關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同劑量萬古霉素骨水泥占位器預(yù)防感染的療效研究

付曼曼，董瑤漪，任天舒

關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不同劑量萬古霉素骨水泥占位器預(yù)防感染的療效研究

付曼曼，董瑤漪，任天舒*

目的探討不同劑量萬古霉素骨水泥對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后感染的影響。方法回顧性調(diào)查研究某醫(yī)院骨科2013年1月至2015年3月283例初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例。結(jié)果共納入283例初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，其中206患者在術(shù)中使用1 000 mg萬古霉素抗生素骨水泥，另外77例患者在術(shù)中使用2 000 mg萬古霉素抗生素骨水泥。兩組患者的年齡、體重、糖尿病、初始診斷、HSS術(shù)前術(shù)后評分、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；采用雙項Logistic相關(guān)性分析膝關(guān)節(jié)置換患者感染因素，顯示不同劑量萬古霉素、性別、體重、基礎(chǔ)診斷、住院天數(shù)對膝關(guān)節(jié)置換后感染無影響，而糖尿病是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的高危因素。結(jié)論初次膝關(guān)節(jié)置換患者預(yù)防性應(yīng)用1 000 mg或2 000 mg萬古霉素骨水泥，在術(shù)后再發(fā)感染方面無顯著差異，為減少抗菌藥物不良反應(yīng)和減輕患者治療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可預(yù)防性應(yīng)用1 000 mg萬古霉素骨水泥。

萬古霉素；骨水泥；感染

0 引言

關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)后發(fā)生感染是“災(zāi)難性”的并發(fā)癥，早期患者的感染率常超過10%[1-5]。其中，初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染率為1.0%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的感染率為0.3%～0.6%[6]，實際的感染率可能更高[7]?？咕幬锕撬嗫山柚咕幬餄舛忍荻认蛑車掷m(xù)釋放藥物，保持局部抗菌藥物達(dá)到一定濃度，在局部達(dá)到預(yù)防和治療感染的目的。然而，抗菌藥物骨水泥雖然已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但是，對于骨水泥選擇的相關(guān)文獻(xiàn)較少[8]，加入到骨水泥中抗菌藥物的劑量仍沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)。此外，抗菌藥物會產(chǎn)生耐藥性，耐藥菌株特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)，使局部抗感染治療愈加困難[9]。有報道，細(xì)菌甚至可以在抗菌藥物骨水泥上黏附生長[10]。因此，確定合理劑量萬古霉素加入到骨水泥中尤為重要。本文通過統(tǒng)計學(xué)分析，比較預(yù)防性應(yīng)用不同劑量的萬古霉素骨水泥在降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)感染方面的差異，旨在為臨床初次膝關(guān)節(jié)置換患者在骨水泥中萬古霉素劑量的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取某三甲醫(yī)院骨科2013年1月至2015年3月所有初次膝關(guān)節(jié)置換(TKA)患者，剔除部分可能對最終結(jié)果形成偏倚的患者。影響因素如下：既往糖尿病史且血糖控制不佳；下肢皮膚有破潰；既往有過感染病史等。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 最初納入某院27個月所有初次膝關(guān)節(jié)置換病例294例，剔除既往有感染病史者6例，血糖控制不佳者5例，最終納入283例。其中206例患者術(shù)中選擇1 000 mg萬古霉素抗生素骨水泥預(yù)防術(shù)后感染，77例患者選擇2 000 mg萬古霉素骨水泥預(yù)防感染。骨水泥：市售MHV(DePuy Orthopaedies，Warsaw，Indiana)；萬古霉素粉針：禮來公司(穩(wěn)可信)。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 記錄內(nèi)容包括患者的性別、年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、其他疾病、HSS評分、住院時間、假體型號、ESR、CRP、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒百分比、腎功等。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)呈陽性，或再次手術(shù)時術(shù)中培養(yǎng)陽性；②組織膿樣表現(xiàn)，如切口不愈，存在竇道等；此外，當(dāng)復(fù)查中出現(xiàn)皮溫過高，X線顯示假體周圍骨溶解、假體移動時，則高度懷疑可能出現(xiàn)感染，這些病例立即行至少3次關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)，配合ESR、CRP結(jié)果[CRP>10 mg/L，ESR>30 mm/h，白細(xì)胞增高(伴或不伴有中性粒細(xì)胞增多)]判斷是否存在感染。當(dāng)所有檢查結(jié)果均不支持感染，但臨床仍不能排除感染時按感染病例處理，清創(chuàng)術(shù)中取組織送病理從而確定致病菌[11]。應(yīng)用Harris評分評價治療前與治療后患者髖關(guān)節(jié)功能的變化，主要評價項目包括髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)的功能、髖關(guān)節(jié)畸形程度、髖關(guān)節(jié)活動范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，采用卡方檢驗、t檢驗對不同劑量萬古霉素骨水泥組患者的年齡、體重、住院時間、術(shù)前術(shù)后HSS等指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)處理，對所有P值行雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用二項Logistics相關(guān)性分析萬古霉素的劑量、性別、體重、糖尿病、住院時間、基礎(chǔ)診斷等因素對患者術(shù)后感染的影響。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量萬古霉素骨水泥組一般情況比較 所有入組患者的初始診斷主要為骨關(guān)節(jié)炎(88.7%)，其他診斷占比較小，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(11.3%)等，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.11，P>0.05)。所有糖尿病患者均為血糖控制良好者。兩個劑量(1 000、2 000 mg)萬古霉素骨水泥組在年齡、體重、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在性別比例方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.74，P<0.05)，均為女性比例高于男性。見表1。

