強(qiáng)脈沖光及595 nm染料激光治療面部痤瘡后紅斑自身對比研究

蘇虹 楊智 譚雅心 石航 陳媛 姜嵩 張藝瓊 熊英 何黎

650032昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科（蘇虹、楊智、譚雅心、石航、姜嵩、張藝瓊、熊英、何黎）；云南省第一人民醫(yī)院皮膚性病科（陳媛）

強(qiáng)脈沖光及595 nm染料激光治療面部痤瘡后紅斑自身對比研究

蘇虹 楊智 譚雅心 石航 陳媛 姜嵩 張藝瓊 熊英 何黎

650032昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科（蘇虹、楊智、譚雅心、石航、姜嵩、張藝瓊、熊英、何黎）；云南省第一人民醫(yī)院皮膚性病科（陳媛）

目的評價及對比強(qiáng)脈沖光和595 nm染料激光治療痤瘡后紅斑的臨床療效及安全性。方法采用隨機(jī)自身左右面部對照臨床試驗研究方法，選取20例患有痤瘡后紅斑的患者，每例患者的兩側(cè)面頰隨機(jī)分配接受強(qiáng)脈沖光或595 nm染料激光治療3次，每次間隔4周。分別在每次治療前以及最后1次治療1個月后使用VISIA拍照，測量紅斑值；通過四分紅斑嚴(yán)重程度表評價治療前后雙側(cè)面部紅斑嚴(yán)重程度。每次治療后均填寫疼痛評分表、不良反應(yīng)記錄表，最后1次隨訪通過問卷形式對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果強(qiáng)脈沖光側(cè)平均紅斑值治療前472.25±86.02，治療后357.15±82.71；595 nm染料激光側(cè)治療前476.40±74.25，治療后360.05±64.83，經(jīng)重復(fù)測量資料方差分析，可以認(rèn)為隨治療時間延長，患者紅斑值有所降低（F=197.666，P＜0.001）；強(qiáng)脈沖光側(cè)治療效果優(yōu)于595 nm染料激光側(cè)（F=1 173.909，P＜0.001）。強(qiáng)脈沖光側(cè)治療前后四分紅斑值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=28.735，P＜0.001），595 nm染料激光側(cè)差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=31.450，P＜0.001）。激光術(shù)后VAS視覺評分發(fā)現(xiàn)，595 nm染料激光治療側(cè)疼痛度低于強(qiáng)脈沖光，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.468，P＜0.05）。評價滿意和非常滿意的患者595 nm染料激光17例，強(qiáng)脈沖光15例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.696，P＞0.05）。強(qiáng)脈沖光不良反應(yīng)包括紅斑、灼燒感、緊繃感、水皰、色素沉著，595 nm染料激光不良反應(yīng)包括紅斑、紫癜反應(yīng)，均在數(shù)小時至數(shù)天消失。結(jié)論應(yīng)用強(qiáng)脈沖光及595 nm染料激光治療痤瘡后紅斑均安全有效，適合臨床推廣應(yīng)用，強(qiáng)脈沖光相較于595 nm染料激光療效更優(yōu)，但疼痛度更高。

尋常痤瘡；激光，染料；隨機(jī)對照試驗；痤瘡后紅斑；強(qiáng)脈沖光

面部痤瘡后紅斑（post-acne erythema）屬于炎癥后紅斑（post-inflammatory erythema），是痤瘡患者最常見的后遺癥，發(fā)病機(jī)制尚不明確。它被定義為由皮膚炎癥所導(dǎo)致的毛細(xì)血管擴(kuò)張或紅斑病。炎癥后紅斑的產(chǎn)生原因可能不僅僅是痤瘡，任何炎癥治療的過程均有可能導(dǎo)致紅斑的產(chǎn)生［1］。部分患者的痤瘡后紅斑會隨時間的推移而改善，但需要的時間往往很長，給患者的容貌和心理都帶來了極大的影響。目前對于痤瘡后紅斑的治療沒有特效手段，一些治療痤瘡的藥物甚至?xí)又孛娌考t斑［2］。有研究指出，強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL）以及脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）可用于治療痤瘡后紅斑［3-5］，但療效不一。本研究探討IPL及PDL治療痤瘡后紅斑的臨床療效及安全性。

