動脈穿刺路徑在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及對預(yù)后的影響：單中心10 557例患者經(jīng)驗

許連軍，宋瑩，許晶晶，高展，唐曉芳，王歡歡，劉如，蔣萍，姜琳，高立建，張茵，宋雷，趙雪燕，陳玨，高潤霖，喬樹賓，楊躍進(jìn)，徐波，袁晉青

臨床研究

動脈穿刺路徑在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及對預(yù)后的影響：單中心10 557例患者經(jīng)驗

許連軍，宋瑩，許晶晶，高展，唐曉芳，王歡歡，劉如，蔣萍，姜琳，高立建，張茵，宋雷，趙雪燕，陳玨，高潤霖，喬樹賓，楊躍進(jìn)，徐波，袁晉青

目的：通過對單中心大樣本經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）患者2年隨訪結(jié)果的分析，探討經(jīng)股動脈路徑患者的臨床特點，比較股動脈路徑、橈動脈路徑的安全性和對預(yù)后的影響。

方法：在2013年阜外醫(yī)院10 557例經(jīng)股動脈路徑和橈動脈路徑穿刺的PCI患者中，比較橈動脈路徑組（n=9 745）和股動脈路徑組（n=812）患者的臨床特點，分析不同動脈路徑對預(yù)后的影響。

結(jié)果：經(jīng)橈動脈路徑患者9 745例（90.9%）；經(jīng)股動脈路徑患者812例（7.6%），股動脈路徑組患者中，高齡、女性、糖尿病、陳舊性心肌梗死、PCI史、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）史患者比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；股動脈路徑組患者冠脈左主干病變、左主干或三支病變更多見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。Logistic回歸分析：女性、年齡、陳舊性心肌梗死、PCI史、CABG史，左主干病變均是選擇股動脈路徑的預(yù)測因素。傾向性評分匹配后，股動脈路徑組住院期間死亡率較橈動脈路徑組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2年隨訪Kaplan-Meier生存分析所有終點事件均沒有顯著性差異。Cox多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，股動脈路徑是出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）分級2型以上出血的獨(dú)立危險因素（HR=2.210，P=0.013），不是主要心臟終點事件的獨(dú)立危險因素。

結(jié)論：（1）女性，高齡，陳舊性心肌梗死，PCI史，CABG史，左主干病變均是股動脈路徑的預(yù)測因素；（2）經(jīng)股動脈路徑患者住院期間死亡率較橈動脈路徑患者高；（3）股動脈路徑是BARC分級2型以上出血的獨(dú)立危險因素，但對PCI治療患者的長期預(yù)后無明顯影響。

血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；橈動脈；股動脈

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病的主要治療手段之一，以往主要經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行，近年來橈動脈路徑完成PCI逐漸成為冠心病診斷治療的替代途徑，由于橈動脈路徑出血并發(fā)癥少，住院時間短，在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。目前橈動脈路徑已成為國內(nèi)PCI治療的主流路徑，臨床上僅有少部分患者采取股動脈路徑進(jìn)行介入治療。本研究的目的擬通過對單中心、大樣本、2年隨訪分析，探討選擇股動脈路徑患者的臨床特點，比較橈動脈、股動脈路徑的安全性和對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為前瞻性單中心觀察性研究，連續(xù)入選我院自2013-01至2013-12進(jìn)行PCI治療的10 724例患者，除外非股動脈或橈動脈穿刺路徑患者167例，根據(jù)動脈穿刺方式分為橈動脈路徑組（n=9 745）和股動脈路徑組（n=812）。支架置入術(shù)按照常規(guī)方法進(jìn)行。計劃急診PCI的急性冠脈綜合征（ACS）患者，術(shù)前盡早給予阿斯匹林300 mg負(fù)荷量,同時氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量。對于術(shù)前無長期口服抗血小板藥物的擇期PCI患者，術(shù)前至少24 h口服阿司匹林300 mg負(fù)荷量，同時氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg負(fù)荷量，術(shù)中經(jīng)動脈鞘管給予肝素100 U/kg，如果手術(shù)時間超過1 h再追加1 000 U，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用由術(shù)者根據(jù)臨床和病變情況決定。術(shù)后阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg Bid的雙聯(lián)抗血小板治療推薦至少1年。

1.2 資料收集

患者臨床資料、實驗室檢查結(jié)果、介入治療資料由病歷和介入治療記錄收集。造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量（QCA）進(jìn)行評價?；颊呔炇鹬橥鈺已芯恳淹ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審核。以上資料來源于阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室核心實驗室。

