我國老年長期照護保險籌資、補償水平優(yōu)化設(shè)計研究
——兼論老年照護保險框架設(shè)定

胡宏偉，李延宇

(1.華北電力大學(xué) 人文與社會科學(xué)學(xué)院，河北 保定 071003；2.美國羅格斯大學(xué) 華民研究中心，新澤西 新布朗斯維克 08901)

我國老年長期照護保險籌資、補償水平優(yōu)化設(shè)計研究
——兼論老年照護保險框架設(shè)定

胡宏偉1,2，李延宇1

(1.華北電力大學(xué) 人文與社會科學(xué)學(xué)院，河北 保定 071003；2.美國羅格斯大學(xué) 華民研究中心，新澤西 新布朗斯維克 08901)

雖然我國部分地區(qū)開展了老年長期照護保險試點工作，但是，如何確定科學(xué)的籌資、補償水平已成為阻礙各地老年長期照護保險試點的核心問題，也是國家層面長照制度探索的核心難題。在老年失能人口預(yù)測、老年失能人口照護服務(wù)需求評估基礎(chǔ)上，結(jié)合老年長期社會照護保險框架設(shè)計，包括照護目標(biāo)人群、報銷比例、政府個人分擔(dān)比例、長時期年度均衡等，綜合、均衡測算籌資水平和待遇水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)政府與個人籌資比例為5∶5、補償報銷比例為90%、保障重度失能老年人基本照護服務(wù)需求時，個人繳費占可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.12%～0.33%，財政補貼占財政支出的均衡比例區(qū)間為0.17%～0.47%；即使將常規(guī)失能老人都進行保障，相應(yīng)的均衡比例區(qū)間分別為0.24%～0.68%，和0.34%～0.96%，方案負擔(dān)較輕、制度可持續(xù)性強。在研究結(jié)論基礎(chǔ)上，進一步提出了整合照護資源、完善照護保險成本控制等建議。

老年社會長期照護保險；籌資；補償；優(yōu)化

一、研究背景與問題提出

我國老齡化具有增速快、規(guī)模大、未富先老、未備先老、高齡化等特點，極大地改變了我國的人口結(jié)構(gòu)。第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2010年我國總?cè)丝跒?3.4億，其中60歲及以上人口占總?cè)丝诘?3.26%，65歲及以上人口絕對數(shù)為1.2億，占總?cè)丝诘?.87%[1]。2015年，中國60歲及以上的老年人已占總?cè)丝诘?6.1%，達2.22億人，比2014年增長了1 000萬人。伴隨著老齡化問題的日益嚴峻，我國老年人口健康狀況不容樂觀。一方面，隨著疾病譜和死亡譜的改變，我國城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率提升，老年人口健康總體水平受到影響。另一方面，老年人的失能狀況嚴重影響了老年人的生活質(zhì)量。按照國際通行的日常生活活動能力量表(ADLs)的分類標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%，到2015年，我國部分失能和完全失能老年人約為4 000萬人，占總體老年人口的19.5%[2]。失能老年人面臨更為嚴峻的養(yǎng)老、醫(yī)療、照護問題。因此，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，我國都將面臨著嚴峻的人口老齡化問題，以及衍生出的醫(yī)療問題和照護問題。

由于家庭小型化趨勢，家庭提供照護服務(wù)的能力不斷下降，同時，人口流動、空巢化和社會文化的變遷，也進一步弱化了家庭作為基本照護服務(wù)供給和消費單元的作用。在這樣的背景下，老年照護問題日益凸顯，社會介入老年照護問題、彌補家庭照護功能不足成為必然，而照護保險計劃則成為了應(yīng)對這一問題最核心的金融解決方案。自20世紀60年代開始，荷蘭、以色列、美國、德國、日本等國先后頒布社會化的長期照護保險法案，而韓國也從2008年開始實施長期照護保險制度。我國的青島、上海、北京、南通、沈陽等地也開始探索建立長期照護(護理)保險制度。但是，由于我國長期照護保險制度尚處于初期探索階段，沒有可供參考的成熟模式，各地的制度探索也基本上是圍繞地方實際情況而建，導(dǎo)致了各地長期照護保險制度存在顯著差別。特別是在籌資和補償水平的設(shè)定方面，往往具有較大的隨意性，缺乏科學(xué)的測算和研究基礎(chǔ)?？偟膩碚f，老年長期照護保險制度框架設(shè)定，特別是籌資和補償水平的確定，困擾了地方探索建立長期照護保險，同時，也是制約我國出臺國家層面長期照護保險方案的主要障礙。如何在確定老年長期照護保險基本框架基礎(chǔ)上，科學(xué)確定、優(yōu)化長期照護保險的籌資和補償水平方案，是迫切需要解決的研究命題。

