gè)(54.02%)位于右肺，其中73個(gè)(77.66%)位于右斜裂，21個(gè)(22.34%)位于右水平裂；另80個(gè)(45.98%)位于左肺，均位于左斜裂，以中央1/3多見(jiàn)。在13個(gè)不典型PFN中，10個(gè)(76.92%)位于右肺(7個(gè)位于或鄰近水平裂處)；另3個(gè)(23.08%)位于左肺斜裂處。12個(gè)非PFN中，7個(gè)(58.33%)位于或鄰近右水平裂或斜裂處，5個(gè)(41.67%)位于或鄰近左斜裂處。三組結(jié)節(jié)發(fā)生部位的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不典型PFN多發(fā)生于右肺水平裂。

表1 肺裂結(jié)節(jié)位置及 CT特征

A：HRCT示右斜裂外1/3處典型PFN，寬基底與肺裂相連呈三角形致密影，邊緣光滑，徑約5.5 mm； B：相同患者，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，可見(jiàn)多量黑色碳沫沉積(HE×100)圖1 典型PFN患者HRCT和病理表現(xiàn)Fig 1 HRCT and pathologic findings in a typical PFN patient

2.3 結(jié)節(jié)大小、密度與形態(tài)

典型PFN平均大小為(0.45±0.16)cm，不典型PFN平均大小為(0.42±0.14)cm，非PFN平均大小為(0.64±0.16)cm，后者較前兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。174個(gè)典型PFN均呈實(shí)性密度，其中81個(gè)(46.55%)呈邊緣銳利的三角形(圖1、2)，61個(gè)(35.06%)呈類圓形，19個(gè)(10.92%)呈方形，13個(gè)(7.47%)呈不規(guī)則形；13個(gè)不典型PFN大部分呈實(shí)性密度，其中6個(gè)(53.84%)呈類圓形，3個(gè)(23.08%)三角形，1個(gè)方形(圖3)， 3個(gè)(23.08%)不規(guī)則形；12個(gè)非PFN中，均呈類圓形，其中10例呈磨玻璃結(jié)節(jié)(圖4)。三組結(jié)節(jié)在形態(tài)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，典型PFN及不典型PFN三角形或類圓形多見(jiàn)，而非PFN均為類圓形。

2.4 血管進(jìn)入征與小葉間隔細(xì)線影

圖2 HRCT示左肺斜裂中部見(jiàn)典型PFN，呈三角形，徑約5.6 mm，周邊見(jiàn)小葉間隔細(xì)線影(箭)Fig 2 HRCT showed a typical PFN in the middle of left oblique fissure, which was triangular. The diameter of nodule was about 5.6 mm, surrounding interlobular septal thin line shadow (arrow)

圖3 HRCT示右肺中葉水平裂處不典型PFN，呈四邊形，邊緣清楚，徑約4.5 mm(箭)Fig 3 HRCT showed an atypical PFN in right horizontal fissure, which was square. The margin of nodule was clear and the diameter of nodule was about 4.5 mm (arrow)

血管進(jìn)入征在典型PFN中出現(xiàn)54個(gè)(31.03%)結(jié)節(jié)，不典型PFN中出現(xiàn)4個(gè)(30.77%)結(jié)節(jié)，非PFN中出現(xiàn)8個(gè)(66.67%)結(jié)節(jié)(圖4)，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)典型PFN組與非PFN組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。小葉間隔細(xì)線影在典型PFN中有96個(gè)結(jié)節(jié)(55.17%)可見(jiàn)(圖2)，不典型PFN中5個(gè)結(jié)節(jié)(38.46%)出現(xiàn)，而非PFN僅1個(gè)出現(xiàn)(8.33%)，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)典型PFN組與非PFN組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 隨 訪

148例患者中至少行1次CT隨診者96例(111個(gè)肺結(jié)節(jié))，隨診時(shí)間1.0～2.5年，平均2.02年。其中94個(gè)結(jié)節(jié)為典型PFN，6個(gè)為不典型PFN，11個(gè)為非PFN。

在隨訪的94個(gè)典型PFN中，88個(gè)(93.62%)大小穩(wěn)定，5個(gè)略縮小，1個(gè)增大(手術(shù)證實(shí)為肺部淋巴結(jié))；在6個(gè)不典型PFN中，5個(gè)(83.33%)大小無(wú)變化，1個(gè)略增大；在11個(gè)非PFN中，8個(gè)(72.73%)均增大，3個(gè)大小無(wú)變化。