資料與方法

一、對象

雙側(cè)面部均患有痤瘡后紅斑的患者20例，男4例，女16例，年齡13～ 30（22.3± 3.62）歲，皮膚類型為Ⅲ～Ⅴ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②治療前6個月內(nèi)服用異維A酸類藥物者、治療前1個月內(nèi)系統(tǒng)使用抗生素者、治療前2周內(nèi)使用痤瘡?fù)庥盟幷?、系統(tǒng)使用避孕藥或光敏性藥物者、有光敏史或瘢痕史者；③曾行化學(xué)剝脫術(shù)或治療前3個月內(nèi)行任何類型的激光或IPL者；④有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)臟系統(tǒng)疾病或腫瘤或精神障礙患者；⑤患有其他面部皮膚病如脂溢性皮炎、濕疹、光化性皮炎、皮膚感染等可能干擾療效判斷者；⑥拒絕簽署知情同意書者。本臨床研究由昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在入組前，所有患者知悉此項研究的研究過程、可能存在的風(fēng)險、可能的獲益以及不良反應(yīng)，每例患者均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.治療設(shè)備：IPL治療儀（美國Lumenis公司），波長500～1 200 nm；595 nm染料激光治療儀（美國Cynosure公司）；皮膚血紅素測試儀Mexameter（德國Courage&Khazaka Electronic GmbH公司），VISIA皮膚檢測儀（美國Canfield Scientific公司）。

2.方法：利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者兩側(cè)面部隨機(jī)分為IPL治療側(cè)和PDL治療側(cè)。常規(guī)局部皮膚消毒，IPL側(cè)需涂厚約3 mm的冷凝膠。根據(jù)患者皮膚類型、皮損顏色及深淺選擇治療參數(shù)，并根據(jù)即刻反應(yīng)調(diào)整參數(shù)，治療頭垂直接觸皮膚后照射，首次治療以較低的能量在耳前部位做光斑測試，IPL側(cè)能量密度15 ～ 19 J/cm2，波長590 nm，脈寬30.0 ms，脈沖延遲3.0 ms，三脈沖，皮膚即刻反應(yīng)為微紅則治療能量適合；PDL側(cè)光斑大小7 mm，脈寬0.5 ms，能量密度4.5～5.5 J/cm2，頻率1.5 Hz，皮膚即刻反應(yīng)為輕度紫癜則治療能量適合。術(shù)后冰敷患處，不可搔抓或自行揭去痂皮，注意避光、避水，術(shù)后1周內(nèi)每日涂表皮生長因子2次，若出現(xiàn)水皰，外涂抗生素軟膏。治療間隔4周，共治療3次。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)及方法：每次治療前以及最后1次治療1個月后于左右面部同一部位采集紅斑指數(shù)（erythema index，EI）以及標(biāo)準(zhǔn)化照片。使用皮膚血紅素測試儀MX18測量痤瘡后EI，將MX18直接置于皮膚上即可，最后統(tǒng)計EI。使用VISIA對患者面部拍照，由1名未參與臨床試驗的專業(yè)皮膚科醫(yī)生在治療前將所有患者雙側(cè)痤瘡后紅斑皮損的顏色按四分紅斑嚴(yán)重程度分為4個等級：0：無紅斑；1：輕度，隱約可見淡粉紅色紅斑；2：中度，有清晰可辨的暗紅色；3：重度，有深紅色紅斑。于治療結(jié)束后再次評估。使用VISIA采集標(biāo)準(zhǔn)化照片，由3名未參與臨床試驗的專業(yè)皮膚科醫(yī)生使用5分評分法描述皮損改善程度，0～10%評1分，11%～25%評2分，26%～50%評3分，51%～75%評4分，≥75%評5分。對比患者每次的標(biāo)準(zhǔn)化照片，計數(shù)痤瘡后紅斑皮損數(shù)量以及皮損顏色變化，對改善程度進(jìn)行評估。

4.患者自評：最后1次隨訪時以問卷形式詢問患者對治療的滿意度評分，采用5分評分法：非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分。

5.安全性評估：每次治療后即刻，采用0～10分視覺模擬評分表（visual analog scale，VAS）對患者進(jìn)行疼痛評分，在治療及隨訪過程中記錄出現(xiàn)的不良反應(yīng)及持續(xù)時間。

6.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用率、構(gòu)成比及相關(guān)圖表表示；計量資料采用重復(fù)測量資料方差分析、配對t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

20例患者均完成3次治療以及4次隨訪。

一、療效對比

1.紅斑值：經(jīng)重復(fù)測量資料方差分析，患者紅斑值隨治療時間有一定變化（F=197.666，P＜0.001），可以認(rèn)為隨治療時間延長，患者紅斑值有所降低。兩組治療效果有差異（F=1173.909，P＜0.001），可以認(rèn)為IPL側(cè)療效優(yōu)于PDL側(cè)。見表1、圖1。