國內(nèi)外學(xué)者對長期照護保險需求、籌資機制等方面也有較為深入的分析，概括起來，國內(nèi)外學(xué)者的研究主要集中在兩個方面：第一，老年照護服務(wù)需求的評估和測量。第二，老年照護服務(wù)和保險支付能力的研究。Huber等、劉鵬飛、Gibson等分別計算了OECD國家、美國老年人長期照護費用的變動趨勢、構(gòu)成情況[3-5]，而Alemayehu等則計算了美國老年人余命中照護費用的分布，特別是生命最后時期的照護費用額度的評估[6]。Comas-Herrera A等、黃楓等也均分別利用了宏觀、微觀兩類方法[7-8]。Manton K. G.等、彭榮、黃楓等、曾毅等、蔣承等、胡宏偉等分別利用了馬爾科夫鏈多狀態(tài)轉(zhuǎn)移預(yù)測方法、多狀態(tài)生命表法等，預(yù)測了老年人的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，并推導(dǎo)、估算了相應(yīng)的照護需求[8-13]；而Roos N. P.等、Riley G.等、Lubitz J. D.等、Hogan C.等則利用微觀測算和模擬方法，重點計算了老年人臨終前的照護花費，并證明了臨終花費在整個照護花費中的重要性[14-16]。戴衛(wèi)東、石才恩、孟昶、唐幼純介紹了國外老年支付制度和支付水平[17-20]，而賈琳、馮威、余濤則分析我國老年人護理服務(wù)支付能力和支付狀況，也探索了長期照護服務(wù)對個人造成的財務(wù)負擔(dān)，以及個人對照護保險的需求[21-23]。雖然，也有部分學(xué)者討論了我國長期照護保險建立的基本構(gòu)架問題，如曹信邦、戴衛(wèi)東等[17, 24]，但是，國內(nèi)針對我國老年長期照護保險的籌資、補償優(yōu)化設(shè)計，仍然停留在制度探討層面，僅有唐鈞圍繞老年照護保險照護負擔(dān)、資金籌集和照護補貼等展開了初步探討[25-26]。但總體來看，國內(nèi)外針對中國老年長期照護保險的籌資、補償水平的研究較為缺乏，現(xiàn)有的討論和分析仍然處于初級水平，無法對我國老年長期照護保險的建立提供實質(zhì)性支撐，亟待開展基于需求精算的籌資和補償優(yōu)化設(shè)計研究。

正是基于上述背景，本文旨在基于宏微觀數(shù)據(jù)，利用人口精算、保險精算等模型，通過人口預(yù)測、老年失能狀態(tài)預(yù)測、照護需求規(guī)模和結(jié)構(gòu)預(yù)測、籌資和補償優(yōu)化等方法和技術(shù)過程，最終測算我國老年長期照護保險的均衡籌資和補償水平，并簡述照護保險的基本框架設(shè)定。

二、我國老年長期照護需求分析

我國老年長期照護服務(wù)需求分析，主要包括我國失能老年人口規(guī)模、結(jié)構(gòu)預(yù)測的路徑和具體結(jié)果，同時，還將介紹老年基本長期照護服務(wù)需求的貨幣化規(guī)模和結(jié)構(gòu)。老年長期照護需求分析將為老年長期照護保險籌資與補償機制的優(yōu)化設(shè)計奠定基礎(chǔ)和條件。需要說明的是，老年長期照護需求分析的主體測算結(jié)果來自胡宏偉等發(fā)表的測算結(jié)果[13]。

