淺析醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題及對(duì)策

孫風(fēng)新

摘要：隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，公立醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)院要取得更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，就必須通過(guò)成本核算和成本分析，采取切實(shí)可行的措施降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。文章介紹了醫(yī)院成本核算的主要內(nèi)容和現(xiàn)實(shí)意義，分析了目前醫(yī)院成本核算中存在的主要問(wèn)題，并據(jù)此提出對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：成本核算；財(cái)務(wù)管理；成本控制

一、醫(yī)院成本核算概述

（一）醫(yī)院成本核算的主要內(nèi)容

醫(yī)院成本核算是指把醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，?jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程。醫(yī)院成本主要包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、提取的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他費(fèi)用。其中人員經(jīng)費(fèi)主要包括基本工資、津貼補(bǔ)貼、績(jī)效工資、福利補(bǔ)貼、離退休費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、住房公積金、住房補(bǔ)貼、對(duì)個(gè)人和家庭房的補(bǔ)助等；衛(wèi)生材料費(fèi)包括化驗(yàn)材料費(fèi)、放射材料費(fèi)、血費(fèi)、氧氣費(fèi)等；藥品費(fèi)包括西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)等；各科室按規(guī)定計(jì)提的固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等，還有辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、維修費(fèi)等各種費(fèi)用。

上述成本費(fèi)用可以按照不同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，按照醫(yī)院成本與特定成本對(duì)象之間的關(guān)系可以分為直接成本和間接成本，按照成本習(xí)性可以分為固定成本與變動(dòng)成本，按照成本核算主體的可控性分為可控成本和不可控成本，按照成本功能可以分為醫(yī)療成本和管理費(fèi)用。醫(yī)院成本核算首先將成本費(fèi)用進(jìn)行歸集再按一定標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)偤?，?jì)算臨床科室成本、醫(yī)療成本和醫(yī)院全成本，在此基礎(chǔ)上按成本核算對(duì)象可以計(jì)算項(xiàng)目成本、病種成本、診療成本、床日成本等以滿足醫(yī)院成本核算的要求。

（二）醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的現(xiàn)實(shí)意義

醫(yī)院實(shí)行成本核算的目的是為成本分析提供堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)支持，更好地進(jìn)行醫(yī)院成本管理，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，以取得更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1. 實(shí)施成本核算有助于提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平

通過(guò)成本核算，提供全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的成本信息，通過(guò)成本消耗總額和成本消耗環(huán)節(jié)的分析，確定成本控制的具體目標(biāo)，在可控成本基礎(chǔ)上進(jìn)一步梳理成本發(fā)生的流程，尋找可能存在的成本降低空間，落實(shí)成本管理措施，最終在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上以較少的人力、物力、財(cái)力取得經(jīng)濟(jì)效益的提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理的目的。

2. 實(shí)施成本核算是有助于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益

公立醫(yī)院作為特殊的服務(wù)單位，必須“以病人為中心”，以社會(huì)效益作為其使命和社會(huì)責(zé)任，在堅(jiān)持社會(huì)效益性的基礎(chǔ)上追求經(jīng)濟(jì)效益，通過(guò)成本核算管理，提高病床周轉(zhuǎn)率、設(shè)備使用率，以有限的醫(yī)療資源服務(wù)更多的病人，降低單次診療成本，達(dá)到診治病人多而病人負(fù)擔(dān)小，以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療水平服務(wù)社會(huì)，醫(yī)院以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”取得可持續(xù)發(fā)展。

3. 實(shí)施成本核算有助于適應(yīng)新的醫(yī)療形勢(shì)的需要

隨著中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，藥品實(shí)行零差價(jià)，財(cái)政補(bǔ)助收入也在逐年減少，在不降低職工績(jī)效待遇和不提高醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的前提下，這就需要醫(yī)院走內(nèi)涵式發(fā)展，加強(qiáng)管理，提高效率，降低成本來(lái)增加收益，以適應(yīng)改革和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的需要。

