大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡六例臨床病理分析

王蓮 李萌萌 徐飛 閆薇 李薇

610041成都，四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡六例臨床病理分析

王蓮 李萌萌 徐飛 閆薇 李薇

610041成都，四川大學華西醫(yī)院皮膚性病科

目的總結(jié)大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（BSLE）的臨床特點、治療及預后。方法回顧性分析2009年5月至2015年9月診治的6例BSLE患者臨床資料。結(jié)果男2例，女4例，平均發(fā)病年齡34歲。6例均表現(xiàn)為紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)張力性水皰、大皰，3例水皰、大皰排列呈環(huán)狀。6例患者SLE疾病活動指數(shù)評分均大于4。皮損組織病理示表皮下水皰或裂隙；直接免疫熒光均表現(xiàn)為基底膜帶線狀IgG、IgM、IgA沉積，其中基底膜帶線狀C3沉積4例，線狀C1q沉積2例。6例均予糖皮質(zhì)激素、羥氯喹治療；2例加用環(huán)磷酰胺。隨訪6例均發(fā)生程度不一的不良反應。結(jié)論BSLE多見于中青年，皮損組織病理示表皮下水皰或裂隙，直接免疫熒光見基底膜帶線狀IgG、IgM、IgA或C3沉積。

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；皮膚疾病，水皰大皰性；大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡

大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的一種亞型，臨床少見，易被漏診或誤診?，F(xiàn)回顧性分析本科2009年5月至2015年9月收治的6例BSLE。

資料和方法

收集并整理本科門診及住院部2009年5月至2015年9月診治的BSLE患者的臨床資料。納入標準：符合BSLE的診斷標準［1］；組織病理切片保存完好；直接免疫熒光（DIF）檢查齊全；長期隨訪。對符合標準的病例的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療和隨訪情況等進行回顧性分析。

結(jié) 果

一、一般資料

6例中女4例，男2例，年齡19～43歲；漢族5例，藏族1例（例1）；病程1～12個月（例1～6分別為1、1、10、3、12、4個月）。皮損首發(fā)于口腔3例（例1、3、4）、雙下肢1例（例2）、頸部及雙上肢2例（例5、6）；6例皮損均累及面、軀干、四肢，表現(xiàn)為紅斑、水皰、大皰，例2還伴有色素減退斑。1例（例1）于3年前、1例（例4）于9年前診斷為SLE。血常規(guī)中性粒細胞百分率升高2例，白細胞下降3例，紅細胞下降2例，血紅蛋白下降4例；2例X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)雙肺感染灶，另4例未見異常。其他伴隨癥狀、實驗室檢查結(jié)果見表1和圖1。

二、病理學檢查

1.組織病理學檢查：6例均取材于皮膚新發(fā)紅斑或水皰，表現(xiàn)為表皮下裂隙或水皰（表1），其中6例有中性粒細胞、2例嗜酸性粒細胞浸潤，1例有纖維素樣滲出物沉積；真皮淺層小血管周圍中性粒細胞（5例）、淋巴細胞（4例）及嗜酸性粒細胞（1例）浸潤（圖2）。

表1 6例大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的一般資料、伴隨癥狀、實驗室檢查結(jié)果及治療

圖1 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者臨床表現(xiàn) 1A：唇、舌部糜爛、水皰；1B、1C：軀干水皰、大皰、糜爛、痂及色素斑；1D～1F：環(huán)狀紅斑、水皰

2.直接免疫熒光（DIF）檢查：6例均取材于新發(fā)紅斑或水皰邊緣外觀正常皮膚，均表現(xiàn)為基底膜帶線狀IgG、IgM、IgA沉積，其中IgM、IgA強度較IgG弱。4例表現(xiàn)為基底膜帶線狀C3沉積，其中2例行C1q檢測，均表現(xiàn)為基底膜帶線狀C1q沉積（圖3）。