1.3 臨床事件定義

主要不良心腦血管事件（MACCE）包括心原性死亡、心肌梗死（MI）、血運(yùn)重建、腦卒中和支架內(nèi)血栓。心原性死亡定義為無明確非心原性原因?qū)е碌乃劳?。心肌梗死診斷依據(jù)第三版心肌梗死全球定義[1]。血運(yùn)重建為缺血癥狀或事件驅(qū)動的對任一病變進(jìn)行的血運(yùn)重建治療，包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。支架內(nèi)血栓（ST）定義為學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)正式發(fā)表的肯定的和可能的支架內(nèi)血栓形成[2]。出血：判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會（BARC）發(fā)布的心血管臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)化出血定義[3]，包括BARC 2型以上出血。

1.4 隨訪

對住院期間、出院1個月和6個月、1年和2年，進(jìn)行包括門診隨訪、電話隨訪和書信隨訪，主要記錄MACCE等不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0版本進(jìn)行（IBM公司，薩默斯，紐約）。正態(tài)分布計量資料描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)），計數(shù)資料以比例（%）表示。計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。生存曲線采用Kaplan-Meier生存分析，不良事件的多因素回歸分析采用Cox多因素回歸分析。傾向性得分匹配（PS）采用R語言的Rstudio軟件進(jìn)行。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI患者股動脈途徑比率和臨床特點

10 724例PCI患者中，排除經(jīng)其他動脈穿刺途徑者167例（1.5%）后，經(jīng)橈動脈途徑者9 745例（90.9%）；經(jīng)股動脈途徑者812例(7.6%)。

與橈動脈路徑組比，經(jīng)股動脈路徑組高齡患者（年齡≥75歲）更多,女性患者比例更高，糖尿病、陳舊性心肌梗死、PCI史、CABG史患者比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.036～0.001）。冠脈病變的情況：股動脈路徑組左主干病變、左主干或三支病變更多見。股動脈路徑組的介入治療成功率低于橈動脈路徑組（P=0.001）。病情方面：ACS、急性心肌梗死患者等橈動脈路徑組比例更高，股動脈路徑組住院時間明顯延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。余詳見表 1。

表1 PCI患者橈動脈、股動脈路徑基線資料比較

2.2 Logistic回歸分析（表2）

女性，年齡，陳舊性心肌梗死， PCI史，CABG史，左主干病變、左主干或三支病變均是股動脈路徑的預(yù)測因素。

2.3 住院期間臨床事件比較（表3）

與橈動脈路徑組相比（傾向性評分匹配前），股動脈路徑在住院期間死亡率明顯增高，住院期間心原性死亡、支架內(nèi)血栓、出血、腦卒中及MACCE的發(fā)生率在股動脈路徑組均明顯增高，差異統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在住院期間心肌梗死的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 Logistic回歸分析股動脈路徑的危險因素

表3 兩組住院期間臨床事件比較[例（%）]

2.4 兩年隨訪Kaplan-Meier生存分析結(jié)果（表4）

股動脈路徑組的全因死亡率明顯高于橈動脈路徑組，心原性死亡、支架內(nèi)血栓、血運(yùn)重建和MACCE事件的發(fā)生率股動脈路徑組均高于橈動脈路徑組（傾向性評分匹配前）。BARC分級2型以上出血股動脈路徑組發(fā)生率更高。

表4 兩組2年隨訪臨床事件生存分析[例（%）]

2.5 Cox多因素回歸分析（表5）

股動脈路徑是BARC分級2型以上出血的獨(dú)立危險因素（傾向性評分匹配前及匹配后）。股動脈路徑并不是死亡、心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓、腦卒中，以及出血和MACCE的危險因素。

表5 Cox多因素回歸分析股動脈路徑與臨床事件風(fēng)險關(guān)系

2.6 傾向性評分匹配分析

通過調(diào)整基線資料不均衡和對預(yù)后有影響的因素，傾向性評分得出橈動脈路徑和股動脈路徑的PCI患者（n=784），患者基線資料差異不再有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）?；€資料匹配后：住院期間股動脈路徑組住院期間死亡率高于橈動脈組（0.5% vs 0.0%，P＜0.05）,但其他臨床事件發(fā)生率無顯著性意義；2年隨訪Kaplan-Meier生存分析所有終點事件差別均不再有統(tǒng)計學(xué)意義；Cox多因素回歸分析，股動脈路徑仍是BARC分級2型以上出血的危險因素。