(一)我國失能老年人規(guī)模和結(jié)構(gòu)預(yù)測

我國老年長期照護服務(wù)需求的評估與預(yù)測過程，具體包括分析準(zhǔn)備說明、失能人口預(yù)測結(jié)果、照護需求評估預(yù)測結(jié)果等。我國老年長期照護服務(wù)需求是本研究的第一階段，具體包括如下四個方面的步驟，即老年人口預(yù)測→老年人失能等級判定→老年失能狀態(tài)轉(zhuǎn)化率測算→我國失能老年人規(guī)模與結(jié)構(gòu)預(yù)測。

具體測算方法方面，本研究基于六普數(shù)據(jù)、利用年齡移算法預(yù)測我國老年人口的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，同時，綜合利用ADL、IADL作為判斷老年人失能等級的標(biāo)準(zhǔn)，并利用2008—2011年CLHLS數(shù)據(jù)測算我國老年人失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，進而預(yù)測至2050年每年失能老年人的規(guī)模和結(jié)構(gòu)。

本研究的核心方法之一是估算老年人失能轉(zhuǎn)換概率[13]。本研究利用馬爾科夫多狀態(tài)轉(zhuǎn)移方法，具體借鑒了黃楓的估算方法[8]。本研究選取連續(xù)時間齊性Markov過程預(yù)測老年健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)移狀況，具體理由包括兩個方面：第一，本研究基于2005-2011年間，三次的調(diào)查結(jié)果，分別求出2005-2008年、2008-2011年間大致的健康轉(zhuǎn)移概率，發(fā)現(xiàn)老年人群的健康轉(zhuǎn)移情況保持穩(wěn)定；第二，彭榮、黃楓等學(xué)者在使用Markov方法計算老年人健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移的過程中，均采用假定齊性Markov過程的方法，該方法具有穩(wěn)定、易用的特性，預(yù)測過程穩(wěn)健[8,10]。

研究設(shè)定P(t)=Pij(t)，為歷時t從狀態(tài)i轉(zhuǎn)移到狀態(tài)j的轉(zhuǎn)移概率矩陣，i=1,2,3,4,5，分別代表健康、輕微失能、中度失能、重度失能、死亡五種狀態(tài)，由于我們研究的是2008年到2011年的轉(zhuǎn)移概率，所以，這里的t=3，記概率矩陣為Pij(3)。

本研究用二元離散選擇Logistic模型來模擬老人健康狀態(tài)為死亡的概率，用有序多分類logistic模型來模擬健康、輕度失能、中度失能、重度失能四個狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率。同樣，參照黃楓的做法，我們針對不同年齡段的老人，控制了性別、婚姻、戶籍、初始健康狀態(tài)等人口經(jīng)濟變量[8]。

我們用表示老人所處的第i狀態(tài)，如表示2008年處于健康狀態(tài)，表示2011年時已經(jīng)死亡，對老年人期末死亡概率，研究基于以下公式進行計算：

(1)

其中G(x)是Logistic累計分布函數(shù)，Xj為其他控制變量。

我們用有序多分類Logistic模型來模擬老人2011年處于健康、輕度失能、中度失能、中度失能四種狀態(tài)的概率。即：

(2)

其中，a1，a2，a3是模型的門限參數(shù)，β為回歸系數(shù)。采用極大似然估計法來對門限參數(shù)和回歸系數(shù)進行估計。

同樣，由于使用多分類Logistic模型計算的結(jié)果為以老人期末生存為前置條件的條件概率，因此，要建立表示老年人健康狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率矩陣，需要通過公式(3)將原本的轉(zhuǎn)移概率轉(zhuǎn)化為無條件概率：

P(Sit=1|Sjt-1,X)=P(Sit=1|Sjt-1,X,S5t=0)1-P(S5t=1|Sjt-1,X)

i=1，2，3，4，t-1=2008,t=2011，

(3)

