中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠端骨折臨床效果觀察

袁國華，張學(xué)萬

（江西省分宜縣中醫(yī)院骨傷科，江西 新余 336600）

中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠端骨折臨床效果觀察

袁國華，張學(xué)萬

（江西省分宜縣中醫(yī)院骨傷科，江西 新余 336600）

目的 探討中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在脛骨遠端骨折（DTF）臨床治療中的應(yīng)用價值。方法 選入2014年1月～2016年1月本院收治的DTF患者64例，隨機分為對照組和觀察組，每組32例，其中對照組予以傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用中醫(yī)正骨療法。比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及骨折愈合時間均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組Johner-Wruhs評分優(yōu)良率顯著高于對照組（93.75%vs.71.87%，P＜0.05），而并發(fā)癥總發(fā)率明顯低于對照組（6.25%vs.25.00%，P＜0.05）。結(jié)論中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定治療DTF，療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。

脛骨遠端骨折；中醫(yī)正骨；微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)；療效

脛骨遠端骨折（distal tibial fracture，DTF）是指脛骨下1/3骨折，屬臨床常見的骨科疾病。脛骨下端解剖結(jié)構(gòu)特征主要為松質(zhì)骨，骨腔大，骨皮質(zhì)薄，軟組織覆蓋少，且血運情況較差，若治療不當(dāng)，易發(fā)生骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連等多種并發(fā)癥，是骨科醫(yī)生面臨的創(chuàng)傷難題之一[1-2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）對患肢軟組織要求高，為了達到絕對穩(wěn)定和堅強固定，常需剝離較多骨膜，容易造成骨組織結(jié)構(gòu)和骨折端血供被破壞，導(dǎo)致出現(xiàn)感染、延遲愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等多種并發(fā)癥，患者不易接受[3-4]。因此，減少對骨折端血供及組織的破壞，盡可能保護軟組織，降低并發(fā)癥的發(fā)生是治療DTF的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)在橈骨遠端骨折的診療上有著豐厚的經(jīng)驗積淀，優(yōu)勢和特色明顯。為了探討中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在DTF治療中的有效性及安全性，進行了本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院骨傷科于2014年1月～2016年1月期間收治的64例DTF患者作為研究對象64例，將本組患者隨機分為對照組和觀察組，各32例，其中，對照組，男18例，女14例；年齡20～69歲，平均年齡（44.83±7.25）歲；骨折至入院時間2 h～5.5 d，平均（2.34±1.31）d；軟組織損傷程度（Tscherne-Oestern分類）：1級11例，2級19例，3級2例；致傷原因：交通事故15例，墜跌7例，重物砸傷7例，其他原因致傷3例。觀察組中，男17例，女15例；年齡19～68歲，平均年齡（44.20±7.34）歲；骨折至入院時間2.5 h～6 d，平均（2.41±1.27）d；軟組織損傷程度：1級13例，2級17例，3級2例；致傷原因：交通事故17例，墜跌8例，重物砸傷5例，其他原因致傷2例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

