肺上葉切除術(shù)后單雙胸管引流的療效與安全性分析

舒 健， 陳勇兵， 李 森

(1.蘇州大學(xué)附屬太倉人民醫(yī)院胸外科， 江蘇 太倉 215400 2. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科， 江蘇 蘇州 215004)

肺上葉切除術(shù)后單雙胸管引流的療效與安全性分析

舒 健1， 陳勇兵2， 李 森1

(1.蘇州大學(xué)附屬太倉人民醫(yī)院胸外科， 江蘇 太倉2154002. 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科， 江蘇 蘇州215004)

目的探討肺上葉切除術(shù)后單胸管引流與雙胸管引流的療效及安全性。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例肺腫物患者隨機(jī)分為單管組和雙管組，各40例。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后疼痛評分。結(jié)果兩組患者在術(shù)后胸管引流總量、置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是兩組患者在術(shù)后第2、3、4天及術(shù)后2周的疼痛評分中單管組均小于雙管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肺上葉切除術(shù)后放置單胸管引流安全有效，可減輕術(shù)后疼痛。

肺上葉切除術(shù)； 胸管引流； 療 效

肺葉切除術(shù)后放置胸腔引流管目的是引流胸腔積液和氣體，利于余肺復(fù)張和胸腔殘腔的消除，同時(shí)觀察胸腔引流性狀和引流量[1]。傳統(tǒng)方法是放置上下兩根胸管[2,3]，可以充分引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。但是隨著術(shù)后快速康復(fù)和高生活質(zhì)量的需求使傳統(tǒng)引流方法的缺點(diǎn)和不足逐漸暴露[4]。理論上單胸管引流可以減輕術(shù)后疼痛，利于呼吸功能鍛煉，余肺復(fù)張，從而減輕術(shù)后并發(fā)癥。目前下肺葉及中下肺葉切除術(shù)后放置單胸管引流的做法較常見，臨床醫(yī)生也達(dá)成共識，但是肺上葉切除術(shù)后胸管的放置仍有爭議。本研究對肺上葉切除術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，評價(jià)兩種引流方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2014年1月至2017年5月在本院擇期行肺上葉切除術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肌肉非損傷小切口行肺上葉切除術(shù)；②胸腔無廣泛粘連，且手術(shù)順利；③用30mmHg正壓雙肺通氣時(shí)無漏氣，沖洗胸腔未見活動(dòng)性出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腔鏡手術(shù)；②全肺切除，楔形切除；③腫瘤侵及胸壁或周圍臟器，手術(shù)困難。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有研究對象在入組前均簽署知情同意書。

1.2患者分組及臨床資料采集:本研究納入患者按隨機(jī)原則分為單管組和雙管組，每組各40例，手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時(shí)不知道患者的分組。對研究對象進(jìn)行臨床資料采集，包括：年齡、性別、手術(shù)部位、病理類型、病理分期、FEV1%、FVC%。以上所有變量兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料

1.3治療方法:同一組手術(shù)醫(yī)生經(jīng)腋下第4肋間肌肉非損傷性小切口手術(shù)，切口長約15cm。雙管組術(shù)后放置兩根硅膠胸管，于患者術(shù)側(cè)腋中線第7或8肋間置入28Fr胸管，于鎖骨中線第2肋間置入24Fr胸管。單管組術(shù)后放置一根胸管，于術(shù)側(cè)腋中線第7或8肋間置入28Fr胸管，沿后側(cè)胸壁直達(dá)胸頂，且每隔2cm～3cm增加側(cè)孔，最后側(cè)孔離內(nèi)側(cè)胸壁約3cm。術(shù)后胸瓶晚上接低負(fù)壓吸引(10cm～20cm H2O)，白天停用，有利于患者白天的活動(dòng)和康復(fù)治療。術(shù)后48h內(nèi)常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100μg，氟比洛芬酯100mg，2mL/h)，48h后予以氟比洛芬酯50mg靜推2次/d。術(shù)后第1天行床邊胸片觀察肺復(fù)張及液氣胸情況。拔除胸管次日再次復(fù)查胸片，如無明顯液氣胸或其它術(shù)后并發(fā)癥則出院。

1.4拔管指征:24h胸管引流量低于150mL黃色液體，咳嗽時(shí)胸管無氣體引出，胸片顯示肺復(fù)張良好，無明顯胸腔積液，氣胸量少于10%，予以拔除胸管。雙管組同時(shí)拔除胸管，除非有漏氣或者大量胸腔積液引出，則只拔除一根胸管。

1.5觀察指標(biāo):手術(shù)后觀察胸管引流量，置管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，拔管后是否穿刺抽液或再次置胸管，皮下氣腫，纖支鏡吸痰和疼痛評分情況。術(shù)后前4d采用視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛；<3分為鎮(zhèn)痛效果良好，3～6分為基本滿意，>7分為鎮(zhèn)痛效果差，需額外鎮(zhèn)痛藥物(嗎啡皮下注射10mg)。患者根據(jù)自我感覺定量疼痛程度。術(shù)后2周后復(fù)診時(shí)再次進(jìn)行疼痛評分。