結(jié)合以上模型，可以對不同年齡段老人在3年內(nèi)的健康狀態(tài)概率轉(zhuǎn)移矩陣進行預(yù)測。為了提升預(yù)測結(jié)果的精確性，本研究分年齡組分別進行老年健康狀態(tài)的預(yù)測，具體分組標(biāo)準(zhǔn)為65-79歲、80-94歲、95及以上。其他具體測算過程、各類假設(shè)和參數(shù)設(shè)定，請詳見胡宏偉研究成果，此處不再贅述[13]。

為了更好地分析預(yù)測結(jié)果的結(jié)構(gòu)性，本研究把“失能老人總數(shù)”細化為三個子口徑，即“重度失能老人”“廣義失能老人規(guī)模”“常規(guī)失能老人規(guī)?！薄Ｆ渲?，廣義失能老人=(輕度+中度+重度)失能老人，常規(guī)失能老人=(中度+重度)失能老人，重度失能老人是長期照護的重點人群。預(yù)測結(jié)果顯示，我國失能老年人規(guī)模龐大、增長迅速：中國不同程度失能狀態(tài)的老年總?cè)丝趯?014年的8 255萬人，增加到2050年的2.19億人，后者為前者約2.65倍；同時，不同程度失能老人占總體老年人的比重從2014年的58.84%，上升至2050年的68.33%，比例超過了三分之二。其中，重度失能老人占老人總數(shù)比例將從7.15%(2014年)上升至11.68%(2050年)。重度失能老人是我國長期照護的重點人群，也是長期照護服務(wù)市場的主要需求者。另外，由于本研究也預(yù)測了輕度失能老年人的規(guī)模趨勢，對失能老人的估算更加全面，計算結(jié)果更加準(zhǔn)確、可信。因為，雖然重度失能老年人是照護的重點人群，但是，輕度失能老年人的照護需要同樣不能忽視，因為，輕度失能也可能需要長時間、周期性、康復(fù)理療性的照護服務(wù)，忽視輕度失能老人的長期照護服務(wù)需求，會導(dǎo)致老年長期照護服務(wù)市場的嚴重低估。所以，本研究對于老年長期照護人群結(jié)構(gòu)的估計更加準(zhǔn)確和全面，可以一定程度上為后續(xù)學(xué)者研究和相關(guān)部門制定照護服務(wù)相關(guān)政策提供參考。

表1 老年失能人口預(yù)測結(jié)果 單位：萬人

注：表中為65歲及以上老人，下同。

(二)我國失能老年人長期照護服務(wù)需求費用測算

下文將進一步估算我國老年失能人口長期照護服務(wù)需求，并對其進行貨幣化分析。在老年失能人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)預(yù)測基礎(chǔ)上，進一步結(jié)合不同失能老年人口的照護服務(wù)內(nèi)容需要，并采集相應(yīng)照護服務(wù)的價格，綜合測算我國老年照護服務(wù)需求的貨幣規(guī)模。其中，老年照護服務(wù)的需求內(nèi)容和單價信息來源于“中國老年家庭與養(yǎng)老服務(wù)全面調(diào)查”的微觀數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)利用多階段隨機抽樣方法調(diào)查了全國5 510位老年人的照護服務(wù)需求信息，采集了主要調(diào)查地區(qū)的服務(wù)單價，并測算獲得單項服務(wù)的加權(quán)價格，作為預(yù)測的價格基礎(chǔ)。具體數(shù)據(jù)說明、測算步驟和相應(yīng)結(jié)果見胡宏偉研究成果，此處不再贅述[13]。

