重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥的危險因素分析

金 濤, 葉 欣, 王 蓓

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 汕頭 515041)

重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥的危險因素分析

金 濤, 葉 欣, 王 蓓

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 汕頭515041)

目的分析重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥的相關(guān)危險因素，為臨床預(yù)防及治療提供參考。方法回顧性分析2011年3月至2016年3月收治的450例中重型顱腦外傷患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥(ODS)分為ODS組和非ODS組，比較兩組患者性別、年齡、入院時損傷程度(GCS評分)、合并傷、腦挫傷、腦疝、顱骨骨折、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫清除、甘露醇使用劑量等指標(biāo)差異。結(jié)果450例中重型顱腦外傷患者中，發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥11例，發(fā)生率2.44%；單因素分析表明，ODS組年齡大于對照組，重度損傷、合并傷、腦挫傷、腦疝、低血壓、血腫清除高于非ODS組(t=9.584,χ2=4.877～9.584,P<0.05)；多因素Logistic回歸分析表明，高齡、GCS評分(3～8分)、腦挫傷、低血壓、血腫清除為重型顱腦外佃租后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥的危險因素(β=0.032～0.754,S.E=0.007～0.302,Wald=5.324～28.302,P<0.05)。結(jié)論重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥與年齡、損傷程度、損傷類型等因素有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)對高危因素的預(yù)防，減小滲透性脫髓鞘綜合癥的發(fā)生率。

重型顱腦外傷； 滲透性脫髓鞘綜合癥； 低鈉血癥

滲透性脫髓鞘綜合癥(osmotic demyelination syndrome, ODS)是由于顱內(nèi)滲透壓平衡失調(diào)，導(dǎo)致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形非炎癥脫髓鞘疾病，包括腦橋中央髓鞘溶解癥、腦橋外髓鞘溶解癥等[1,2]。重型顱腦外傷(severe craniocerebral trauma)患者腦組織充血水腫，需要降顱壓治療，容易出現(xiàn)低鈉等電解質(zhì)紊亂[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，大部分患者在過快糾正低鈉血癥時容易滲透性脫髓鞘綜合癥[4]，也有學(xué)者研究認(rèn)為滲透性脫髓鞘綜合癥與顱腦病變有關(guān)[5]。但尚缺乏顱腦外傷與滲透性脫髓鞘綜合癥相關(guān)性的文獻(xiàn)報道，本文回顧性分析450例中重型顱腦外傷患者的臨床資料，分析發(fā)生滲透性脫鞘綜合癥的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:所有病例資料為2011年3月至2016年3月收治的450例中重型顱腦外傷患者，男324例，女126例；年齡18～86歲，平均年齡(40.32±4.56)歲；發(fā)生原因：交通傷265例，墜落傷124例；暴力打擊傷45例，砸傷16例；入院時格拉斯昏迷評分(GCS)3～8分365例，9～12分85例；伴有嚴(yán)重合并傷(臟器損傷/四肢或椎體或骨盆骨折)87例。根據(jù)是否發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥(ODS)分為ODS組11例和非ODS組439例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的頭部外傷史、顱內(nèi)損傷癥狀明顯，且經(jīng)CT和(或)MRI檢測可見顱內(nèi)損傷病灶，均符合重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ODS組患者治療過程中出現(xiàn)假性延髓性麻痹、中樞性四肢癱、意識障礙等，嚴(yán)重者呈現(xiàn)緘默或完全/不完全閉鎖綜合征[6]；③ODS組患者頭顱MRI顯示腦橋中央或腦橋以外結(jié)構(gòu)的病變，T1加權(quán)序列低信號，T2加權(quán)序列、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高信號；④非ODS組患者未出現(xiàn)上述②、③項。排除標(biāo)準(zhǔn)：①極重度顱腦外傷，搶救無效死亡者；②腦橋梗死者；③腦腫瘤者；④多發(fā)性硬化癥者；⑤心力衰竭、呼吸衰竭等基礎(chǔ)疾病過重，危及生命者。

1.3方法:患者急診收住院后，進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查。根據(jù)患者病情，采取開顱手術(shù)治療、降顱壓治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療、補(bǔ)充水、電解質(zhì)維持酸堿平衡等。分析兩組患者性別、年齡、入院時損傷程度(GCS評分)、合并傷、腦挫傷、腦疝(中晚期意識昏迷且伴有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大)、顱骨骨折、低血壓、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、血腫清除、甘露醇使用劑量(大量1g/kg及以上，>4次/d)等資料差異。