2 結(jié) 果

兩組患者在術(shù)后胸管引流總量、置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫、術(shù)后需纖支鏡吸痰、額外鎮(zhèn)痛等方面均無顯著差異。兩組患者在術(shù)后第1天疼痛評分也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在術(shù)后第2、3、4天及術(shù)后2周的疼痛評分中單管組均小于雙管組。兩組患者拔管后均無需胸腔穿刺或再次放置胸腔閉式引流管的胸腔積氣或胸腔積液。兩組患者無其他并發(fā)癥，無術(shù)后1月死亡，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胸腔引流情況

3 討 論

肺葉切除術(shù)后最常見的一個(gè)并發(fā)癥就是余肺不能完全復(fù)張[5]，應(yīng)用雙根胸管引流能夠充分排除胸腔氣體和液體并促進(jìn)肺復(fù)張，是被胸外科醫(yī)生廣泛接受和應(yīng)用的主要原因?；颊吒雨P(guān)注快速康復(fù)和生活質(zhì)量的提高，因此探索胸腔引流新方法成為研究熱點(diǎn)。國際上有多項(xiàng)研究，提示單管引流效果與雙管引流效果等同。Alex[6]等對肺葉切除術(shù)患者應(yīng)用單管和雙管引流，發(fā)現(xiàn)兩組患者的住院時(shí)間，引流量，置管時(shí)間，鎮(zhèn)痛時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Icard[7]等對行肺葉和楔形切除術(shù)患者進(jìn)行單胸管引流，拔管后沒有患者行胸腔穿刺抽液和再次置管，置管引流時(shí)間平均為5d，作者認(rèn)為肺葉切除術(shù)后單胸管引流的效果和雙管相當(dāng)且操作更簡單。Pawelczyk[8]等研究結(jié)果顯示肺葉切除術(shù)患者單管組和雙管組在引流量、需支氣管鏡吸痰和再次置管、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單管組患者住院時(shí)間及置管時(shí)間均短于雙管組，止痛藥應(yīng)用時(shí)間短于雙管組，平均每個(gè)單管組患者住院費(fèi)用節(jié)省約125歐元。

隨著肺葉切除術(shù)中所用手術(shù)器械及材料的進(jìn)步，術(shù)后出血、持續(xù)漏氣等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減小[9]。國內(nèi)大多數(shù)胸外科醫(yī)生主張肺下葉切除術(shù)后放置一根胸管，但是上肺葉切除術(shù)后最好放置兩根，也有醫(yī)生主張放置一根胸管[10]。根據(jù)肺葉切除術(shù)中情況來選擇單管或者雙管，如果術(shù)后漏氣及胸腔積液在預(yù)期內(nèi)，可放置單胸管[11]；Efstrations[12]等認(rèn)為如果出現(xiàn)以下情況則選擇放置雙管引流：①肺葉間裂發(fā)育不全，需切割縫合器處理；②術(shù)前接受放療；③胸腔內(nèi)彌漫性粘連；④余肺正壓通氣后不能完全復(fù)張，留有殘腔；⑤腫瘤侵及胸壁，需部分胸壁切除；⑥術(shù)前有凝血功能障礙、服用過抗血小板相關(guān)藥物；⑦有肝腎疾病或者充血性心力衰竭。本研究結(jié)果表明如果行肺上葉切除術(shù)時(shí)手術(shù)順利且無明顯漏氣及滲液，術(shù)后放置單根胸管與雙根胸管的胸管引流量、置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、死亡率等方面均無明顯差異，同時(shí)單管組的患者在術(shù)后第2、3、4天及術(shù)后2周的疼痛評分明顯小于雙管組。因此我們認(rèn)為，只要符合一定條件，行上葉肺癌根治術(shù)的患者放置單胸管可以達(dá)到和雙胸管一樣的引流效果，且不增加并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，利于患者盡早翻身和下地活動(dòng)，進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

本研究有有以下幾點(diǎn)值得討論：①各組的患者例數(shù)較少；②因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生還要管理術(shù)后患者，不能做到雙盲法實(shí)驗(yàn)。這些因素對研究結(jié)果不可避免的產(chǎn)生影響，因此尚需大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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AnalysisoftheEfficacyandSafetyofoneorTwoChestDeainsafterUpperLobectomyofLung

SHUJian,etal

(TheAffiliatedTaicangPeopleHospitalofSoochowUniversity,JiangsuTaicang215400,China)

Objective:To compare the effect of single-tube drainage with that of two-tube drainage after upper lobectomy of lung.MethodsA total of 80 patients conforming to the including standard were randomly classified into a single-tube drainage group and a two-tube drainage group, consisting of 40 patients respectively. Clinical and surgical variables were collected prospectively.ResultsThere were no significant differences detected between the groups in relation to the amount of drainage or duration of drainage and other issues studied (P>0.05). But patients of single-tube drainage group had significantly lower pain scores from the second day to the fourth day after surgery, and also in two weeks(P<0.05).ConclusionSingle-tube drainage is as safe and effective as two-tube drainage after upper lobectomy of lung. Moreover, single-tube drainage can relieve the postoperative pain for patients.

Upper lobectomy of lung; Chest tube drainage; Efficafy

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.025

1006-6233(2017)10-1671-04

太倉市科技計(jì)劃項(xiàng)目,(編號：TC2016SFYL10)

李 森， 陸志榮1， 朱慶豐1