下文給出了本研究老年長期照護服務(wù)需求費用測算，其中，包括潛在長期照護服務(wù)需求，即僅有需求意愿情況下的長期照護服務(wù)需求，和實際長期照護服務(wù)需求，即有相應(yīng)支付能力情況下的長期照護服務(wù)需求。從下表可以看出，2014年，我國重度失能老年人長期照護服務(wù)實際需求的貨幣化規(guī)模為275.99億元，潛在長期照護服務(wù)需求貨幣規(guī)模為773.47億元，到了2050年，我國重度失能老年人長期照護服務(wù)需求貨幣化規(guī)模將上升至4 944.03億元(有效需求)和13 855.74億元(潛在需求)；而常規(guī)失能老年人長期照護服務(wù)需求貨幣化規(guī)模則從2014年的1 708.10億元(潛在需求)和611.82億元(有效需求)，上升至2050年的27 342.22億元(潛在需求)和9 790.02億元(有效需求)；重度失能老年人潛在長期照護服務(wù)需求貨幣規(guī)模占比則從25.03%上升至32.45%，有效需求占比則從23.54%上升至30.86%；常規(guī)失能老年人潛在長期照護服務(wù)需求貨幣規(guī)模占比從55.28%上升至64.04%，有效需求則從52.18%上升至61.12%?？梢园l(fā)現(xiàn)，老年長期照護服務(wù)需求貨幣化市場規(guī)模增速迅猛，照護服務(wù)市場規(guī)模龐大，經(jīng)濟社會影響巨大，而且，老年照護服務(wù)需求貨幣化市場的結(jié)構(gòu)差異擴大，特別是重度失能和常規(guī)失能老年人潛在和有效照護服務(wù)需求貨幣化增速迅猛，分別占據(jù)老年長期照護服務(wù)需求貨幣化市場的重點和主導(dǎo)地位。

表2 老年失能人口照護服務(wù)需求費用預(yù)測 單位：億元

三、我國老年長期照護保險籌資、補償方案優(yōu)化設(shè)計

在老年長期照護服務(wù)需求測算結(jié)果基礎(chǔ)上，將進一步對我國長期照護保險籌資、補償方案進行優(yōu)化設(shè)計，具體包括評估與測算準(zhǔn)備說明、籌資與補償方案優(yōu)化設(shè)計結(jié)果兩個部分。

(一)估算與預(yù)測準(zhǔn)備：老年長期照護保險框架探討

當(dāng)前，我國迫切需要建立社會性質(zhì)的老年長期照護保險，而且，其定位應(yīng)當(dāng)是與醫(yī)療保險相銜接的、獨立的社會保險計劃。老年長期照護保險是針對失能老年人建立的、旨在為失能老年人支付基本照護服務(wù)的，盡可能地保持老人生活質(zhì)量，和獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴的生活的獨立的基本社會保險[25]。老年長期照護保險籌資、補償方案的優(yōu)化設(shè)計，應(yīng)當(dāng)首先對長期照護保險的基本問題進行討論和設(shè)定，這是照護保險籌資、補償方案優(yōu)化的前提和基礎(chǔ)。

1.參保、承保、受益主體。老年長期照護保險應(yīng)是強制性和義務(wù)性的，考慮到我國基本醫(yī)療保險體系已經(jīng)基本實現(xiàn)全面覆蓋，我國長期照護保險與醫(yī)療保險體系關(guān)系緊密，長期照護保險的覆蓋范圍也應(yīng)當(dāng)覆蓋全體國民，長期照護保險的覆蓋人群與醫(yī)療保險體系覆蓋的人群應(yīng)當(dāng)一致。另外，長期照護保險應(yīng)當(dāng)設(shè)立相對獨立的照護保險機構(gòu)進行管理，這主要是照護保險的獨立性所決定的。

參加長期照護保險后，如果老年人出現(xiàn)了長時期(通常為6個月)的失能、失智狀況，經(jīng)過第三方評估，就可以認定是否已經(jīng)失能以及相應(yīng)的失能等級，可以綜合考慮失能、失智的各類方法和標(biāo)準(zhǔn)，如ADL、IADL、MMSE等量表，其他醫(yī)學(xué)判定指標(biāo)也可以作為重要評估工具。老年人失能等級可以包括輕度失能、中度失能、重度失能等，當(dāng)然，也可以進行更為細致的失能等級劃分。重度老年人是照護保險的重點保障人群，也是照護保險基金的主要使用者。

2.保障內(nèi)容與形式。我國長期照護保險的保障內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是服務(wù)為主、現(xiàn)金為輔，甚至只考慮服務(wù)、不考慮現(xiàn)金。根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和維度的不同，老年長期照護保險的保障內(nèi)容有不同的分類方法。其中，按照保障的服務(wù)內(nèi)容來看，應(yīng)當(dāng)包括生活照料、醫(yī)療護理、精神慰藉等方面的服務(wù)保障；依據(jù)服務(wù)保障的形式，又主要分為居家照護和機構(gòu)照護兩個大的方面。另外，經(jīng)過評估被確定為不同等級的長期照護老年人可以享有不同等級的照護服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容、保障水平都應(yīng)存在區(qū)別。

