阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床療效

張壽莉，都 渝

·藥物與臨床·

阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床療效

張壽莉，都 渝

目的觀察阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床療效。方法選取青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心血管內(nèi)科2014年5月—2016年10月收治的冠心病心絞痛患者138例，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組，每組69例。常規(guī)組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者在常規(guī)組治療基礎上給予阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療；兩組患者均連續(xù)治療3個月。比較兩組患者臨床療效，治療前后血脂指標、心功能指標及血清組織型纖溶酶原激活物抑制劑1(tPAI-1)、單核細胞趨化因子1(MCP-1)、可溶性E-選擇素(sE-selectin)水平，并觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。結果觀察組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。治療前兩組患者三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TG、TC及LDL-C水平低于常規(guī)組，HDL-C水平高于常規(guī)組(P<0.05)。治療前兩組患者心臟指數(shù)(CI)、心臟每分搏出量(CO)及射血分數(shù)(EF)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者CI、CO及EF高于常規(guī)組(P<0.05)。治療前兩組患者血清tPAI-1、MCP-1及sE-selectin水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清tPAI-1、MCP-1及sE-selectin水平低于常規(guī)組(P<0.05)。治療期間，常規(guī)組患者發(fā)生尿道出血1例、皮下出血1例，觀察組患者發(fā)生皮下出血1例；兩組患者均未發(fā)生嚴重出血、血小板減少及過敏反應。結論阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷能有效提高冠心病心絞痛患者臨床療效，改善患者血脂代謝、心功能及纖溶狀態(tài)，減輕炎性反應，且安全性較高。

冠心??；心絞痛；阿托伐他?。宦冗粮窭?；治療結果

張壽莉，都渝.阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(9)：110-113.[www.syxnf.net]

ZHANG S L，DU Y.Clinical effect of atorvastatin combined with clopidogrel in treating coronary heart disease patients with angina pectoris[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(9)：110-113.

冠心病心絞痛是臨床常見的心血管疾病，具有發(fā)病率高、病情進展快等特點，病情進展可導致心律失常、急性心肌梗死甚至猝死[1]。目前，臨床上治療冠心病心絞痛常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，但術后患者再狹窄和出血風險較高[2]。既往研究顯示，阿托伐他汀和氯吡格雷具有抑制血小板活性、增強心功能、調(diào)節(jié)血脂、改善纖溶狀態(tài)、減輕炎性反應等作用[3-4]。但氯吡格雷安全劑量難以把握，故治療冠心病心絞痛時常與其他藥物聯(lián)合使用。本研究旨在觀察阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)擇期手術者；(2)年齡18～75歲。排除標準：(1)合并重度神經(jīng)官能癥者；(2)合并抑郁、焦慮和精神障礙者；(3)合并急性心肌梗死等其他類型心臟疾病者；(4)有PCI史、心臟外科手術史及心肌梗死病史者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)因胃和食管反流、頸椎病、更年期綜合征所致胸痛者；(7)合并重度心肺功能不全、高血壓或心律失常者；(8)合并活動性出血、惡性腫瘤和急慢性感染者。