二、現(xiàn)階段醫(yī)院成本核算中存在的主要問(wèn)題

（一）沒(méi)有正確地認(rèn)識(shí)成本核算管理的重要性

在管理者層面，為了完成既定的預(yù)算目標(biāo)，公立醫(yī)院的管理者通常更加關(guān)注醫(yī)療收入規(guī)模，認(rèn)為只要收入增加效益就能提升，而對(duì)于成本核算的重視程度明顯不夠，這樣容易導(dǎo)致收入增加時(shí)某些成本也增加，從而出現(xiàn)凈收益增加不明顯。而在普通員工層面，相當(dāng)多的職工都認(rèn)為成本核算是財(cái)務(wù)部門的工作，與自己的日常工作沒(méi)有關(guān)系，由于責(zé)任感不強(qiáng)，主動(dòng)性不強(qiáng)，使得成本核算基礎(chǔ)環(huán)節(jié)薄弱，數(shù)據(jù)有效性比較差，成本核算管理難以有效開(kāi)展。

（二）成本核算制度不健全

現(xiàn)行的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》沒(méi)有對(duì)成本核算做出具體的規(guī)定，沒(méi)有完整的成本核算制度和報(bào)表體系，不能滿足現(xiàn)行成本核算的要求，影響了成本核算工作的開(kāi)展。目前，很多醫(yī)院內(nèi)部使用的成本核算制度只是對(duì)成本核算數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單歸集、匯總和比較，還缺乏更加具體的制度對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度開(kāi)發(fā)與運(yùn)用，由于成本分析不到位導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)可利用性不高，成本核算工作未能有效開(kāi)展。而且，由于對(duì)成本核算工作的不重視、執(zhí)行力度不夠，在很多時(shí)候即使發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本方面存在問(wèn)題，也沒(méi)有采取有效措施進(jìn)行整改，不必要的成本未實(shí)施有效剝離，可能造成成本松弛和資源浪費(fèi)。

（三）成本核算的方法缺乏科學(xué)性

醫(yī)院包含幾十個(gè)業(yè)務(wù)科室，服務(wù)項(xiàng)目多、病種多，使得成本核算復(fù)雜而繁瑣，科室在進(jìn)行成本核算時(shí)只重點(diǎn)關(guān)注為患者提供服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的直接成本，而很難控制與服務(wù)相關(guān)的間接成本；由于間接成本的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)方法陳舊、單一，很難根據(jù)實(shí)際工作情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，計(jì)算出的成本并不是各部門真正的成本，容易造成成本核算信息失真，從而失去了決策參考的價(jià)值。

（四）成本核算人員崗位設(shè)置及職能需要完善

一方面，在財(cái)務(wù)處未設(shè)置專門的成本核算崗位，其他科室更不會(huì)主動(dòng)地設(shè)立相應(yīng)的成本核算員，由于工作人員職責(zé)不明確，工作責(zé)任感不強(qiáng)，使得成本核算需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集不全面、不及時(shí)，成本核算工作浮于形式；另一方面，財(cái)務(wù)處工作人員成本核算意識(shí)與綜合素質(zhì)能力均不強(qiáng)，缺乏成本核算知識(shí)的專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)成本核算業(yè)務(wù)不精通，只是簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)收集和整理，導(dǎo)致成本核算不精準(zhǔn)、成本分析不深入。

三、醫(yī)院成本核算的改進(jìn)措施建議

（一）高度重視全面成本核算工作

首先，醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)成本核算的重視，成本核算得到領(lǐng)導(dǎo)層面的支持，才能有足夠的權(quán)威性來(lái)保證成本核算工作的順利開(kāi)展，通過(guò)宣傳，在全院形成一種成本文化理念，達(dá)成成本共識(shí)，通過(guò)宣傳欄、宣傳手冊(cè)、講座培訓(xùn)等形式讓職工了解成本核算的重要性、核算的內(nèi)容和核算的流程，成本降低的可能環(huán)節(jié)和措施，其次加大成本在績(jī)效考核中的比重，讓成本考核結(jié)果與科室和個(gè)人的切身利益掛鉤，激勵(lì)職工積極地參與和有效地配合成本核算工作，從最基層開(kāi)始控制成本，達(dá)到成本控制的目的。endprint

（二）完善醫(yī)院成本核算的管理制度系統(tǒng)

首先，健全成本核算的管理制度。成本核算的有效實(shí)施有賴于高效的組織制度，建議由分管院長(zhǎng)牽頭，以財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各業(yè)務(wù)職能科室主要負(fù)責(zé)人為組員組成成本管理工作組，全面負(fù)責(zé)和組織實(shí)施成本核算工作，采用成本核算歸口管理、各個(gè)科室分工協(xié)作的模式，再由科室負(fù)責(zé)人組織安排成本核算信息的日常采集，定期匯總、整理后報(bào)送財(cái)務(wù)科，最后財(cái)務(wù)科根據(jù)各個(gè)科室報(bào)送上來(lái)的信息統(tǒng)一口徑進(jìn)行成本核算，編制成本報(bào)表、進(jìn)行成本分析，為醫(yī)院管理者進(jìn)行成本管理提供決策信息。