3.籌資機制設(shè)定。第一，統(tǒng)籌層次與范圍。遵循“框架一致、尊重實際”的原則擬定長期照護保險的籌資機制，在全國范圍內(nèi)建立框架基本一致的老年照護保險制度框架體系，避免制度碎片化，降低人口流動、制度整合的潛在成本。同時，又應(yīng)當(dāng)充分尊重地方實際，特別是地方的人均可支配收入水平、地方財政承受能力等，允許在保障水平方面存在差別。全國照護保險遵循統(tǒng)一的繳費比例框架，但繳費基數(shù)可以是地方的人均可支配收入，從而實現(xiàn)制度構(gòu)建的框架一致、標(biāo)準(zhǔn)有別。另外，為避免區(qū)域碎片化，構(gòu)建老年長期照護保險時，應(yīng)當(dāng)至少以市為統(tǒng)籌單位，部分有條件的省、自治區(qū)、直轄市可以考慮實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

第二，籌資渠道。借鑒醫(yī)療保險籌資來源的經(jīng)驗，同時，考慮到我國長期照護保險的特殊性，本研究認為我國長期照護保險籌資的來源應(yīng)當(dāng)包括政府財政補貼、個人繳費、企業(yè)繳納，以及福彩收入、醫(yī)?；鸬龋渲?，政府補貼和個人繳費應(yīng)當(dāng)是資金來源的重點。另外，考慮到我國《保險法》規(guī)定，醫(yī)?；饝?yīng)用于專有用途，將醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶基金用于長期照護保險籌資的嘗試，應(yīng)當(dāng)更為審慎。

第三，繳費程序。籌資實行年度繳費，繳費時間與醫(yī)療保險繳費可以同步，另外，考慮到老年人是長期照護保險的主要使用者，應(yīng)當(dāng)考慮實行居民終身繳費。

第四，考慮到長期照護保險制度特征，照護保險不設(shè)個人賬戶，所有繳費、補貼都納入統(tǒng)籌基金，最大限度地實現(xiàn)互助共濟。

(二)基于失能照護服務(wù)需求的長護保險費率測算

1.籌資與補償機制測算路徑說明

保險籌資水平與待遇水平是密切相關(guān)、不可分割的，而且基本上呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，保險籌資水平越高，保險待遇的支付能力也就越強；反之，保險籌資水平越低，保險待遇支付能力就越弱。所以，保險籌資水平與待遇水平是共生、不可分割的，不能將二者分開討論，而應(yīng)當(dāng)綜合分析，在綜合考慮籌資水平和待遇水平的基礎(chǔ)上選擇最優(yōu)的籌資和待遇方案，形成一個較為均衡方案。

(1)照護保險籌資、待遇優(yōu)化方案路徑設(shè)計。第一步，基于貨幣化預(yù)測結(jié)果，結(jié)合不同照護人群設(shè)定、報銷比例設(shè)定、政府個人分擔(dān)比例設(shè)定、長時期年度均衡等，測算在不同條件和設(shè)定下繳費比例和待遇比例的結(jié)果方案；第二步，綜合對比各測算結(jié)果，綜合考慮各方面約束、要素，確定我國長護保險最優(yōu)繳費率和最優(yōu)報銷比例，進而最終確定綜合、均衡的籌資水平和待遇水平。

(2)照護保險籌資、待遇優(yōu)化方案測算結(jié)果：均衡繳費率與均衡報銷比例的估算。根據(jù)需要，本研究在設(shè)定照護保險籌資、待遇優(yōu)化方案的時候會綜合考慮多種因素，包括政府與個人分擔(dān)比例、不同報銷比例、受益對象限定等，綜合各種因素，確定我國照護保險籌資、受益的均衡水平，并將均衡水平作為我國長期照護保險制度設(shè)計框架的參考。