1.2 一般資料 選取青海省心腦血管病?？漆t(yī)院心血管內(nèi)科2014年5月—2016年10月收治的冠心病心絞痛患者138例，均符合《心血管病診斷治療學》[5]中的冠心病心絞痛診斷標準，經(jīng)心電圖、心臟彩色多普勒超聲和實驗室檢查確診。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為常規(guī)組和觀察組，每組69例。常規(guī)組中男38例，女31例；平均年齡(58.4±6.5)歲，平均病程(6.1±1.2)年，平均體質(zhì)指數(shù)(25.16±1.73)kg/m2；合并癥：糖尿病29例，高血壓24例，高脂血癥16例；心絞痛類型：初發(fā)勞力型心絞痛36例，惡化勞力型心絞痛21例，自發(fā)型心絞痛12例。觀察組中男41例，女28例；平均年齡(57.9±6.8)歲，平均病程(6.3±1.2)年，平均體質(zhì)指數(shù)(25.44±1.68)kg/m2；合并癥：糖尿病28例，高血壓23例，高脂血癥18例；心絞痛類型：初發(fā)勞力型心絞痛34例，惡化勞力型心絞痛20例，自發(fā)型心絞痛15例。兩組患者性別(χ2=0.266)、年齡(t=0.442)、病程(t=0.979)、體質(zhì)指數(shù)(t=0.956)、合并癥(χ2值分別為0.030、0.032、0.156)及心絞痛類型(χ2=0.314)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 常規(guī)組患者給予常規(guī)治療，包括臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜及口服β-受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物。觀察組患者在常規(guī)治療基礎上給予阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，具體如下：阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051408)20 mg/次，1次/d，晚上服用；硫酸氫氯吡格雷片〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130083〕首劑量300 mg/次，之后減量至75 mg/次，均1次/d。兩組患者均連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標 (1)參照《心血管病診斷治療學》[5]中的臨床療效判定標準，顯效：治療后，重度心絞痛癥狀改善至輕度，輕中度心絞痛癥狀消失，靜息狀態(tài)下心電圖恢復正?；騍T段改善明顯；有效：治療后，心絞痛發(fā)作次數(shù)、疼痛程度和持續(xù)時間明顯改善，心電圖檢查示主導聯(lián)T波變淺>50%或倒置T波變?yōu)橹绷?，ST段下降較治療前回升>1.5 mm；無效：未達到上述標準。(2)分別于治療前和治療3個月后采用酶比色法檢測兩組患者三酰甘油(TG)和總膽固醇(TC)水平，采用沉淀法檢測兩組患者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。(3)分別于治療前和治療3個月后采用彩色多普勒超聲檢測兩組患者心臟指數(shù)(CI)、心臟每分搏出量(CO)和射血分數(shù)(EF)。(4)分別于治療前和治療3個月后采用發(fā)色底物法檢測兩組患者血清組織型纖溶酶原激活物抑制劑1(tPAI-1)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測兩組患者血清單核細胞趨化因子1(MCP-1)和可溶性E-選擇素(sE-selectin)水平。(5)觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 臨床療效 常規(guī)組患者顯效21，有效32例，無效16例；觀察組患者顯效28例，有效36例，無效5例。觀察組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.098，P=0.036)。

2.2 血脂指標 治療前兩組患者TG、TC、LDL-C及HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TG、TC和LDL-C低于常規(guī)組，HDL-C高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 心功能指標 治療前兩組患者CI、CO和EF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者CI、CO和EF高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 血清tPAI-1、MCP-1及sE-selectin水平 治療前兩組患者血清tPAI-1、MCP-1及sE-selectin水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血清tPAI-1、MCP-1及sE-selectin水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5 不良反應 治療期間，常規(guī)組患者發(fā)生尿道出血1例、皮下出血1例，觀察組患者發(fā)生皮下出血1例；兩組患者均未發(fā)生嚴重出血、血小板減少及過敏反應。

3 討論

冠心病心絞痛的主要病理學基礎是凝血系統(tǒng)異常、血小板功能激活、斑塊局部炎癥及血管內(nèi)皮功能低下導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，引起局部心肌血流量下降，冠狀動脈斑塊纖維帽破裂、出血，血小板激活、聚集，進而導致冠狀動脈痙攣及血管腔狹窄或閉塞[6]。

阿托伐他汀鈣片是臨床常用的降脂藥物，其能有效降低TC和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白(LDL)生成，常用于治療家族性高膽固醇血癥、混合性高脂血癥。臨床研究顯示，阿托伐他汀可通過減輕炎性反應、改善血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊而減少急性心血管事件[7]；此外，阿托伐他汀作為一種羥基酸還可轉(zhuǎn)化成內(nèi)酯，該內(nèi)酯為肝細胞色素P450(CYP)3A4底物，與CYP3A4有良好的親和力，故可通過CYP3A4途徑形成親水性代謝產(chǎn)物，并經(jīng)腎臟清除；再者，阿托伐他汀可阻斷3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)轉(zhuǎn)化為甲基二羥戊二酸，提高細胞表面LDL受體密度及活性，增強肝臟對LDL的清除能力，進而降低血脂水平[8-9]。氯吡格雷屬于血小板受體拮抗劑，是新型抗血小板聚集藥物，能抑制血小板與血小板受體結合，刺激血小板內(nèi)部形成腺苷酸環(huán)化酶；此外，氯吡格雷還能在機體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性物質(zhì)，并與血小板表面二磷酸腺苷受體不可逆地結合，進而降低血小板聚集率[10-11]。李雪玲等[12]研究結果顯示，阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷可有效改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的血脂指標，本研究結果與之相一致。本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，治療后觀察組患者CI、CO、EF高于常規(guī)組，提示阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷能有效提高冠心病心絞痛患者臨床療效，并改善患者心功能，與郭小寶[13]研究結果相一致。

