原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診病例分析

張敏，陳景言，李斌，杜涓，陳平

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診病例分析

張敏，陳景言，李斌，杜涓，陳平

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 成都 610072）

目的 分析本院被誤診的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的原因和特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。方法 采用病例回顧的方法，分析3例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床資料。結(jié)果 3例患者臨床癥狀各異，容易誤診和漏診，但高血鈣、高尿鈣、高甲狀旁腺素、低血磷是共同的特點(diǎn)。結(jié)論 臨床醫(yī)師需提高對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的全面認(rèn)識，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，避免誤診誤治。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；誤診；鑒別診斷

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT），是一種可累及全身多系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病。近年來，隨著檢查技術(shù)的普遍開展和不斷完善，其發(fā)病率逐年上升，已逐漸成為一種常見的內(nèi)分泌疾病。但由于起病隱匿、癥狀多樣化并缺乏特異性，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率高達(dá)80.0%～85.7%[1-2]，國外報(bào)道在40.7%～88.3%[3]?，F(xiàn)對本院收治的3例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，討論誤診情況和原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年～2016年本院內(nèi)分泌科收治的曾被誤診的PHPT患者的完整臨床資料3例，年齡17～52歲，均為女性，病程2～10個(gè)月。

1.2 方法 回顧性分析3例患者主要臨床表現(xiàn)及血鈣、血磷、尿鈣、甲狀旁腺激素、甲狀旁腺彩超、放射性核素掃描99mTc-MIBI表現(xiàn)及術(shù)后病理。

2 結(jié)果

2.1 3例患者的臨床特征、輔助檢查及術(shù)后病理 3例患者的臨床癥狀、體征各異，但都具備高血鈣、高尿鈣、高甲狀旁腺素、低血磷，影像學(xué)檢查定位與術(shù)后一致的特點(diǎn)見表1。