2.四分紅斑嚴(yán)重程度比較：治療前雙側(cè)面部紅斑嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.633，P=0.729）；治療后雙側(cè)面部差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.232，P=0.540）。IPL側(cè)治療前后紅斑嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=28.735，P＜0.001），PDL側(cè)差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=31.450，P＜0.001），即IPL和PDL治療均有效。見表2。

圖1 1例女性痤瘡后紅斑患者強(qiáng)脈沖光（IPL）與595 nm染料激光（PDL）治療前后面部紅斑變化 上圖為臨床照片，下圖為VISIA所測紅斑區(qū)照片。藍(lán)色箭頭為PDL治療區(qū)域，紅色箭頭為IPL治療區(qū)域。治療后兩側(cè)面部紅斑均顯著改善

表1 強(qiáng)脈沖光（IPL）與595 nm染料激光（PDL）治療面部痤瘡后紅斑后紅斑指數(shù)變化情況比較（±s）

表1 強(qiáng)脈沖光（IPL）與595 nm染料激光（PDL）治療面部痤瘡后紅斑后紅斑指數(shù)變化情況比較（±s）

注：經(jīng)重復(fù)測量資料方差分析，可以認(rèn)為隨治療時間延長，患者紅斑值有所降低（F=197.666，P＜0.001）；IPL側(cè)治療效果優(yōu)于PDL側(cè)（F=1173.909，P＜0.001）

組別IPL治療側(cè)PDL治療側(cè)例數(shù)20 20療前472.25±86.02 476.40±74.25治療1次412.60±85.81 423.35±74.30治療2次385.55±84.41 390.50±69.01治療3次357.15±82.71 360.05±64.83

表2 面部痤瘡后紅斑患者強(qiáng)脈沖光（IPL）與595 nm染料激光（PDL）治療前后面部四分紅斑嚴(yán)重程度比較（例）

表3 面部痤瘡后紅斑患者強(qiáng)脈沖光（IPL）與595 nm染料激光（PDL）治療疼痛評分對比（±s）

表3 面部痤瘡后紅斑患者強(qiáng)脈沖光（IPL）與595 nm染料激光（PDL）治療疼痛評分對比（±s）

組別IPL側(cè)PDL側(cè)t值P值例數(shù)20 20第1次4.10±1.59 3.50±1.19 1.788 0.090第2次4.05±1.50 3.25±1.16 2.223 0.039第3次4.00±1.45 3.15±1.18 2.602 0.018

3.臨床療效對比：最后1次訪視后，IPL治療側(cè)和PDL治療側(cè)均有18例患者獲得了50%以上的改善（各10例評分為4、8例評分為5），IPL治療側(cè)評分為4.18±0.60，PDL治療側(cè)為4.20±0.57，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.139，P=0.891）。

二、疼痛評分比較

雙側(cè)面部3次治療的疼痛評分見表3。PDL側(cè)疼痛評分（3.30±1.10）低于IPL側(cè)（4.05±1.38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.468，P=0.023）。

三、安全性評估

1.IPL治療側(cè)：有6例患者在治療過程中及治療結(jié)束后有灼燒感及緊繃感，20例治療后均有輕度紅斑出現(xiàn)，術(shù)后冰敷半小時，未使用任何藥物，上述不良反應(yīng)均在1 d內(nèi)消失；1例在第3次治療后出現(xiàn)黃豆大小水皰，未使用任何藥物，在治療結(jié)束后第3天水皰消退，1個月后隨訪，色素沉著斑消退。

2.PDL治療側(cè)：20例治療后均出現(xiàn)紅斑、紫癜，未使用任何藥物，均于3 d到3周內(nèi)消失。

四、滿意度調(diào)查

對PDL評價滿意7例、非常滿意10例，對IPL評價滿意10例、非常滿意5例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.296，P＞0.05）。

討 論

痤瘡后紅斑是痤瘡患者常見的后遺癥之一，在微血管結(jié)構(gòu)中傷口的愈合比較緩慢，當(dāng)微血管叢分布的比較表淺時，人們通過肉眼能看到的則不是血管而是紅斑，且入射光線的反射也會加重紅斑的表現(xiàn)。也有人認(rèn)為痤瘡后紅斑是由外部因素刺激引起，比如治療痤瘡?fù)庥盟幍氖褂?。這些紅色皮損可能會持續(xù)很長時間，機(jī)制仍不確切［5］。