表1 兩組患者治療前后血脂指標比較

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較

注：CI=心臟指數(shù)，CO=心臟每分搏出量，EF=射血分數(shù)

表3 兩組患者治療前后血清tPAI-1、MCP-1及sE-selectin水平比較

注：tPAI-1=組織型纖溶酶原激活物抑制劑1，MCP-1=單核細胞趨化因子1，sE-selectin=可溶性E-選擇素

tPAI-1和sE-selectin是血管內(nèi)皮細胞活化后生成的細胞黏附分子，能介導白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞間的黏附，有助于血液循環(huán)中血小板、白細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞表面，遷移到內(nèi)皮而引發(fā)炎性反應，其可作為內(nèi)皮細胞損傷的分子標志物[14]；此外，tPAI-1和sE-selectin還能抑制內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白原沉積，與血栓形成、進展及冠狀動脈粥樣硬化密切相關[15]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清tPAI-1及sE-selectin水平低于常規(guī)組，提示阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷能有效降低冠心病心絞痛患者纖溶狀態(tài)。阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷可抑制內(nèi)皮細胞活化、降低細胞黏附分子水平，進而防止斑塊破裂、延緩動脈粥樣硬化進展[16]。MCP-1是由巨噬細胞、內(nèi)皮細胞和心肌細胞等分泌的一種重要炎性因子，其可在動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊中大量表達，同時可誘導巨噬細胞和T淋巴細胞在粥樣硬化損傷組織中聚集，促進脂質(zhì)氧化反應，造成泡沫細胞產(chǎn)生，進而參與動脈粥樣硬化形成[17]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清MCP-1水平低于常規(guī)組，提示阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷能有效減輕冠心病心絞痛患者炎性反應。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷能有效提高冠心病心絞痛患者臨床療效，有效改善患者血脂代謝、心功能及纖溶狀態(tài)，減輕炎性反應，且安全性較高。

[1]周芳，梁鵬，李洪林，等.不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)病危險因素的性別差異分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16(30)：5952-5956.DOI：10.13241/j.cnki.pmb.2016.30.041.

[2]李燕，王立忠，張春來，等.替格瑞洛對擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(15)：1824-1827.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.019.

[3]付東琳，馬懿，張輝，等.阿托伐他汀調(diào)脂治療對冠心病合并代謝綜合征患者血脂水平及心腦血管事件發(fā)生率的影響[J].中國老年學雜志，2017，37(1)：70-72.

[4]梁戎，張園.阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對老年低危不穩(wěn)定型心絞痛患者的療效及安全性[J].實用老年醫(yī)學，2016，30(2)：125-127，131.

[5]陳國偉，顧菊康，陳灝珠.心血管病診斷治療學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2003：422.

[6]D′SOUZA M，SARKISIAN L，SAABY L，et al.Diagnosis of Unstable Angina Pectoris Has Declined Markedly with the Advent of More-sensitive Troponin Assays[J].Am J Med，2015，128(8)：852-860.DOI：10.1016/j.amjmed.2015.01.044.

[7]劉子興.阿托伐他汀治療冠心病心絞痛臨床療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(1)：24-25.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2014.01.010.

[8]KOMUKAI K，KUBO T，KITABATA H，et al.Effect of atorvastatin therapy on fibrous cap thickness in coronary atherosclerotic plaque as assessed by optical coherence tomography： the EASY-FIT study[J].J Am Coll Cardiol，2014，64(21)：2207-2217.DOI：10.1016/j.jacc.2014.08.045.