其次，加強(qiáng)成本核算的管理體系信息化建設(shè)。隨著醫(yī)院信息數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)，為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展、提高工作效率，逐步建立實(shí)施與經(jīng)營(yíng)管理需求相適應(yīng)的成本核算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)成本核算自動(dòng)化、信息化，成本核算系統(tǒng)要和現(xiàn)有的財(cái)務(wù)、人事、資產(chǎn)、供應(yīng)、HIS、RIS、病案系統(tǒng)有效對(duì)接、信息共享，數(shù)據(jù)來(lái)源要統(tǒng)一、會(huì)計(jì)核算口徑要一致，減少手工核算人為調(diào)整因素，使成本核算更及時(shí)、更精確，從而逐漸完善醫(yī)院成本核算管理制度。

（三）改進(jìn)醫(yī)院成本核算方法

積極開(kāi)展醫(yī)院全成本核算，醫(yī)院全成本核算反映的是醫(yī)院總的成本和成本消耗情況，首先以各個(gè)科室為成本責(zé)任中心，將科室為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)發(fā)生的能直接計(jì)入科室成本的直接計(jì)入，無(wú)法直接歸集計(jì)入到某個(gè)科室的費(fèi)用按照一定的程序和方法進(jìn)行分?jǐn)?，采用全成本核算的流程，按照分?xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的三級(jí)分?jǐn)偡椒?，依次?duì)行政后勤科室管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助類科室成本、醫(yī)療技術(shù)類科室成本進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，最終形成臨床服務(wù)類科室成本。根據(jù)醫(yī)院管理需要，對(duì)財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出形成的固定資產(chǎn)折舊、無(wú)形資產(chǎn)攤銷進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，形成醫(yī)院的全成本，并在此基礎(chǔ)上，以病種、項(xiàng)目、診次和床日為成本核算對(duì)象核算病種成本、項(xiàng)目成本、診次和床日成本，使成本核算工作規(guī)范化、科學(xué)化，提高區(qū)域間、醫(yī)院間信息的可比性，為醫(yī)院管理者進(jìn)行成本決策，為政府主管部門掌握醫(yī)院信息、進(jìn)行醫(yī)院管理提供依據(jù)。

（四）科學(xué)合理設(shè)置崗位，提升財(cái)務(wù)職員的專業(yè)技能

一方面，在財(cái)務(wù)處設(shè)置專門的成本核算崗位，成本核算人員要有專業(yè)勝任能力，在業(yè)務(wù)科室和職能部門設(shè)置兼職的成本核算員，成本核算員要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，接受院成本核算管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，科室成本核算員負(fù)責(zé)收集、整理、向財(cái)務(wù)科報(bào)送相關(guān)的成本核算信息，財(cái)務(wù)科成本核算會(huì)計(jì)根據(jù)各個(gè)科室報(bào)送的成本數(shù)據(jù)開(kāi)展成本核算工作。

另一方面，提升財(cái)務(wù)專業(yè)人才的業(yè)務(wù)能力。醫(yī)院方面要有意識(shí)建立專業(yè)的成本管理團(tuán)隊(duì)，從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)中培養(yǎng)成本會(huì)計(jì)和管理會(huì)計(jì)，加強(qiáng)對(duì)成本核算會(huì)計(jì)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；成本核算人員要努力學(xué)習(xí)成本核算知識(shí)，逐步提高專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，在實(shí)際工作中要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷創(chuàng)新、提高職業(yè)判斷和業(yè)務(wù)熟練程度，做好事前成本預(yù)測(cè)、事中成本控制、事后成本分析，以建立健全成本核算體系，使得成本核算工作越來(lái)越科學(xué)化、正規(guī)化。

總之，醫(yī)院成本核算工作是醫(yī)院管理重點(diǎn)，通過(guò)成本核算掌握成本消耗情況，成本變動(dòng)情況，進(jìn)行業(yè)務(wù)作業(yè)鏈分析，尋找成本降低的空間，進(jìn)行重點(diǎn)管控，進(jìn)而消除不必要作業(yè)以降低成本，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益，實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

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（作者單位：?jiǎn)慰h中心醫(yī)院）endprint