腹膜透析和血液透析對心肌損傷的影響

寧雅嫻 王儉勤

·論著·

腹膜透析和血液透析對心肌損傷的影響

寧雅嫻 王儉勤

目的對比腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和血液透析(hemodialysis，HD)兩種透析方式對心肌損傷的影響。方法選擇2011年5月至2014年5月就診于蘭州大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科的200例終末期腎病患者進行回顧性研究，按透析方式將患者分為HD組和PD組。PD組100例，男52例，女48例，透析時間為4～19個月，平均透析時間(14.2±0.9)個月；HD組100例，男48例，女52例，透析時間為4～17個月，平均透析時間(13.2±1.2)個月。所有患者均檢測肌紅蛋白、肌酸激酶、肌鈣蛋白、B型心鈉肽、乳酸脫氫酶、超敏C反應蛋白等心肌損傷標志物，比較2組上述指標的差異。結(jié)果2組患者在隨訪期間無終止透析、腎移植、失訪、死亡。2組患者在基線資料特征及指標中無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；但HD組血鉀高于PD組(P<0.05)，血二氧化碳結(jié)合力和血清鐵蛋白低于PD組(P<0.05)。2組患者基線水平透析充分性以及在開始透析前基線水平心臟結(jié)構(gòu)及心功能方面評估，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。HD組透析后肌紅蛋白、肌酸激酶、肌鈣蛋白、B型心鈉肽、乳酸脫氫酶分別為187 ng/ml、14.5 ng/ml、201 ng/L、245 ng/L、135 U/L、10.8 mg/L；PD組透析后肌紅蛋白、肌鈣蛋白、B型心鈉肽、乳酸脫氫酶分別為190 ng/ml、14.7 ng/ml、209 ng/L、278 ng/L、143 U/L、10.1 mg/L；隨訪期間2組心血管疾病發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。危險因素分析提示肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶、B型心鈉肽可以反映尿毒癥患者心機損傷情況。結(jié)論HD和PD兩種透析方式對尿毒癥患者心肌損傷無明顯差異。

尿毒癥；心肌標志物；血液透析；腹膜透析

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)及血液透析(hemodialysis，HD)是尿毒癥非腎移植患者主要的治療手段。這兩種治療方法對終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者預后的影響，尤其是對心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)的影響尚無定論。Hoppe等[1]研究表明，心肌標志物如肌鈣蛋白能夠預測透析人群的心肌梗死和死亡，甚至持續(xù)的濃度升高能夠反映新的心血管疾病,B型利鈉肽可用于評估腹膜透析患者心臟負荷狀態(tài),超敏C反應蛋白的升高也與血液透析預后較差相關(guān)聯(lián)。部分國內(nèi)外研究顯示兩種透析模式對心肌有損傷，但其有關(guān)HD和PD患者死亡原因及心血管預后的差異的比較研究較少。本研究旨在對比PD及HD患者心肌損傷標志物的變化的差異，有助于預防CVD的發(fā)生，對降低病死率及住院率有著重要積極的影響。

資料與方法

一、研究對象

選擇2011年5月至2014年5月就診于蘭州大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科的200例ESRD患者，其中男100例，女100例，年齡18～75歲，平均年齡(45.5±7.9)歲。納入標準：估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<15 ml·min·(1.73 m2)-1，并且維持性腎臟替代治療≥3個月。排除標準：年齡<18或≥80周歲、心臟病、急性腎損傷、感染、中毒、腫瘤、肝炎及肝硬化等肝功能不全，近3個月內(nèi)有明確心腦血管疾病發(fā)生。

二、方法

1.分組 根據(jù)透析方法，將納入研究的患者分為PD組和HD組。PD組100例，男52例，女48例，年齡20～78歲，平均年齡(45.4±7.2)歲，透析時間為4～19個月，平均透析時間(14.2±0.9)個月；HD組100例，男48例，女52例，年齡18～75歲，平均年齡(47.2±5.3)歲，透析時間為4～17個月，平均透析時間(13.2±1.2)個月。2組患者的基線資料及原發(fā)病無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2.透析方案 HD患者均采用反滲水和碳酸氫鹽透析液進行普通血液透析，透析頻率2～3次/周，4～5 h/次，血流量260～280 ml/min，抗凝劑為普通肝素或低分子肝素鈣。PD患者均使用Tenckhoff透析管及手術(shù)切開法插植，百特雙聯(lián)系統(tǒng)1.5%及2.5%葡萄糖透析液，透析模式為持續(xù)性優(yōu)化腹膜透析,透析頻率2～5次/天。