3 討 論

隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷進(jìn)步和薄層胸部應(yīng)用的廣泛開(kāi)展，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率也逐步提高[6]，其中部分是位于葉裂處的小結(jié)節(jié)(PFN)，而確定為典型PFN的臨床意義在于該類結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，無(wú)需手術(shù)或僅長(zhǎng)期觀察即可。關(guān)于其發(fā)生率或檢出率，Hoop等[5]研究報(bào)道為19.7%。本研究在2256體檢人群中檢出的符合疑是PFN者168例，檢出率為7.45%，低于Hoop報(bào)道結(jié)果，可能與研究對(duì)象的選擇有關(guān)；在檢出的199個(gè)結(jié)節(jié)中符合典型PFN和不典型PFN的定義和標(biāo)準(zhǔn)者187個(gè)(93.97%)，且前者明顯多于后者。由于PFN直徑多較小(≤5.0 mm)且與肺裂的關(guān)系密切，因此技術(shù)上采用HRCT掃描或1 mm薄層后處理放大重組及多方位觀察十分必要，分析和總結(jié)典型PFN的HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)有助于臨床做出準(zhǔn)確判斷并與相關(guān)的結(jié)節(jié)如不典型PFN或肺裂附近的非PFN進(jìn)行鑒別。

本組中絕大部分PFN位于氣管隆突水平以下，其中典型的PFN發(fā)生側(cè)別以右側(cè)略多于左側(cè)(94/80)，左側(cè)肺裂者以中1/3多見(jiàn)；而不典型PFN以右側(cè)較多見(jiàn)，可能與右側(cè)肺有兩個(gè)肺裂有關(guān)。本研究收集的典型與不典型PFN平均大小為(0.45±0.16)cm和(0.42±0.14)cm，均小于非PFN的(0.64±0.16)cm(P<0.05)；且典型PFN均為實(shí)性密度影，邊緣清晰光滑，與肺裂關(guān)系密切，多以寬基底與肺裂相貼，形狀上呈三角形或類圓形者多見(jiàn)，這與周瑩等[7]研究結(jié)果一致；而非PFN直徑多>0.5 cm、以類圓形和磨玻璃密度為主，且伴有其他惡性征象如血管進(jìn)入征、動(dòng)態(tài)觀察體積有所增大等；本組的12個(gè)非PFN中有10個(gè)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)8個(gè)為肺腺癌，說(shuō)明附著于或鄰近肺裂的結(jié)節(jié)并不能排除惡性，應(yīng)全面觀察這些結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。NELSON試驗(yàn)發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，附著于肺裂、胸膜或鄰近血管的邊緣光滑結(jié)節(jié)絕大部分均是良性的[8]，與本研究的結(jié)果相符。

有研究發(fā)現(xiàn)，肺部很小的結(jié)節(jié)通常內(nèi)部結(jié)構(gòu)較致密，很少顯示空泡或空氣支氣管征[9]。本研究中典型與不典型PFN均以實(shí)性密度為主，而非PFN則以磨玻璃密度為主，說(shuō)明肺裂及其鄰近結(jié)節(jié)的密度也是重要的鑒別點(diǎn)之一。此外，本組發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)周邊征象也很有助于鑒別診斷，如血管進(jìn)入征有助于提示非PFN診斷(其顯示率66.67%明顯高于另外兩組)，而小葉間隔細(xì)線影有助于提示典型PFN的診斷，其顯示率為55.17%(96/174)，明顯多于另外兩組(P<0.05)，這與Sykes等[10]研究報(bào)道約70%良性肺內(nèi)淋巴結(jié)可見(jiàn)小葉間隔細(xì)線影的結(jié)論相仿，但顯示率較低，其原因是本組典型的PFN并不均是淋巴結(jié)有關(guān)，在7個(gè)經(jīng)過(guò)手術(shù)的結(jié)節(jié)中有6個(gè)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，1個(gè)為纖維化結(jié)節(jié)。在動(dòng)態(tài)隨訪中，本組典型PFN中有1例略有增大，但手術(shù)證實(shí)仍為肺內(nèi)淋巴結(jié)。因此，不能僅憑肺結(jié)節(jié)體積的增大而簡(jiǎn)單視為惡性，應(yīng)全面分析各種征象綜合判斷，本組典型PFN中即有5個(gè)縮小，1個(gè)增大，說(shuō)明肺裂結(jié)節(jié)大小是可以動(dòng)態(tài)變化的。關(guān)于肺裂結(jié)節(jié)到底有多少比率可能為肺內(nèi)淋巴結(jié)鮮見(jiàn)報(bào)道，依據(jù)其部位和CT表現(xiàn)特點(diǎn)分析大部分疑為肺內(nèi)淋巴結(jié)，但有研究表明肺裂結(jié)節(jié)也可以為炎性病變[7]。本研究局限性在于大多數(shù)肺裂結(jié)節(jié)未能手術(shù)證明其為良性，且隨訪時(shí)間較短；另外，整體的樣本量還較小，且采用回顧性分析，可能使得部分?jǐn)?shù)據(jù)有所偏倚，將在未來(lái)或多中心研究中進(jìn)一步完善和深入。