2.2 術(shù)后感染因素Logistic分析 對初次膝關(guān)節(jié)置換患者各因素進行了雙項Logistic相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，不同劑量萬古霉素骨水泥對術(shù)后感染并無影響；性別、體重、基礎(chǔ)診斷、住院天數(shù)對膝關(guān)節(jié)置換后感染亦無影響；糖尿病是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的高危因素，糖尿病患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的風(fēng)險增加。

3 討論

Bucholz等[12-13]于1970年首次將抗生素復(fù)合的骨水泥應(yīng)用于預(yù)防和治療關(guān)節(jié)感染，目前該治療手段已經(jīng)得到認(rèn)可。徹底清創(chuàng)取出假體+抗菌藥物骨水泥間隔物植入+二期膝關(guān)節(jié)翻修已經(jīng)成為人工膝關(guān)節(jié)置換后感染的標(biāo)準(zhǔn)治療流程[14]。但其在預(yù)防感染的作用方面存在爭議，由于研究結(jié)果的不一致，使得醫(yī)師在對初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應(yīng)用抗生素骨水泥預(yù)防感染持有不同意見。有4項研究顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素骨水泥可降低術(shù)后感染率；1項研究結(jié)果顯示，抗生素骨水泥組與非抗生素骨水泥組間在術(shù)后感染方面無明顯差異；另1項研究結(jié)果顯示，應(yīng)用抗生素骨水泥組的感染率反而較高[15]；有2篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示，感染多與糖尿病相關(guān)[16]。

表1 不同劑量萬古霉素骨水泥組一般情況比較

抗生素從骨水泥中釋放是一個緩慢持續(xù)的過程，持續(xù)時間較長，有報道，抗生素甚至可持續(xù)釋放10年[17]，這種緩慢釋放保證關(guān)節(jié)置換部位持續(xù)存在抗菌藥物，從而預(yù)防感染，不僅有效保持了抗菌藥物的濃度，且降低藥物不良反應(yīng)[18]。另外，低劑量的抗生素并不影響骨水泥的穩(wěn)定性，而局部高抗菌藥物濃度以及持續(xù)穩(wěn)定的抗菌藥物釋放，可以有效防止耐藥菌株的出現(xiàn)[19]。本研究中，某院骨科對初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物持支持態(tài)度，對初次膝關(guān)節(jié)置換的患者術(shù)中均應(yīng)用萬古霉素骨水泥預(yù)防感染，對初次膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中隨機選用1 000 mg或2 000 mg萬古霉素加入骨水泥中，結(jié)果顯示，1 000 mg組與2 000 mg組在患者基本情況方面無顯著差異，在術(shù)后感染率方面亦無明顯差異，提示為減少抗菌藥物的不良反應(yīng)及減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可選用1 000 mg萬古霉素骨水泥預(yù)防感染。但是，本研究存在諸多局限，如：納入患者例數(shù)有限，隨訪時間較短，所有患者隨訪時間均不到2年，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有可能發(fā)生在術(shù)后2年以后。因此，不同劑量骨水泥對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后感染率的影響有待進一步研究。

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Differentdosesofvancomycinbonecementspacerinpreventinginfectioninpatientswithjointreplacement

FU Man-man,DONG Yao-yi,REN Tian-shu*

(Department of Pharmacy,General Hospital of Shenyang Military Area Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of different doses of vancomycin bone cement for patients with joint replacement.MethodsTotally 283 patients who accepted the joint replacement for the first time from January 2013 to March 2015 in the hospital were included and analyzed retrospectively.ResultsTotally 206 patients used 1 000 mg vancomycin bone cement to prevent infection,and the other 77 patients used 2 000 mg.There was no significant difference in the age,weight,the number of diabetes,initial diagnosis,the HSS scores before or after operation(P>0.05).The result of logistic analysis showed that dose of vancomycin bone cement,gender,body weight,basic diagnosis and length of hospital stay had no influence on the incidence of infection after joint replacement.However diabetes is a risk factor of infection.ConclusionThere is no significant difference in the recurrence of infection between prophylactic use of 1 000 mg and 2 000 mg vancomycin bone cement in patients receiving joint replacement for the first time.To reduce the adverse reactions of antibiotic drugs and the economic burden of patients,1 000 mg prophylactic use of vancomycin bone cement should be suggested.

Vancomycin;Bone cement;Infection

2017-01-05

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽 110016

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201710013