3.統(tǒng)計指標 對入選患者的臨床資料進行回顧性分析，收集相關(guān)實驗室指標：腎功能(尿素氮、血肌酐、尿酸)、電解質(zhì)(鉀、鈣、磷)、鈣磷乘積、首次透析前腎小球濾過率,殘余腎功能及評估2組患者心臟形態(tài)和功能的相關(guān)指標。統(tǒng)計隨訪期間2組患者心血管疾病發(fā)生的情況。

4.標本留取及檢測方法 ①基線實驗室指標：患者若透析時間<6個月，則每間隔1個月隨機透析日抽取當日透析前血液及透析后兩小時血液；患者若透析時間≥6個月，則每間隔3個月隨機透析日抽取當日透析前血液及透析后兩小時血液；記錄所有患者各項指標3次，分別取平均值。②血壓測定：于不同日期同一時間段測量患者上肢肱動脈動脈血壓三次，取平均值。③殘余腎功能和透析充分性：記錄血尿素氮，肌酐值，并測定結(jié)果。④心肌標志物：2組患者均采用放射免疫分析法監(jiān)測并記錄分析肌紅蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸激酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、肌鈣蛋白(cardiac troponin T，cTnT)、B型心鈉肽(B-type natriuretic petide,BNP)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，2組以上組間差異用單因素方差分析。多因素分析采用多因素Logistic回歸模型分析，并使用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC曲線)來判斷心肌損傷標志物的預測價值，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2組患者在基線資料特征及指標中無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但HD組血鉀高于PD組(P<0.05)、血二氧化碳結(jié)合力和血清鐵蛋白低于PD組(P<0.05)。HD組和PD組基線資料的spKt/V分別為1.25±0.34、1.76±1.42，2組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；2組患者在開始透析前基線水平心臟結(jié)構(gòu)及心功能方面評估，亦無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。隨訪期間2組心血管疾病發(fā)生情況比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。(表1～3)

表1 2組患者的首次透析前實驗室指標

表2 2組透析方式基線水平心臟形態(tài)和功能評估

注：LVDd-左心室舒張末期內(nèi)徑，LVMI-左室重量指數(shù)，LVEF-左室射血分數(shù)，E/A-二尖瓣口前向最大血流速度(舒張早期E、舒張晚期A)，IVST-室間隔厚度，LVEDD-左室舒張末內(nèi)徑，LVESD-左室收縮末內(nèi)徑，LVPWT-左室后壁厚度

表3 隨訪期間心血管疾病發(fā)生情況

二、2組透析前后患者心肌標志物的變化

和透析前比較，2組透析后CK-MB、cTnT明顯上升，Mb、BNP、LDH明顯下降，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，hs-CRP下降，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2組透析后的心肌標志物Mb、CK-MB、cTnT、BNP、LDH、hs-CRP比較，均無明顯差異(P>0.05)。(表4)

三、心肌標志物對心血管事件獨立危險因素診斷價值的評價

為評價心肌標志物Mb、CK-MB、cTnT、BNP、LDH、hs-CRP對心肌損傷診斷價值，對HD組和PD組透析前后的測定結(jié)果作為連續(xù)變量進行分析，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分別計算出所有截斷點的敏感性、特異性和假陽性率(1-特異性)。以敏感性為縱坐標代表真陽性率，(1-特異性)為橫坐標代表假陽性率，作圖繪成ROC曲線。ROC曲線顯示：cTnT曲線下面積>0.9，P<0.05其預測透析患者心肌損傷的診斷價值較高；Mb、CK-MB、BNP曲線下面積均>0.7，且P<0.05，作為透析患者評估心肌損傷的指標有一定的價值；LDH、hs-CRPP<0.05，但曲線下面積<0.7，預測性價值較低。(表5)