3 討論

本研究是單中心，前瞻性、觀察性研究，通過對基線資料、住院期間和2年隨訪結(jié)果分析，主要發(fā)現(xiàn)（1）選擇股動脈路徑進(jìn)行PCI治療的患者，高齡、女性、有血運(yùn)重建史、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈左主干病變、左主干或三支病變患者比例更高；（2）女性、高齡、陳舊性心肌梗死、血運(yùn)重建史、左主干病變均是選擇股動脈路徑進(jìn)行PCI治療的預(yù)測因素；（3）經(jīng)傾向性評分匹配分析，股動脈路徑組住院期間死亡率較橈動脈路徑組高，2年隨訪Kaplan-Meier生存分析，所有終點不具有顯著性差別；（4）Cox多因素回歸分析提示，股動脈路徑是BARC分級2型以上出血的危險因素。

股動脈路徑是PCI治療的經(jīng)典路徑。1989年Campeau等[4]發(fā)表了第一例經(jīng)橈動脈穿刺路徑行冠狀動脈造影的報道。此后在多項研究中橈動脈路徑體現(xiàn)出更好的安全性。相比經(jīng)股動脈路徑，橈動脈路徑具有很多優(yōu)勢，包括出血容易壓迫，穿刺相關(guān)并發(fā)癥低，創(chuàng)傷性小，不限制患者的活動，縮短住院時間，減少醫(yī)療花費(fèi)等[5-8]。但是，橈動脈血管直徑較細(xì)，容易痙攣，長時間的操作或者針對復(fù)雜病變，不利于完成PCI治療[9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)股動脈路徑占全部PCI治療的7.6%，這與全球范圍內(nèi)其他橈動脈高通量中心股動脈路徑穿刺率一致（5%～10%）[10]。

以往一些大型隨機(jī)臨床試驗證實橈動脈穿刺路徑對于減少主要出血和（或）主要MACE事件有益[11，12]。一項美國大型注冊分析表明，對于年齡≥75歲，女性和ACS患者，經(jīng)橈動脈PCI治療能顯著減低出血和穿刺血管并發(fā)癥。一項包含9項研究的Meta分析表明，股動脈路徑的出血和預(yù)后均較橈動脈路徑差，但這些研究入選的多數(shù)是ACS患者[13]，這些結(jié)論在一定程度上局限于隨機(jī)臨床試驗入選的特定患者人群。Euromax 研究證實不同路徑主要臨床終點并無差異。本研究所涉及的PCI人群包括了真實世界冠心病介入治療的整體人群，經(jīng)過傾向性匹配分析，我們發(fā)現(xiàn)股動脈路徑只是BARC分級2型以上出血的獨(dú)立預(yù)測因子，但不是所有出血和主要MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測因子。

盡管指南推薦對于出血高危的患者經(jīng)橈動脈路徑更好，但在實際應(yīng)用中，那些潛在的能從橈動脈路徑獲益的患者實際上更多的采用了股動脈途徑。動脈穿刺路徑的選擇，與患者的病情及術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，以往文獻(xiàn)指出橈動脈路徑更多見于簡單病變、輕癥患者。Feldman等[14]也證實，股動脈路徑更傾向于重癥患者，既往CABG患者更多的采用股動脈路徑（19.3%比8.9%，P＜0.01），這與本研究結(jié)果一致。隨著介入技術(shù)的提高，操作經(jīng)驗的逐步積累，以往選擇股動脈路徑的情況可能改為橈動脈路徑，比如通過橈動脈路徑進(jìn)行大隱靜脈橋血管的介入治療同樣安全有效，提示這種臨床上的選擇矛盾可能通過高通量和經(jīng)驗累積而被逐漸克服。

本研究局限性：（1）本研究納入的股動脈路徑患者僅812例(7.6%)，樣本量較小，且本研究并非隨機(jī)對照研究，未來仍需大規(guī)模隨機(jī)對照研究評價動脈路徑的安全性和有效性；（2）動脈路徑的選擇不僅與患者病情有關(guān)，也與介入術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)，本中心屬于橈動脈高通量中心，經(jīng)橈動脈路徑者高達(dá)90.9%，研究結(jié)果可能不適用于所有介入中心；（3）本研究介入治療術(shù)中全部使用肝素抗凝，目前新型抗凝藥物在介入術(shù)中的使用減低了圍手術(shù)期出血發(fā)生率，因此，還需進(jìn)一步研究新型抗凝藥物應(yīng)用后橈股動脈路徑的安全性。

結(jié)論:（1）來自單中心，大樣本量PCI患者的2年隨訪結(jié)果顯示，女性、高齡、陳舊性心肌梗死、既往PCI、既往CABG、左主干病變均是股動脈路徑的預(yù)測因素；（2）股動脈路徑與橈動脈路徑相比住院期間死亡率較高；（3）股動脈路徑是BARC分級2型以上出血的獨(dú)立危險因素，但對于PCI治療患者的長期預(yù)后無明顯影響。

[1]Taylor J. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2012, 33: 2506-2507.