很多治療手段已被應(yīng)用于治療痤瘡后紅斑，國外學(xué)者們提出了多種方法［6-8］，但仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

PDL是血管類病變治療中最常用的激光，可選擇性作用于血紅蛋白，破壞血管壁而達(dá)到治療目的，因此它也是治療面部毛細(xì)血管擴(kuò)張和紅斑的有效手段［9］，有學(xué)者指出它對痤瘡炎性皮損及瘢痕有效［10-11］。Yoon等［3］指出，長脈寬PDL兩次治療痤瘡后紅斑前后皮損及紅斑值均能顯著改善，但是在實際研究中，使用PDL治療痤瘡后紅斑效果比較緩慢，并且不全有效，可能是由于PDL只局限于對血管的作用，在血液中有限的穿透深度也限制了PDL的治療效果；治療過程中所產(chǎn)生的紫癜反應(yīng)本身就是一種副作用，在短脈沖治療時更可能增加炎癥后色素沉著的風(fēng)險［12］。Choi等［13］研究IPL及PDL治療尋常痤瘡的療效，結(jié)果表明，兩種方法均能顯著減少炎性痤瘡，IPL比PDL顯示出更快速的治療效果，但在治療期后8周，PDL顯示了更持久的治療效果，IPL則出現(xiàn)了病情反彈的現(xiàn)象；病理結(jié)果顯示，由于轉(zhuǎn)化生長因子TGF-b可能在炎癥性痤瘡病變中發(fā)揮關(guān)鍵作用，而PDL具有更大光熱效應(yīng)，可刺激更多TGF-b的表達(dá)，但它的光動力學(xué)效應(yīng)不如IPL，因此作用效果緩慢。

IPL是一種500～1 200 nm的寬光譜復(fù)合光，可通過選擇性光熱作用原理作用于黑色素及血紅蛋白，破壞靶組織，達(dá)到脫毛、淡化色素的作用。熱能刺激可以促進(jìn)膠原蛋白的合成，同時使膠原纖維縮短、重排，改善皮膚老化，促進(jìn)瘢痕愈合。在痤瘡的治療中，IPL主要發(fā)揮了光動力（photodynamic therapy，PDT）的作用，痤瘡丙酸桿菌在毛囊繁殖過程中會產(chǎn)生卟啉，卟啉的吸收峰值主要在415 nm和630 nm，因此光動力的作用不僅能夠治療炎性的痤瘡皮損，還能清除毛囊內(nèi)炎癥反應(yīng)物和脂栓［14］。Taylor等［15］研究發(fā)現(xiàn)，IPL還可以通過下調(diào) TNF-α而改善炎癥性痤瘡；血紅蛋白在吸收特定波長范圍的強(qiáng)光能量后，熱能傳導(dǎo)至血管壁造成血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管痙攣收縮，血栓形成，最終導(dǎo)致血管閉塞退化，封閉血管減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療痤瘡紅斑的作用。

本試驗使用隨機(jī)自身左右面部對照來探討IPL和PDL治療痤瘡后紅斑的臨床療效及安全性。結(jié)果表明，用IPL和PDL治療痤瘡后紅斑具有良好的耐受性以及治療效果，兩種治療方式之間并沒有顯著的差異，在患者滿意度評價中兩種治療方式存在微小的差異。因此我們建議，兩種治療方式均適合臨床推廣應(yīng)用，在患者耐受性較好的情況下可優(yōu)先選擇IPL治療。但本試驗的隨訪時間只有3個月，樣本量亦較小，還需要進(jìn)一步研究和完善，希望本試驗?zāi)軌蜃鳛橹委燄畀徍蠹t斑選擇激光治療方式的參考依據(jù)。

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2017第五屆中韓自體毛發(fā)移植技術(shù)學(xué)術(shù)研討會通知