2.2 甲狀旁腺手術(shù)前后主要指標(biāo)變化 3例患者甲狀旁腺手術(shù)后血鈣、血磷、血PTH較術(shù)前明顯改善。見表2。

3 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素（ parathyroidhormone，PTH）分泌過多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高血鈣、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨骨吸收增加等。病理上最常見的是單個(gè)甲狀旁腺腺瘤，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌[4]。其臨床表現(xiàn)在多個(gè)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、便秘、腹脹及頑固性潰瘍或反復(fù)發(fā)作胰腺炎；泌尿系統(tǒng)：多尿、夜尿，腎結(jié)石，重者可導(dǎo)致腎功能損害；骨骼系統(tǒng)：骨痛、骨骼畸形，甚至出現(xiàn)病理性骨折；當(dāng)血鈣超過3.0 mmol/L時(shí)，患者可出現(xiàn)幻覺、煩躁、情緒不穩(wěn)、認(rèn)知行為異常等精神癥狀[5]。由于本病臨床表現(xiàn)各異，輕重不一，可無癥狀或有一些非特異性癥狀，臨床常常誤診誤治，延誤或加重病情。據(jù)表1所示，本組病例實(shí)際上均是具有典型癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。其中2例由于關(guān)節(jié)疼痛、骨密度減低及脆性骨折被誤診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥而給予了積極的補(bǔ)鈣治療，反而加重了高鈣血癥。1例因消化道癥狀被誤診為胃炎，反復(fù)治療無效。1例因反復(fù)胰腺炎發(fā)作住院檢查發(fā)現(xiàn)高鈣血癥才被確診。以上3例雖臨床癥狀各異，但從常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合甲狀旁腺素測定結(jié)果就不難發(fā)現(xiàn)，高血鈣、高尿鈣、高甲狀旁腺素、低血磷是病例的共同特點(diǎn)。文獻(xiàn)曾報(bào)道本病常被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺腺瘤、泌尿系結(jié)石、痛風(fēng)、病理性骨折、骨結(jié)核、骨腫瘤、消化道疾病，甚至神經(jīng)衰弱等。其中，被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的最多[1-2，6]。雖然本組3例患者均是具有典型癥狀的PHPT，但仍被誤診誤治長達(dá)數(shù)月，結(jié)合既往文獻(xiàn)和本組病例的特點(diǎn)，就其誤診的主要原因在于：①臨床醫(yī)師缺乏對PHPT的整體認(rèn)識觀念：本病常以某個(gè)系統(tǒng)癥狀就診于風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科、消化科、骨科、泌尿科等科室，許多?？漆t(yī)生對該病了解不足，尤其早期癥狀不典型時(shí)，往往只關(guān)注局部癥狀而忽視整體表現(xiàn)，極易誤診誤治。②以某一臨床癥狀表現(xiàn)突出時(shí)，甲旁亢典型表現(xiàn)往往也被掩蓋了。③病情早期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，患者缺乏對疾病的認(rèn)識和重視，沒有及時(shí)就診。如本組病例1患者在出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛等表癥狀時(shí)自認(rèn)為是“關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松”，未及時(shí)就診檢查，延誤病情。④臨床醫(yī)生忽視了血電解質(zhì)的常規(guī)檢查結(jié)果，未進(jìn)行相關(guān)的原因分析也導(dǎo)致了漏診。PHPT可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于中年期，兒童、青少年期發(fā)病非常罕見。因本病早期表現(xiàn)可能是非特異性的，如：乏力、納差、易疲勞、體質(zhì)量減輕等，導(dǎo)致不少兒童、青少年患者被漏診。國外文獻(xiàn)報(bào)道的兒童、青少年P(guān)HPT平均確診時(shí)間為病程的1.0～4.7年，國內(nèi)報(bào)道的平均確診時(shí)間為3.5年。部分患者還曾被誤診為佝僂病、關(guān)節(jié)炎等［7］。兒童、青少年P(guān)HPT一旦診斷，臨床表現(xiàn)多較成人嚴(yán)重，常已發(fā)生如骨骼破壞、腎結(jié)石、腎鈣化、急性胰腺炎等靶器官損害。在兒童、青少年P(guān)HPT中，家族性PHPT約占30%，其中以多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。╩ultiple endocrineneoplasia，MEN）1型最常見。因此2012年MEN-1指南推薦，對于＜30歲的PHPT患者均應(yīng)常規(guī)篩查MEN-1，對于多腺體增生的PHPT患者，無論何種年齡均應(yīng)篩查MEN-1［8］。本組例3為17歲患者，發(fā)病時(shí)消化道癥狀突出，影響進(jìn)食，3個(gè)月體質(zhì)量下降10 kg，臨床癥狀明顯，符合本病在青少年期的特點(diǎn)，曾對其進(jìn)行了MEN-1的篩查予以排除。

表1 3例患者的臨床特征、輔助檢查及術(shù)后病理Table1 Clinical，laboratory，imaging and postoperative pathological findings

表2 甲狀旁腺手術(shù)前后主要指標(biāo)變化Table 2 Changes of main indexes before and after parathyroid surgery

近年來隨著血鈣和血甲狀旁腺激素PTH檢測的普遍開展和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的無癥狀PHPT患者在臨床上得以診斷。國外的觀察性研究及前瞻性研究已顯示，無癥狀患者存在各個(gè)部位的骨量丟失及脆性骨折發(fā)生率增高[9]。北京協(xié)和醫(yī)院王鷗等的研究也表明，在所測定骨密度的無癥狀PHPT患者中，如果按其股骨頸骨密度評估，100%患者為骨量減少或骨質(zhì)疏松，如按照腰椎骨密度評估，也有約75%的患者為骨量減少或骨質(zhì)疏松，證實(shí)即使是無癥狀性甲旁亢，也可導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視[10]，必要時(shí)予以積極的手術(shù)干預(yù)[11]。由于無癥狀PHPT在臨床上缺少特異的表現(xiàn)，僅在常規(guī)化驗(yàn)檢查中反映血清鈣水平輕度升高和血PTH水平輕度升高甚至正常，臨床上更易漏診。因此，臨床醫(yī)生尤其是內(nèi)分泌科醫(yī)生需提高對本病的敏感性，特別是對血鈣增高或頸部超聲檢查異常的高?；颊?，要想到PHPT的可能性。據(jù)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診療指南2014年版推薦，所有存在臨床癥狀的PHPT患者都應(yīng)考慮手術(shù)治療，而且術(shù)前還需要通過影像學(xué)檢查進(jìn)行準(zhǔn)確的定位[4，12]。最常用的影像學(xué)檢查方法是核素顯像和頸部超聲。文獻(xiàn)報(bào)道頸部超聲發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感性為75%～80%，正確定位腺瘤所在側(cè)的比例在75%左右。超聲對發(fā)現(xiàn)合并的甲狀腺病灶尤其敏感，手術(shù)決策甚至?xí)虼耸艿接绊憽３暀z查雖無電離輻射且費(fèi)用低廉，但在探查異位腺體，特別是位于骨性結(jié)構(gòu)和食管后方的病灶時(shí)還存在技術(shù)上的局限。此外，超聲檢查結(jié)果與操作者的經(jīng)驗(yàn)也密切相關(guān)，因此具有一定的局限性。甲狀旁腺核素顯像采用99mTc-MIBI作為放射性同位素，價(jià)格低廉、使用廣泛。不僅檢查視野大，有助于發(fā)現(xiàn)異位病灶，而且與超聲相比，操作者對檢查結(jié)果的影響較小[13]。文獻(xiàn)報(bào)道99mTc-MIBI核素顯像發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感性為70%～90%，是診斷和治療評估單發(fā)甲狀旁腺腺瘤最敏感的檢查手段[14]。同時(shí)也為甲狀旁腺手術(shù)尤其是微創(chuàng)外科手術(shù)鋪平了道路[15]。超聲99mTc-MIBI核素顯像二者結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，定位更加準(zhǔn)確，因此目前許多中心已將這兩項(xiàng)作為術(shù)前的常規(guī)檢查。本組3例患者術(shù)前超聲和99mTc-MIBI核素顯像部位一致，手術(shù)結(jié)果也證實(shí)了術(shù)前定位的準(zhǔn)確性。