[9]趙仕玉,黃澤松,文娟,等. 通心絡膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病心絞痛的臨床療效觀察[J]. 實用心腦肺血管病雜志,2016,24(8):96-99.

[10]章傳龍,漆軍華.硫酸氫氯吡格雷聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療急性冠脈綜合征的臨床療效[J].實用心腦肺血管病雜志,2017,25(6):143-145.

[11]劉云寶，侯晉，李馨，等.抗血小板治療藥物氯吡格雷對不穩(wěn)定型心絞痛患者炎癥因子hs-CRP及sICAM-1的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13(7)：921-922.DOI：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.07.021.

[12]李雪玲，邱蓉.阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷對不穩(wěn)定型心絞痛患者血脂及血管內(nèi)皮舒張功能的影響機制[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13(15)：162-165.

[13]郭小寶.阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(21)：37，39.

[14]楊磊，余信國，劉俊超，等.瑞舒伐他汀輔治冠心病介入術后患者的療效及其對血清IGF-Ⅰ、sE-selectin、TGF-β1水平的影響[J].疑難病雜志，2017，16(1)：6-9.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2017.01.002.

[15]方葉青，謝秀梅，謝陪益，等.冠心病患者內(nèi)皮祖細胞tPA和PAI表達的變化[J].中國動脈硬化雜志，2013，21(7)：627-630.

[16]張梅，任凌，羅淋，等.阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對急性冠脈綜合征PCI術后血小板活化指標、斑塊穩(wěn)定性及血小板膜糖蛋白的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(7)：25-27.DOI：10.7619/jcmp.201607007.

[17]葛慧娟，莊曉賽，寧彬，等.冠心病患者血清FKN、MMP-9及MCP-1的水平變化[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2016，8(3)：349-351.DOI：10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.28.

ClinicalEffectofAtorvastatinCombinedwithClopidogrelinTreatingCoronaryHeartDiseasePatientswithAnginaPectoris

ZHANGShou-li，DUYu

TheThirdDepartmentofCoronaryHeartDisease，CardiovascularandCerebrovascularDiseaseSpecializedHospitalofQinghaiProvince，Xining810000，China

DUYu，E-mail：Duyuqh1119@126.com

ObjectiveTo observe the clinical effect of atorvastatin combined with clopidogrel in treating coronary heart disease patients with angina pectoris.MethodsFrom May 2014 to October 2016，a total of 138 coronary heart disease patients with angina pectoris were selected in the Department of Cardiovascular Medicine，Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Specialized Hospital of Qinghai Province，and they were divided into control group and observation group，each of 69 cases.Patients of control group

conventional treatment，while patients of observation group received atorvastatin combined with clopidogrel based on conventional treatment；both groups continuously treated for 3 months.Clinical effect，blood lipids index，index of cardiac function，serum levels of tPAI-1，MCP-1 and sE-selectin before and after treatment were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions was observed during the treatment.ResultsClinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of TG，TC，LDL-C or HDL-C was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，TG，TC and LDL-C of observation group wer statistically significantly lower than those of control group，while HDL-C of observation was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of CI，CO or EF was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while CI，CO and EF of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of tPAI-1，MCP-1 or sE-selectin was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of tPAI-1，MCP-1 and sE-selectin of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).During the treatment of control group，1 case occurred urethremorrhage，1 case occurred subcutaneous hemorrhage，while 1 case of observation group occurred subcutaneous hemorrhage；no one of the two groups occurred severe hemorrhage，thrombocytopenia or anaphylaxis.ConclusionAtorvastatin combined with clopidogrel can effectively improve the clinical effect，blood lipid metabolism，cardiac function and fibrinolytic function of coronary heart disease patients with angina pectoris，is helpful to relieve the inflammatory reaction，and is relatively safe.

Coronary disease；Angina pectoris；Atorvastatin；Clopidogrel；Treatment outcome

810000青海省西寧市，青海省心腦血管病?？漆t(yī)院冠心病三科

都渝，E-mail：Duyuqh1119@126.com

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.09.028

2017-07-15；

2017-09-12)

(本文編輯：謝武英)