湖北省第三人民醫(yī)院整形美容科為省級臨床重點專科，為了普及毛發(fā)移植和技術(shù)交流，由湖北省第三人民醫(yī)院主辦，北京祥美科技發(fā)展有限公司、中國老年保健協(xié)會毛發(fā)保健與疾病防治專業(yè)委員會、韓國首爾江南THEME皮膚外科醫(yī)院、韓國ROOT毛發(fā)移植中心協(xié)辦的“第五屆中韓自體毛發(fā)移植技術(shù)學(xué)術(shù)研討會”定于2017年4月21-23日在武漢市湖北省第三人民醫(yī)院誠信樓13樓學(xué)術(shù)報告廳舉行。授課內(nèi)容：毛發(fā)移植發(fā)展史和基礎(chǔ)理論，男性雄激素性脫發(fā)的綜合治療，眉毛、睫毛、瘢痕種植技巧，韓國毛發(fā)移植技術(shù)（韓國），毛發(fā)移植術(shù)前設(shè)計，毛發(fā)移植機(jī)構(gòu)建立與運作，毛發(fā)移植手術(shù)講解及演示（韓國）。誠邀全國毛發(fā)移植醫(yī)師、毛發(fā)移植咨詢?nèi)藛T、醫(yī)院管理人員或有志于從事毛發(fā)移植的醫(yī)護(hù)人員參加。參加培訓(xùn)者可獲國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分5分。收費標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)費1 800元/人，手術(shù)觀摩費3 000元/人，食宿費用自理。匯款賬號：戶名：尹柏峰，開戶行：建設(shè)銀行北京豐臺支行，賬號：6222800013501006513。聯(lián)系人：王女士，18600265586，尹女士，18600265518。報名截止日期2017年4月15日，報到時間：4月20日9：00～22：00，報到地點：維也納國際酒店（武漢市硚口區(qū)解放大道578號寶豐路城市廣場旁）。特別提醒：酒店房間緊張，如需住宿請務(wù)必提前聯(lián)系會務(wù)組，需要單間人員需提前預(yù)訂。酒店預(yù)訂電話：18600265586。

A comparative split-face study of intense pulsed light versus 595-nm pulsed dye laser in the treatment of post-acne erythema

Su Hong,Yang Zhi,Tan Yaxin,Shi Hang,Chen Yuan,Jiang Song,Zhang Yiqiong,Xiong Ying,He Li
Department of Dermatology and Venereology,First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650032,China（Su H,Yang Z,Tan YX,Shi H,Jiang S,Zhang YQ,Xiong Y,He L）;Department of Dermatology and Venereology,First People′s Hospital of Yunnan Province（Chen Y）

Yang Zhi,Email:vipyz@126.com

ObjectiveTo evaluate and compare the clinical efficacy and safety of intense pulsed light（IPL）versus 595-nm pulsed dye laser（PDL）for the treatment of post-acne erythema.MethodsA randomized split-face clinical trial was conducted.A total of 20 patients with post-acne erythema were enrolled,and randomized to receive treatment with IPL on one half of the face and 595-nm PDL on the other facial side once every 4 weeks for 3 sessions.Digital photographs were taken using the VISIA,and erythema index was recorded before each treatment and one month after the last treatment.The severity of bilateral facial erythema was evaluated based on a 4-point grading scale before the first treatment and after the last treatment.Pain scores and adverse reactions were recorded using a visual analogue scale（VAS）after each treatment,and a patient satisfaction survey was conducted by questionnaire at the last follow-up.ResultsThe mean erythema index on the IPL side before and after treatment was 472.25±86.02 and 357.15±82.71 respectively,and that on the PDL side before and after treatment was 476.40±74.25 and 360.05±64.83 respectively.Repeated measures analysis of variance（ANOVA）showed that the erythema indices on both treated sides signi fi cantly decreased over time（F=197.666,P＜ 0.001）,and the efficacy of IPL was better than that of PDL（F=1 173.909,P＜ 0.001）.Erythema severity grades on the IPL side as well as on the PDL side significantly differed between before and after treatment（Z=28.735,31.450,respectively,bothP＜ 0.001）.As VAS showed,the pain score on the PDL side was significantly lower than that on the IPL side（t=2.468,P＜ 0.05）.Among the 20 patients,17 and 15 assessed their improvement as good or excellent after PDL and IPL treatment respectively,but there was no significant difference between the two groups（Z=2.696,P＞ 0.05）.The adverse reactions included erythema,burning sensation,tense sensation,blistering and hyperpigmentation on IPL-treated side,and erythema and purpuric reactions on the PDL-treated side,which all disappeared in a few hours to several days.ConclusionsBoth IPL and 595-nm PDL are effective and safe for the treatment of post-acne erythema,and are worthy of clinical promotion and application.IPL shows superiority in the efficacy,but elicits higher pain sensation compared with PDL.

Acne vulgaris;Lasers,dye;Randomized controlled trial;Post-acne erythema;Intense pulsed light

楊智，Email：vipyz@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.006

國家自然科學(xué)基金（81560507）；云南省科技廳-昆明醫(yī)科大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項（2014FB023）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81560507）;Basic and Applied Research Programs of the Science and Technology Department of Yunnan Province-Kunming Medical University（2014FB023）

2016-11-02）

（本文編輯：顏艷）