對于PHPT患者，無論何種年齡，手術(shù)均是唯一有效的治療手段。甲狀旁腺病變成功切除后，血鈣及PTH在術(shù)后短期內(nèi)即可降至正常，甚至出現(xiàn)低鈣血癥[4，16]。本組表2顯示，所有患者術(shù)后血鈣、血磷、PTH等主要指標(biāo)都較術(shù)前迅速改善，提示療效確切。為了及早診斷PHPT盡量減少誤診漏診，本研究建議：①PHPT診治涉及范圍很廣，包括：內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、消化科、骨科、泌尿科、超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)科和病理科等多個(gè)學(xué)科，應(yīng)加強(qiáng)各科繼續(xù)教育，提高臨床醫(yī)生對本病診治的認(rèn)識，更好地加強(qiáng)合作。②由于本病發(fā)病率較高，而且表現(xiàn)多樣化，甚至?xí)霈F(xiàn)致殘及致死等嚴(yán)重后果，給家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此需要積極開展科普知識宣傳和大眾健康教育，提高人們對本病的認(rèn)識和警覺。③對于高危人群需常規(guī)檢測血鈣、血磷、尿鈣、尿磷和血堿性磷酸酶（ALP），以便早期發(fā)現(xiàn)患者。④詳細(xì)的病史采集及細(xì)致的體格檢查對發(fā)現(xiàn)疾病的線索非常重要。⑤臨床醫(yī)生應(yīng)重視常規(guī)電解質(zhì)項(xiàng)目中的血鈣的測定和結(jié)果的判斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高鈣血癥，尤其是輕度高鈣血癥的無癥狀患者，并結(jié)合血PTH測定進(jìn)行深入的鑒別診斷。⑥對兒童、青少年P(guān)HPT患者需進(jìn)行家系調(diào)查，搜尋家族性PHPT并進(jìn)一步完善多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。╩ultiple endocrineneoplasia，MEN）1型的常規(guī)篩查，以免漏診[17]。

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Analysis of misdiagnosed cases of primary hyperparathyroidism

Zhang Min,Chen Jing-yan,Li Bin,Du Juan,Chen Ping
(Department of Eldly Endocrinology,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China)

Objective To analyze the causes and characteristics of primary hyperparathyroidism and to improve the clinician's understanding of the disease.Methods Three cases were presented and Clinical features were analyzed.Results The clinical symptoms of 3 cases were different,which were easy to be misdiagnosed and missed.However,high blood calcium,high urinary calcium,high thyroid hormone and low blood phosphorus were common characteristics.Conclusion Clinicians should improve the comprehensive understanding of primary hyperparathyroidism,pay attention to the laboratory findings and avoid misdiagnosis and mistreatment.

Primary hyperparathyroidism;Misdiagnosis;Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.016

陳平，E-mail：2284972160@qq.com