討 論

大量資料已經(jīng)表明，HD和PD對于尿毒癥患者來說，不僅僅相當大的程度上改善健康相關(guān)的臨床預后及生存率，而且與透析期間的生活質(zhì)量密切相關(guān)。但兩種治療方法對ESRD患者預后的影響，尤其是對CVD的影響尚無定論。心血管事件及心肌損傷是ESRD患者血液透析和腹膜透析最重要的死亡原因之一，約占所有死因的50%，它也是高住院率的常見原因之一[1-3]。Sniderman等[3]研究表示，腹膜透析患者中3年內(nèi)發(fā)生心力衰竭后病死率高達83%，更重要的是，接受透析的所有死亡患者中，接近25%的患者死亡原因是心源性猝死[4]。心血管事件主要表現(xiàn)為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、透析過程中高血壓或低血壓、腦血管意外、外周血管病變、猝死等。尿毒癥患者常伴有嚴重的心肌病變，透析更是加重心肌損傷，其患者心血管疾病病死率的較高的原因可能包括：①基礎疾病，糖尿病及高血壓患者血管動脈粥樣硬化，左心室肥厚，左室收縮功能不全、全心擴大，容量負荷等可能更容易因心血管事件死亡；②透析因素，無論是PD或者HD，血流動力學不穩(wěn)定，血管通路、透析膜、抗凝劑、腹膜炎等促使微炎癥[5]及炎癥狀態(tài)加重透析患者動脈粥樣硬化的發(fā)病，易導致心腦血管并發(fā)癥；③貧血及代謝因素，腎性貧血不易糾正，時間長，尿毒癥患者心肌耗氧量增多，缺血缺氧狀態(tài)易出現(xiàn)心電生理紊亂，低鈣高磷和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進加重心肌、心臟瓣膜及大血管鈣化損傷[6]，極易出現(xiàn)心源性休克及猝死，高鉀血癥及嚴重酸中毒對心臟有直接抑制作用；④尿毒癥毒素，透析不充分導致血液中各類大中分子物質(zhì)如甲狀旁腺素、β2微球蛋白、瘦素、蛋白結(jié)合性毒素類包括硫酸吲哚酚、硫酸對甲酚、晚期糖基化產(chǎn)物、同型半胱氨酸等未被清除，它們直接對心腦等重要臟器有直接毒性作用，與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[7-8]。

表4 2組患者透析前后心肌標志物對比

注：自身治療前后對比，aP<0.05，bP>0.05；兩組治療前后對比，cP>0.05

表5 診斷價值的評價(ROC曲線)

在ESRD透析患者中，心肌標志物如cTnT明顯升高，其水平與透析相關(guān)心肌損傷密切相關(guān)[9]。在ESRD非透析患者中cTnT在無急性冠脈綜合征患者中也普遍升高，但其普遍性較透析患者偏低[10-11]。國家科學院臨床生物化學強烈推薦，診斷透析患者心肌梗死或心肌損傷，監(jiān)測cTnT是十分必要的,而且其動態(tài)變化的診斷價值更高[12]。BNP也可預測透析患者CVD和病死率，是獨立于心室質(zhì)量和射血分數(shù)預測心血管事件的預測因子[13-14]。Mb、CK-MB、cTnT可用于評估透析患者心臟損傷程度，hs-CRP可用來預測透析患者的心肌梗死[15]。以上標志物作為心肌損傷檢測指標，具有很多優(yōu)點：①高度的心肌特異性和敏感性，能檢測早期心肌損傷，窗口期長，能很快從血中清除，且能作為復發(fā)診斷的指標；②在急性冠狀動脈綜合征患者中BNP可與肌酐清除率及cTnT水平對其進行危險分層[16]，并且對患者進行長期危險分層時，具有很好的診斷價值[17]；③檢測及監(jiān)測方法簡單易于操作，結(jié)果可靠穩(wěn)定。

PD和HD對心血管系統(tǒng)的影響各有利弊。相比HD方式，PD對患者心血管系統(tǒng)及血流動力學影響較小，容量波動幅度小，平衡交換緩慢，因此在血流動力學不穩(wěn)定的尿毒癥患者中有明顯優(yōu)勢。但PD患者血管內(nèi)皮細胞長期受高糖刺激更易出現(xiàn)血糖控制不佳、脂代謝紊亂、心血管事件、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[18]，且腹膜炎風險會促發(fā)血管動脈粥樣硬化的進程加速。Chen等[19]的研究顯示PD患者急性心肌梗死的死亡風險比HD患者高30%。相比PD方式，HD易于糾正容量負荷狀態(tài)，迅速減少心肌的前負荷，心肌耗氧量降低，減輕心肌損傷。但HD患者受透析器，抗凝劑及透析膜影響，血管內(nèi)皮損傷嚴重，加重動脈粥樣硬化，進一步造成心肌損傷，甚至心肌梗死[20]。