[2]Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation,2007, 115: 2344-2351.

[3]Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the bleeding academic research consortium. Circulation, 2011, 123: 2736-2747.

[4]Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn, 1989, 16: 3-7.

[5]Kim MH, Cha KS, Kim HS, et al. Primary stenting for acute myocardial infarction via the transradial approach: a safe and useful alternative to the transfemoral approach. J Invasive Cardiol, 2000, 12: 292-296.

[6]Mehta SR, Jolly SS, Cairns J, et al. Effects of radial versus femoral artery access in patients with acute coronary syndromes with or without ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2490-2499.

[7]Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial.Lancet, 2011, 377: 1409-1420.

[8]金辰, 楊躍進(jìn). 經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈路徑進(jìn)行冠狀動脈介入治療院內(nèi)費(fèi)用和預(yù)后差異的研究進(jìn)展. 中國循環(huán)雜志, 2017, 32: 292-294.

[9]俞夢越, 武德崴. 行經(jīng)不同路徑冠心病介入治療的安全性和可行性重新評價. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 1041-1044.

[10]Uddin M, Bundhoo S, Mitra R, et al. Femoral access PCI in a default radial center identifies high-risk patients with poor outcomes. J Interv Cardiol, 2015, 28: 485-492.

[11]Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, et al. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome)study. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2481-2489.

[12]Bernat I, Horak DM, Stasek J, et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: the STEMI-RADIAL trial. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 964-972.

[13]Mamas MA, Ratib K, Routledge H, et al. Influence of access site selection on PCI-related adverse events in patients with STEMI: metaanalysis of randomised controlled trials. Heart, 2012, 98: 303-311.

[14]Feldman DN, Swaninathan RV, Kaltenbach LA, et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation, 2013,127: 2295-2306.

Current Application Status of Artery Access in Percutaneous Coronary Intervention and Their Impact on Long-term Prognosis in Relevant Patients: A single Center Experience in 10 577 Patients

XU Lian-jun, SONG Ying, XU Jing-jing, GAO Zhan, TANG Xiao-fang, WANG Huan-huan, LIU Ru, JIANG Ping,JIANG Lin, GAO Li-jian, ZHANG Yin, SONG Lei, ZHAO Xue-yan, CHEN Jue, GAO Run-lin, QIAO Shu-bin,YANG Yue-jin, XU Bo, YUAN Jin-qing.
Department of Cardiology, National Center of Cardiovascular Disease and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing(100037), China
Corresponding Author: YUAN Jin-qing, Email: jqyuan29007@sina.com

Objective: To explore the application status of trans-femoral route (TFR) and trans-radial route (TRR) percutaneous coronary intervention (PCI) via a single center large sample 2-year follow-up study and to evaluate their impact on long-term prognosis in relevant patients.

PCI by TFR or TRR in our hospital during 2013 were analyzed. The patients were divided into two groups: TRR group,n=9745 (90.9%) and the TFR group,n=812 (7.6%). Clinical features were compared between 2 groups and their impacts on prognosis were studied.

Results: Compared with TRR group, TFR group had more patients with elder age, more female, diabetes, more with thehistories of myocardial infarction (MI), PCI or CABG, allP＜0.001; more patients with left main disease or 3-vessel lesions,allP＜0.001. Logistic regression analysis indicated that female, age, histories of MI, PCI or CABG and left main disease were the predictors for choosing TFR. With propensity score matching, TFR group had the higher in-hospital mortality than TRR group,P＜0.05. 2-year follow-up Kaplan-Meier survival analysis showed that the end point events were similar between 2 groups. Cox multivariate analysis found that TFR was an independent risk factor of BARC≥2 bleeding (HR=2.210,P=0.013), while not an independent risk factor for main cardiac end point events.

Conclusion:①Female, elder age, histories of MI, PCI or CABG and left main disease were the predictors for choosing TFR.② The in-hospital mortality was higher in TFR PCI.③ TFR was an independent risk factor of BARC≥2 bleeding,while it had no impact on long-term prognosis in PCI patients.

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Femoral artery; Radial artery

“：十二五”國家科技支撐計劃項目（2011BAI11B07）；國家自然科學(xué)基金（81470486）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心內(nèi)科

許連軍 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病內(nèi)科治療研究 Email：lianjun37@163.com 通訊作者：袁晉青 Email: jqyuan29007@sina.com

R54

A

1000-3614（2017）10-0965-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.008

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:965.)

2017-05-03）

（編輯：常文靜）