三、其他

例1在3年前于我院診斷為SLE，長期服用潑尼松（出現(xiàn)水皰前用量為10 mg/d）及羥氯喹（出現(xiàn)水皰前用量為200 mg/d），水皰出現(xiàn)后于外院診斷為水痘，予抗病毒等治療。例4在9年前于我院診斷為SLE，長期服用潑尼松（出現(xiàn)水皰前用量為5 mg/d）及羥氯喹（出現(xiàn)水皰前用量為200 mg/d），水皰出現(xiàn)后于外院診斷為大皰性類天皰瘡，外用糖皮質(zhì)激素（激素）。例2外院診斷為大皰性類天皰瘡，給予潑尼松（最大劑量為30 mg/d）治療10余天；2例（例3、5）外院診斷為天皰瘡，分別予潑尼松治療（具體用量、療程不詳，患者未規(guī)律用藥）。例6外院診斷為獲得性大皰性表皮松解癥，給予潑尼松（最大劑量為40 mg/d）間斷治療約5個月。6例患者在外院治療效果均欠佳，病情控制不滿意。6例患者均無類似疾病家族史。

四、治療

6例患者均給予甲潑尼龍靜脈滴注（平均劑量80 mg/d），口服羥氯喹（平均劑量400 mg/d），并加強皮膚護理。4例治療3～5 d后，無明顯新發(fā)皮損，口腔、皮膚原有皮損疼痛減輕，瘙癢逐漸緩解，甲潑尼龍逐漸減量，平均10 d后改為口服潑尼松（平均劑量50 mg/d）。2例患者（例1、3）24 h尿蛋白量增高（例3為首診、例1既往曾診斷為SLE），治療3～4 d后皮損控制欠佳，且出現(xiàn)頭痛、嗜睡、意識喪失及尿失禁，考慮并發(fā)狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡，加用環(huán)磷酰胺沖擊治療1次（平均劑量800 mg）后，均出現(xiàn)惡心、嘔吐，但頭痛好轉(zhuǎn)，意識恢復，原有水皰逐漸干涸結(jié)痂，瘙癢明顯緩解。

五、隨訪

4例患者治療1～2周后無新發(fā)皮損，原有皮損逐漸愈合，潑尼松規(guī)律減量；其中3例治療2～3年后皮損控制好，實驗室各項指標均恢復正常，遂停藥，目前仍在隨訪中；1例治療6個月后予潑尼松10 mg/d維持治療；期間4例患者出現(xiàn)血脂升高，3例出現(xiàn)血壓升高。加用環(huán)磷酰胺的2例患者在潑尼松規(guī)律減量的同時，定期予環(huán)磷酰胺沖擊治療（例1沖擊治療10次，累計劑量9.4 g；例3治療4次，累計劑量3.2 g），皮損無復發(fā)，24 h尿蛋白量、抗核抗體滴度較前下降，補體較前升高，2例患者均出現(xiàn)血壓升高，其中1例患者出現(xiàn)血糖、血脂升高，1例女性患者出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂。

討 論

BSLE是發(fā)生于SLE的獲得性表皮下大皰性疾病，由Pedro和Dahl［2］在1973年首次報道，臨床較為少見。目前認為該病主要是自身抗體作用于真表皮交界某些結(jié)構(gòu)蛋白，阻礙真表皮間的粘附，導致表皮下水皰形成，以抗Ⅶ型膠原抗體為主，其他抗體包括層黏連蛋白5、層黏連蛋白6及BPAG1自身抗體等［3-4］。1983 年 Camisa 和 Sharma［5］首次提出BSLE診斷標準，1995年Yell等［1］進行了修訂并沿用至今，包括以下內(nèi)容：符合美國風濕病學會SLE診斷標準；獲得性表皮下水皰性疾??；直接或間接免疫熒光示免疫復合物和補體沉積于基底膜帶。本文6例患者均符合SLE診斷標準［6］，結(jié)合組織病理和直接免疫熒光檢查，BSLE診斷明確。