納入標準：①符合DTF相關(guān)診斷標準；②首次治療的新鮮閉合性骨折；③骨折類型A型，無傷肢既往損傷病史；④自愿配合本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①陳舊性、開放式、病理性等其他骨折類型；②合并重要神經(jīng)、血管、組織等嚴重損傷；③合并有嚴重心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌等系統(tǒng)性疾病，無法耐受手術(shù)治療者；④因各種原因無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者入院后均予以消腫、脫水、跟骨牽引等常規(guī)治療，完善術(shù)前各項檢查，排除手術(shù)禁忌；患肢X片、CT確定分型，明確骨折情況；待損傷部位完全消腫后行手術(shù)治療；術(shù)前備皮、常規(guī)抗生素預(yù)防感染；采用持續(xù)硬膜外麻醉或坐骨神經(jīng)阻滯加靜脈吸入麻醉，止血帶下手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 ①對照組：采用ORIF治療，操作步驟為：患者取仰臥位，麻醉成功后，以骨折斷端為中心，沿脛前嵴稍外側(cè)做縱行切口，根據(jù)術(shù)中情況向下適當(dāng)延長，逐層切開，直達骨折端，沖洗干凈后行骨膜下剝離，將骨折復(fù)位；將選定的鋼板置于相應(yīng)位置，遠端用松質(zhì)骨螺釘、近端以皮質(zhì)骨螺釘固定。X線檢查復(fù)位滿意后，沖洗切口后置入引流管，縫合并加敷料包扎。②觀察組：采用中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，具體方法為：患者取仰臥位，保持患肢屈髖屈膝30°；沿脛骨長軸對抗牽引3～5 min，矯正患肢重疊、成角移位、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形，采用端擠提捏手法糾正側(cè)方與前后畸形，維持患肢正常力線。通過觸摸脛骨的前嵴和內(nèi)側(cè)面了解復(fù)位情況，并借助C型臂X線機透視。成功后，由助手繼續(xù)維持牽拉，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)進行內(nèi)固定：在內(nèi)踝處做長約3 cm的直形切口，做深筋膜與骨膜間隧道，將鋼板插入脛骨內(nèi)側(cè)，跨越骨折區(qū)行橋接，定位近端鋼板微端，采用克氏針對鋼板進行臨時固定，待X線檢查復(fù)位滿意后，擰入鎖定螺釘。沖洗并縫合切口，加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 嚴密關(guān)切患者的各項生命體征，常規(guī)使用抗生素、脫水消腫藥物靜滴，實施?？谱o理；術(shù)后2～3 d撤去引流管，術(shù)后2周拆線；術(shù)后2 d起，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及足踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后30 d開始可執(zhí)拐進行不負重行走鍛煉，每月定期行X線復(fù)查骨折愈合情況，骨折線完全消失后逐漸開始進行負重行走鍛煉和勞動。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度以及骨折愈合時間。術(shù)后對所有患者隨訪12個月，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

骨折愈合標準：①患者骨折部位無壓痛及縱向叩擊痛；②患者骨折部位無反?；顒樱虎踃線檢查顯示患者骨折線模糊，形成連續(xù)性骨痂并通過骨折線；④解除外固定裝置后，患者上肢平舉1 kg重物≥1 min，下肢不借助外力可在平地連續(xù)步行≥3 min，步數(shù)≥30步；⑤連續(xù)觀察2 w，骨折無變形，則觀察第1天為骨折臨床愈合日期。

1.4 療效判定 根據(jù)Johner-Wruhs脛骨骨折診療評價標準將臨床療效分為優(yōu)、良、中、差4個等級，計算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及骨折愈合時間等方面均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）Table 1 Comparison of operation between the two groups(x±s)

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組Johner-Wruhs評分優(yōu)良率93.75%，顯著高于對照組的71.87%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（n）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 對照組中8例（25.00%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中軟組織感染3例（9.37%），骨折延遲愈合或不愈合3例（9.37%），神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死各1例（3.12%）；觀察組有2例（6.25%）發(fā)生并發(fā)癥，均為畸形愈合。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.267，P＜0.05）。

3 討論

DTF是常見的骨折類型，且隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展及城市基礎(chǔ)建設(shè)的增多，其發(fā)病率逐漸上升。脛骨有2/3的血運由髓內(nèi)血管供應(yīng)，其余來自于軟組織，一旦發(fā)生DTF，患者大多數(shù)的髓內(nèi)動脈發(fā)生斷裂，造成血供低下，骨外膜血管網(wǎng)則變?yōu)楣钦厶幯汗?yīng)的主要來源，直至髓腔血管重建再通[5]。因此，在DTF早期給予骨外膜血管及骨折周圍軟組織良好的保護措施對于骨折修復(fù)具有重要的作用。傳統(tǒng)ORIF是DTF的經(jīng)典術(shù)式之一，該術(shù)式遵循骨折AO治療原則，但為了獲得最大的機械穩(wěn)定性，達到Ⅰ期愈合，術(shù)中常需進行大范圍的軟組織剝離，這樣容易破壞骨折部位的血運，導(dǎo)致出現(xiàn)較高的感染、關(guān)節(jié)功能障礙、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生幾率，影響預(yù)后。