2 結(jié) 果

2.1重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥單因素分析:單因素分析結(jié)果表明，ODS組與非ODS組性別、是否發(fā)生顱骨骨折、是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、甘露醇使用劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；ODS組年齡大于對照組，重度損傷、合并傷、腦挫傷、腦疝、低血壓、血腫清除高于非ODS組(P<0.05)，見表1。

表1 重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥單因素分析

2.2重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥多因素Logistic回歸分析:將年齡、GCS評分、合并傷、腦挫傷、腦疝、低血壓、血腫清除等有統(tǒng)計學(xué)意義納入Logistic回歸分析(變量賦值：年齡按實際年齡，GCS評分3～8分賦1分，9～12分賦0分，其余均為有賦1分，無賦0分)，結(jié)果表明，高齡、GCS評分(3～8分)、腦挫傷、低血壓、血腫清除為重型顱腦外佃租后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 重型顱腦外傷后發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ODS是一種極其罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥，其病因至今尚不清楚，考慮與低鈉血癥及補(bǔ)鈉速度過快有關(guān)[7]。低鈉血癥時腦細(xì)胞內(nèi)滲透壓較低，若快速補(bǔ)充大量鈉鹽，血漿滲透壓快速上升，但腦細(xì)胞滲透壓尚未上升，就會形成滲透壓梯度差，導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水并出現(xiàn)少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)髓鞘脫失而發(fā)生ODS[8]。重癥顱腦外傷患者腦水腫嚴(yán)重，往往需要脫水降顱壓治療[9]，患者合并誘發(fā)ODS的基礎(chǔ)疾病，加之脫水方式不當(dāng)，更易發(fā)生ODS。

本研究單因素分析表明，ODS組年齡明顯高于對照組，可能與老年顱腦損傷患者傷情重且合并高血壓、腎功能不全等疾病有關(guān)，顱腦損傷致基礎(chǔ)疾病加重，降低了腦實質(zhì)機(jī)械損傷的耐受性，導(dǎo)致低鈉血癥；有學(xué)者研究認(rèn)為，重度顱腦損傷患者發(fā)生低鈉血癥比例較高，且多以中樞性低鈉血癥最常見[10]，與腦內(nèi)滲透壓失衡有關(guān)，亦是發(fā)生ODS的主要原因：腦內(nèi)滲透壓差增大，引起腦細(xì)胞皺縮、髓鞘溶解脫落，可致細(xì)胞凋亡，髓鞘毒性物質(zhì)釋放[11]；在重型顱腦治療過程中，慢性低鈉血癥、慢性營養(yǎng)不良均使血清晶體和膠體的濃度低于正常水平，組織細(xì)胞內(nèi)鈉濃度降低。若補(bǔ)鈉速度過快，血漿滲透壓迅速增高，可導(dǎo)致組織細(xì)胞脫水，嚴(yán)重時神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞脫水壞死，出現(xiàn)假性延髓性麻痹、中樞性四肢癱、意識障礙等ODS癥狀[12]。

ODS可通過磁共振加權(quán)成像(MRI)得到診斷。如1例女性腦挫裂傷患者，傷后四肢乏力快速補(bǔ)鈉好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)煩躁不安，頭顱MRI可見雙側(cè)豆?fàn)詈?、尾狀核頭T2與FLAIR高信號，大腦半球皮層下DWI高信號，橋腦、尾狀核頭對稱性長T1、T2信號改變，經(jīng)診斷為雙側(cè)Babinski陽性征；重型顱腦損傷常合并嚴(yán)重胸腹臟器傷與四肢、椎體、骨盆骨折，傷后易發(fā)生低血壓，且重型顱腦損傷患者多伴有顱內(nèi)血壓升高，腦內(nèi)灌注嚴(yán)重不足，發(fā)生低鈉血癥幾率明顯增加[13]；重型顱腦外傷患者血腫清除術(shù)后產(chǎn)生低鈉血癥也有文獻(xiàn)報道[14]，具體作用機(jī)制尚不清楚。

重型顱腦外傷后發(fā)生ODS原因十分復(fù)雜，各個因素彼此孤立，易產(chǎn)生假陽性或假陰性，通過多因素Logistic回歸分析表明，年齡、GCS評分(3～8分)、腦挫傷、低血壓、血腫清除均為影響重型顱腦外傷后滲透性脫髓鞘綜合癥的危險因素。盡管也有采用血漿置換、免疫球蛋白、類固醇激素治療ODS的個案報告，但目前尚無大樣本雙盲對照實驗[15]。本研究認(rèn)為，加強(qiáng)對高齡、重度、腦挫傷、低血壓、血腫清除術(shù)重型顱腦外傷患者干預(yù)，可能有助于降低ODS的發(fā)生率。

[1] Tzoulis P, Wanung JA, Bagkeris E, et al. Real-life experience of tolvaptan use in the treatment of severe hyponatraemia due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion[J].Clin Endocrinol,(Oxf),2016,84(4):620～626.