圖2 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損組織病理 2A：表皮下水皰（HE×100）；2B：表皮下水皰內(nèi)大量中性粒細胞及少量嗜酸性粒細胞（HE×200）；2C：皰內(nèi)大量纖維素樣滲出物及中性粒細胞（HE×200）；2D：真皮淺層小血管周圍中性粒細胞及淋巴細胞浸潤（HE×400）

圖3 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮損直接免疫熒光（×100） 3A～3D：分別示基底膜帶線狀IgG、IgA、C3、C1q沉積

本組患者發(fā)病年齡為青中年，2例男性患者年齡43和40歲，發(fā)病年齡晚于其余4例女性患者（19～37歲），其中1例男性患者腎損害嚴重，與Tan等［7］報道的SLE患者中男性平均發(fā)病年齡晚于女性，且腎損害較女性嚴重一致。以上現(xiàn)象具體原因不明，有學者提出可能與性激素水平、性染色體等相關［8］。本研究中4例患者為首診，另2例發(fā)生于SLE確診后數(shù)年，提示BSLE可發(fā)生在SLE病程中任何時期，也可作為SLE的首發(fā)表現(xiàn)［9-10］。根據(jù)2000年SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分標準［11］，6例患者均達4分以上，處于活動期，提示BSLE可能與SLE活動性相關［12］。2例C1q基底膜帶線狀沉積的患者SLEDAI達27和24，為重度，出現(xiàn)蛋白尿。既往有學者發(fā)現(xiàn)，確診為狼瘡腎炎的SLE患者腎組織及皮膚DIF常出現(xiàn)C1q沉積，對于尚未診斷為狼瘡腎炎的患者，皮膚DIF如示基底膜帶線狀C1q沉積，則可能預示SLE活動及疾病進展為狼瘡腎炎［13］。

BSLE需要與其他的水皰、大皰性疾病相鑒別，如獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）、皰疹樣皮炎（DH）、線狀IgA大皰性皮?。↙ABD）及大皰性類天皰瘡（BP）等，部分患者可能同時存在BSLE和其他自身免疫性皰?。?4］，根據(jù)患者病史、體檢、實驗室檢查以及皮膚組織病理學和直接免疫熒光檢查，可鑒別［15］。對于以大皰為首發(fā)癥狀但不符合SLE診斷標準的患者，更應積極篩查。

BSLE治療以控制皮損和改善SLE其他系統(tǒng)癥狀為目的。本文6例患者系統(tǒng)癥狀明顯，用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療有效。

［1］Yell JA,Allen J,Wojnarowska F,et al.Bullous systemic lupus erythematosus:revised criteria for diagnosis［J］.Br J Dermatol,1995,132（6）:921-928.DOI:10.1111/j.1365-2133.1995.tb16950.x.

［2］Pedro SD,Dahl MV.Direct immunofluorescence of bullous systemic lupus erythematosus［J］.Arch Dermatol,1973,107（1）:118-120.DOI:10.1001/archderm.1973.01620160086028.

［3］Grabell DA,Matthews LA,Yancey KB,et al.Detection of type VII collagen autoantibodies before the onset of bullous systemic lupus erythematosus［J］.JAMA Dermatol,2015,151（5）:539-543.DOI:10.1001/jamadermatol.2014.4409.

［4］劉江波,張學軍,王再興.大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者皮膚基底膜帶自身抗體的靶抗原定位研究［J］.中華皮膚科雜志,2000,33（6）:416.DOI:10.3760/j.issn:0412-4030.2000.06.016.

［5］Camisa C,Sharma HM.Vesiculobullous systemic lupus erythematosus［J］.J Am Acad Dermatol,1983,9（6）:924-933.DOI:10.1016/S0190-9622（83）70210-0.

［6］Petri M,Orbai AM,Alarcón GS,et al.Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus［J］.Arthritis Rheum,2012,64（8）:2677-2686.DOI:10.1002/art.34473.