中醫(yī)正骨手法是一種逆損傷機制的復(fù)位方法，其實質(zhì)是恢復(fù)諸筋束骨[6]，根據(jù)骨折損傷機制、類型及患者的全身情況，采用不同的手法，如拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)回繞、端擠提捏、夾擠分骨等，獲得理想的復(fù)位，且無需暴露骨折端，不加重軟組織、血管、骨膜的損傷，有利于骨折愈合。復(fù)位后，因受到關(guān)節(jié)周圍肌腱及筋膜的牽拉，容易再次錯位，故需對骨折施加固定，以恢復(fù)骨折塊之間的連接。本研究采用MIPPO內(nèi)固定技術(shù)，僅需在遠離斷端的位置做小切口，建立骨膜外皮下隧道，將鋼板經(jīng)皮插入后形成較ORIF更加穩(wěn)固的橋接固定，這種操作能夠最大程度地保護骨折部位生物環(huán)境，加快骨折愈合[7]。本研究對比了ORIF與中醫(yī)正骨后MIPPO技術(shù)固定治療DTF的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及骨折愈合時間均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組Johner-Wruhs評分優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05），而并發(fā)癥總發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。與陳小山等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，中醫(yī)正骨療法配合微創(chuàng)內(nèi)固定治療DTF，療效肯定，療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。本研究認為，在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴格適應(yīng)證，綜合患者的具體情況選擇適宜的治療方案，提高患者預(yù)后。

[1] 張玉龍，王孔民，吳江水，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（24）：73-74.

[2] W?hnert D,Stolarczyk Y,Hoffmeier KL,et al.LT4.1 Long-term stability of angle-stable versus conventionallockedintramedullarynailsinadistal tibia fracture model[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2013,14(1):66.

[3] 姜福龍，郭志強，徐麗麗.微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：68-70.

[4] 鄧紅敏.閉合復(fù)位脛骨遠端內(nèi)側(cè)低切跡鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（11）：52-54.

[5] 鄒陽恒.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端閉合性骨折的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（4）：90-91.

[6] 孫貴耀，張雪華，喬曉光.中醫(yī)正骨配合手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折38例的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，22（18）：60-62.

[7] Singh SD,Manohar PV,Butala R.Minimally Invasive Plate Osteosynthesis in Management of Distal Tibia Fractures[J].Journal of Applied Ichthyology,2015,28(28):687-691.

[8] 陳小山，李云.中醫(yī)傳統(tǒng)正骨手法結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折的臨床研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19（2）：115-117.

The clinical effect of TCM bone-setting with minimally invasive internal fixation in treatment of distal tibial fractures

Yuan Guo-hua,Zhang Xue-wan
(Orthopedics and Traumatology,Fenyi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xinyu,Jiangxi,336600,China)

Objective To investigate the clinical value of TCM bone-setting with minimally invasive internal fixation for distal tibial fractures(DTF).Methods 64 patients with DTF in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into control group and observation group,32 cases in each group.The control group was given conventional ORIF treatment,and the observation group were treated with TCM bonesetting therapy.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The operation time,intraoperative blood loss,incision length and fracture healing time of the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The excellent and good rate of Johner-Wruhs score in the observation group was significantly higher than that in the control group(93.75%vs.71.87%,P＜0.05),and the incidence of complications was significantly lower than that of the control group(6.25%vs.25.00%,P＜0.05).Conclusion TCM therapy combined with minimally invasive internal fixation for the treatment of DTF,curative effect affirmation,with less trauma,faster postoperative recovery,fewer complications and other characteristics.

Distal tibial fracture;TCM bone-setting;Minimally invasive endofixation;Curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.005