本研究顯示HD和PD患者心血管事件及心肌損傷均較高，但無明顯差異。有研究表明HD患者和PD患者短期生存質(zhì)量及心血管預后相似，這與本文結(jié)論相符[21]。Lehmann等[22]研究也表明，透析年限<3年的HD和PD患者，心血管事件發(fā)生率相近，這與本研究結(jié)論也相符合，但長期心血管事件的發(fā)生率及病死率并無定論。Kim等[23]研究表明PD患者心血管事件及病死率可能更高。國內(nèi)呂文律等[24]的研究表明，HD總體病死率可能低于PD，尤其是CVD，本研究與上述國內(nèi)外研究結(jié)論不符，對于兩者的結(jié)論的差異可能與樣本量小，隨訪時間較短有關(guān)。兩種透析方式對于遠期心血管影響及長期生存率無法明確定論，也無法深入進行亞組如根據(jù)血液透析時長，超濾量，抗凝方式進行分層，腹膜透析患者透析液的不同成分及透析液葡萄糖濃度的變化進一步以得出更明確的差異。

從2000年以后，盡管在世界范圍內(nèi)，積極的改善了腹膜透析的方法、透析液成分和提高對癥支持治療的藥物對并發(fā)癥的處理，加強對患者的對癥支持治療，預防心血管疾病的發(fā)生，相比較HD模式，PD患者透析年限<24個月，已經(jīng)有很大程度上，減少了PD患者的病死率，但對比兩者透析方式，短期生存率無明顯差異(P<0.05)，但對尿毒癥患者長期生存率的影響還尚有爭論[25]。因此，為了明確哪種透析方式對長期心血管預后的影響，必須不斷更新分析影響總體預后的因素。更多的研究顯示，年齡<65歲，非糖尿病尿毒癥的PD患者長期心血管并發(fā)癥和生存率可能相對要好。但長期生存獲益相對比HD患者并未得到證實。前瞻性的兩種透析模式對患者未來的生存研究，尤其透析年限>2年，還需要考慮患者生活質(zhì)量對于透析模式的選擇，對生存的影響可使用非隨機對照比較分析HD和PD[26]?？傊?，無論哪種腎臟替代方式，其最主要的死因均為心腦血管疾病。加強對PD及HD患者的監(jiān)測，分析兩種透析方式對患者心血管的影響及風險因素，為預防ESRD患者心血管疾病、降低住院率及病死率有著巨大的意義。

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Effect of peritoneal dialysis and hemodialysis dialysis on myocardial injury

NINGYa-xian,WANGJian-qin.

DepartmentofNephrology,theSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730030,China

ObjectiveTo compare the effects of two dialysis methods, peritoneal dialysis (PD) and hemodialysis (HD) on myocardial injury.MethodsFrom May 2011 to May 2014, 200 patients with end-stage renal disease in Second Hospital Affiliated to Lanzhou University were studied retrospectively. The patients were divided into HD group and PD group according to the dialysis methods. In PD group (100 cases), there were 52 males and 48 females, and dialysis time was 4-19 months (mean 14.2±0.9 months). In HD group (100 cases), there were 48 males and 52 females, and dialysis time was 4-17 months (mean 13.2±1.2 months). All of the patients were tested for myocardial injury markers such as myoglobin, creatine kinase, troponin, B type natriuretic peptide, lactate dehydrogenase and hypersensitivity C reactive protein, and the difference in these indexes was compared between the two groups.ResultsNo dialysis termination, kidney transplantation, loss of access and death were observed in the two groups during the follow-up period. There was no significant difference between the two groups in baseline data and characteristics (P>0.05), but the blood potassium was higher (P<0.05), and the serum CO2binding capacity and serum ferritin levels were lower (P<0.05) in the HD group than in the PD group. Baseline adequacy, adequacy of dialysis, and baseline, cardiac structure, and cardiac function were not statistically different between the two groups (P>0.05). In HD group after dialysis, myoglobin, creatine kinase, cardiac troponin B, atrial natriuretic peptide and lactate dehydrogenase were 187 ng/ml, 14.5 ng/ml, 201 ng/L, 245 ng/L, 135 U/L and 10.8 mg/L respectively, and those in PD group were 190 ng/ml, 14.7 ng/ml, 209 ng/L, 278 ng/L, 143 U/L and 10.1 mg/L respectively. During the follow-up period, there was no significant difference in cardiovascular diseases between two groups (P>0.05). Risk factors analysis indicated that troponin, myoglobin, creatine kinase, and B type natriuretic peptide could reflect the renal injury in uremic patients.ConclusionsHD and PD have no significant difference in myocardial injury in uremic patients.

Uremia; Myocardial marker; Hemodialysis; Peritoneal dialysis

2017-01-12

2017-08-15)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.09.005

甘肅省泌尿系疾病臨床醫(yī)學中心開放課題項目(No.mnlczxkf-12)

730030 蘭州，蘭州大學第二醫(yī)院腎內(nèi)科