［7］Tan TC,Fang H,Magder LS,et al.Differences between male and female systemic lupus erythematosus in a multiethnic population［J］.J Rheumatol,2012,39（4）:759-769.DOI:10.3899/jrheum.111061.

［8］Lu LJ,Wallace DJ,Ishimori ML,et al.Review:male systemic lupus erythematosus:a review of sex disparities in this disease［J］.Lupus,2010,19（2）:119-129.DOI:10.1177/0961203309350755.

［9］Tincopa M,Puttgen KB,Sule S,et al.Bullous lupus:an unusual initial presentation of systemic lupus erythematosus in an adolescent girl［J］.Pediatr Dermatol,2010,27（4）:373-376.DOI:10.1111/j.1525-1470.2010.01179.x.

［10］Louren?o DM,Gomes RC,Aikawa NE,et al.Childhood-onset bullous systemic lupus erythematosus［J］.Lupus,2014,23（13）:1422-1425.DOI:10.1177/0961203314544187.

［11］Gladman DD,Iba?ez D,Urowitz MB.Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000［J］.J Rheumatol,2002,29（2）:288-291.

［12］Vassileva S.Bullous systemic lupus erythematosus［J］.Clin Dermatol,2004,22（2）:129-138.DOI:10.1016/j.clindermatol.2003.12.020.

［13］L′Erario I,Frezzolini A,Ruggiero B,et al.Usefulness of skin immunofluorescence for distinguishing SLE from SLE-like renal lesions:a pilot study［J］.Pediatr Nephrol,2011,26（1）:77-83.DOI:10.1007/s00467-010-1655-2.

［14］管秀好,林俊萍.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并線狀IgA大皰性皮病一例［J］.中華皮膚科雜志,2008,41（1）:50.DOI:10.3321/j.issn:0412-4030.2008.01.024.

［15］Contestable JJ,Edhegard KD,Meyerle JH.Bullous systemic lupus erythematosus:a review and update to diagnosis and treatment［J］.Am J Clin Dermatol,2014,15（6）:517-524.DOI:10.1007/s40257-014-0098-0.

Clinicopathological analysis of six cases of bullous systemic lupus erythematosus

Wang Lian,Li Mengmeng,Xu Fei,Yan Wei,Li Wei
Department of Dermatology and Venereology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Li Wei,Email:liwei@mcwcums.com

ObjectiveTo summarize the clinical features,treatment and prognosis of bullous systemic lupus erythematosus（BSLE）.MethodsClinical data were collected from 6 cases of BSLE between May 2009 and September 2015,and were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 6 patients,2 were male and 4 were female.The mean age of onset was 34 years.All the 6 patients presented with tense blisters and bullae arising on an erythematous base or normal skin,which were arranged in an annular pattern in 3 patients.The SLE Disease Activity Index（SLEDAI）score was ＞ 4 in all the 6 patients.Histopathological examination showed subepidermal blisters or fissures in all the patients.Direct immunofluorescence（DIF）revealed continuous linear deposition of immunoglobulin G（IgG）,IgM and IgA in all the patients,linear deposition of C3 in 4 patients,and linear deposition of C1q in 2 patients at the basement membrane zone（BMZ）.All the 6 patients were treated with oral glucocorticoids and hydroxychloroquine,and 2 patients were additionally treated with cyclophosphamide.During the follow-up period,adverse reactions to different extents were observed in the 6 patients.ConclusionsBSLE mainly occurs in young and middle-aged people.Histopathologically,subepidermal blisters or fissures can be observed with linear deposition of IgG,IgM,IgA,or C3 along the basement membrane zone on DIF.

Lupus erythematosus,systemic;Skin diseases,vesiculobullous;Bullous systemic lupus erythematosus

李薇，Email：liwei@mcwcums.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.007

教育部留學回國人員科研啟動基金（2015-1098-5-2）

Fund program:Scientific Research Foundation for the Returned Overseas Chinese Scholars of Ministry of Education of China（2015-1098-5-2）

2016-07-28）

（本文編輯：顏艷）