[2] 姚本海,劉嬌,徐忠祥.垂體后葉素相關(guān)滲透性脫髓鞘綜合征一例報道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(11):1168～1169.

[3] 周金方，貢偉一，張曙光，等.顱腦外傷后低鈉血癥與血清腦鈉素抗利尿激素醛固酮的關(guān)系[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015,18(2):47～49.

[4] Siegler JE, Wang AR, Vanderwerf JD. Normonatremic osmotic demyelination in the setting of acquired immune deficiency syndrome and malnutrition: case report and literature review[J].Neurovirol,2016,22(6):876～879.

[5] 鄭海軍,婁曉輝,楊洪軍,等.無中線移位的重型顱腦外傷急性彌漫性腦腫脹的危險因素分析及手術(shù)治療策略[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(01):57～59.

[6] Martin RJ. Central pontine and extrapontine myelinolysis: theosmotic demyelination syndromes[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75(suppl 3):22～28.

[7] Canaday S, Rompala J, Rowles J, et al. Chronic severe hyponatremia and cardiopulmonary bypass: avoiding osmotic demyelination syndrome[J].Extra Corpor Technol,2015,47(4):228～230.

[8] 游志清,郎紅梅,劉君靜,等.垂體功能減退癥并滲透性脫髓鞘綜合征2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2014,34(02):141～143.

[9] 江川.鈉代謝誒對重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后評價臨床應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2016,22(1):102～105.

[10] Meng X, Shi B. Traumatic brain injury patients with a glasgow coma scale score of ≤8, cerebral edema, and/or a basal skull fracture are more susceptible to developing hyponatremia[J].Neurosurg Anesthesiol,2016,28(1):21～26.

[11] 李海蒙，趙耀東，侯典琦，等.中-重型顱腦損傷患者血鈉異常與損傷類型的相關(guān)性研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2016,27(5):805～807.

[12] 郭利娜,譚賢佩,楊杰,等.去氨加壓素致低鈉血癥后引起的滲透性脫髓鞘綜合征[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2013,30(11):1037～1038.

[13] Xu DH, Yuan M, Wang JW, et al. Osmotic demyelination syndrome after correction of severe hyponatremia associated with pituitrin[J].Int Clin Pharmacol Ther, 2015, 53(5):408～411.

[14] 陳忠.圍術(shù)期血清鈉離子水平對重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015,18(20):5～6.

[15] Craziani G, Cucchiari D, Aroldi A, et al. Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in traumatic brain injury: when tolvaptan becomes a life saving drug[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2012,83(5):510～512.

RiskFactorsofPenetratingDemyelinatingSyndromeafterSevereTraumaticBrainInjury

JINTao,YEXin,WANGBei

(TheCentralHospitalofShantou,GuangdongShantou515041,China)

Objective: To analyze the risk factors of penetrating demyelinating syndrome after severe traumatic brain injury, and to provide reference for clinical prevention and treatment.MethodsRetrospective analysis of clinical data from March 2011 to March 2016 in our hospital of 450 cases of severe craniocerebral trauma patients, according to whether the occurrence of osmotic demyelination syndrome (ODS) were divided into ODS group and non ODS group, compared two groups of patients with gender, age, admission damage degree (GCS score), associated injuries, cerebral contusion and the brain, skull fracture, hypotension, traumatic subarachnoid hemorrhage, hematoma, difference of mannitol dosage index.Results450 cases of patients with severe traumatic brain injury in the occurrence of osmotic demyelination syndrome in 11 cases, the incidence rate of 2.44%; Single factor analysis showed that the age of the ODS group was significantly higher than the control group, severe injury, injury, hypotension, cerebral hernia, brain contusion, hematoma was significantly higher than non ODS group (t=9.584, χ2=4.877～9.584, P<0.05); Multi Logistic regression analysis showed that age, GCS score (3-8), cerebral contusion, hematoma clearance, hypotension for severe brain tallage risk factors after osmotic demyelination syndrome (β=0.032～0.754, S.E= 0.007～0.302, Wald = 5.324～28.302, P<0.05).ConclusionThe osmotic demyelination syndrome with age and severity of injury, injury type and other factors related to severe traumatic brain injury, we should strengthen the prevention of risk factors, reduce the incidence of osmotic demyelination syndrome.

Severe traumatic brain injury; Osmotic demyelinating syndrome; Hyponatremia

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.021

1006-6233(2017)10-1657-04

廣東省汕頭市科技計劃局立項,(編號:汕府科(2013)88號)