A：HRCT示右肺斜裂非PFN，呈類圓形磨玻璃結(jié)節(jié)影，徑約6.7 mm，葉間裂受牽拉，可見(jiàn)血管進(jìn)入征(箭)；B：相同患者，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌(HE×100)圖4 非PFN患者HRCT和病理表現(xiàn)Fig 4 A HRCT and pathologic findigns in a non-PFN patient

綜上，PFN在日益普及的肺部CT檢查或低劑量CT肺癌篩查中越來(lái)越多被檢出，正確認(rèn)證和準(zhǔn)確判斷具有重要臨床意義。典型PFN、不典型PFN及非PFN在發(fā)生部位、大小、形態(tài)、及血管進(jìn)入征與小葉間隔細(xì)線影均有差異。PFN大多位于氣管隆突以下水平的雙側(cè)斜裂為主，直徑多<5 mm，形態(tài)上呈三角形、方形或類圓形、與肺裂關(guān)系密切、邊緣光整的伴有小葉間隔細(xì)線影且穩(wěn)定的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中部分可為肺內(nèi)淋巴結(jié)；掌握上述特點(diǎn)有助于同肺裂或鄰近的非PFN鑒別，后者大部分為肺腺癌或炎性結(jié)節(jié)。

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HRCTcharacteristicsoftypicalperifissuralnodulesandidentificationofrelatednodules

WU Guangyao, TAN Yang, WU Jianlin

(DepartmentofRadiology,AffiliatedZhongshanHospitaltoDalianUniversity,Dalian116001,China)

ObjectiveTo improve the level of preoperative diagnosis of perifissural nodules (PFN), we analyzed the findings of thin HRCT of typical PFN and compared the CT findings of atypical PFN and non-PFN.MethodsA total of 199 pulmonary nodules of 148 patients were divided into typical PFN (174), atypical PFN (13) and non-PFN (12) among 2256 cases of chest CT examination. Position and the relationship with the lung fissure, size, density, shape, vascular entry, interlobular septal thin line shadow and follow-up changes were observed.ResultsAtypical PFN occurred more in the right horizontal fissure. Typical PFN was closely related to pulmonary fissure. The diameter of non-PFN was (0.64 ± 0.16) cm, higher than that of the other two groups (P<0.05). All typical PFN were solid pulmonary nodules. There were statistically significant difference in morphology among the three groups (P<0.05). Triangles or rounds typical PFN and atypical PFN were more common and non-PFN were round. Vascular entry was more common in non-PFN (8/12, 66.67%), and interlobular septal thin line shadow was more common in typical PFN (96/174, 55.17%) (P<0.05). In follow-up of 2.02 years, non-PFN showed a gradual increase trend, yet the other two groups had no significant change.ConclusionTypical PFN is closely related to pulmonary fissure and has certain CT performance characteristics, including triangular, square, or round shape, accompanied by lobes thin lines and stable solid pulmonary nodules. These characteristics highly suggest the diagnosis of disease.

perifissural nodules; tomography, X-ray computed; intrapulmonary lymph node

R816.41

A

1671-7295(2017)05-0452-05

吳光耀，譚洋，伍建林.典型肺裂結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)特點(diǎn)及與相關(guān)結(jié)節(jié)的鑒別[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：452-456，460.

2017-06-12；

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