本研究的測算按照如下思路：基于潛在照護服務(wù)需求和實際照護服務(wù)需求的評估、預(yù)測結(jié)果，分別按照政府、個人負擔(dān)比例分別為0∶10、3∶7、5∶5、7∶3、10∶0，按照報銷比例為10%-90%，分別按照保障對象為“重度失能老人”“重度+中度失能老人”“全部失能老人”，計算對應(yīng)的政府和個人的負擔(dān)比例，即對應(yīng)政府負擔(dān)占政府財政支出的比例，個人負擔(dān)占個人可支配收入的比例。需要強調(diào)，上述繳費比例、負擔(dān)比例的計算是考慮2015—2050年總收入、總支出的均衡費率，是一個跨期調(diào)整后的均衡結(jié)果。個人可支配收入、政府財政收入預(yù)測結(jié)果限于篇幅，此處省略。

2.我國長期照護保險籌資與繳費優(yōu)化測算結(jié)果

(1)測算結(jié)果說明

從表3可以看出，在不同條件設(shè)定情況下，個人和政府的均衡繳費率與合意的報銷比例都是不同的，也反映了在責(zé)任分擔(dān)不同、受益水平不同、受益對象不同、需求評估類型不同等條件下，報銷比例和受益比例兩個方面都是存在較大差別的。以表3長期照護保險籌資、補償比例測算水平結(jié)果為例，在政府與個人籌資比例為0∶10時，即政府不繳費，籌資完全依賴個人繳費時，以老年基本照護服務(wù)潛在需求為基礎(chǔ)，如果只保障重度失能老人基本照護需求，同時，負擔(dān)報銷比例為90%時，個人籌資水平占個人可支配收入的0.67%；如果保障對象為常規(guī)失能老人(中度、中度失能老年人)的潛在基本照護服務(wù)需要，那么，在同樣籌資結(jié)構(gòu)和報銷比例設(shè)定情形下，個人籌資比例占可支配收入的均衡比例為1.36%。

(2)均衡方案與優(yōu)化選擇

綜合比較表3、表4，綜合考慮各方面的因素，本研究認為將要闡述的均衡方案在我國更具有現(xiàn)實意義，即在相應(yīng)條件約束下，該方案的籌資、補償設(shè)定，較為全面、均衡地綜合了各方面要素，所得到的個人繳費比例和政府財政支出比例也實現(xiàn)了最優(yōu)化，個人負擔(dān)、國家負擔(dān)實現(xiàn)了同步最小化。

第一，潛在照護服務(wù)需求規(guī)模下的均衡方案。在潛在照護服務(wù)需求條件下，政府和個人對繳費成本分擔(dān)比例為5∶5，在受益人群為重度失能人群，或重度+中度失能人群時，合意的報銷受益比例為90%時，對應(yīng)的個人繳費比例分別為0.33%、0.68%，對應(yīng)的政府財政支出比例分別為0.47%、0.96%；如果在均衡合意報銷比例為80%時，相應(yīng)的個人負擔(dān)分別為0.30%、0.60%，政府財政支出負擔(dān)比例分別為0.42%、0.85%。

第二，實際照護服務(wù)需求規(guī)模下的均衡方案。在實際照護服務(wù)需求條件下，政府和個人對繳費成本分擔(dān)比例為5∶5，在受益人群為重度失能人群，或重度+中度失能人群時，合意的報銷受益比例為90%時，對應(yīng)的個人繳費比例分別為0.12%、0.24%，對應(yīng)的政府財政支出比例分別為0.17%、0.34%；如果在均衡合意報銷比例為80%時，相應(yīng)的個人負擔(dān)分別為0.11%、0.22%，政府財政支出負擔(dān)比例分別為0.15%、0.30%。

表3 我國老年長期照護保險籌資、補償比例水平測算(基于潛在照護服務(wù)需求)(%)

續(xù)表3

繳費比老人類別補償比90%80%70%60%50%40%30%20%10%政府個人繳費比為5∶5重度失能老人個人0.330.300.260.220.190.150.110.070.04政府0.470.420.370.310.260.210.160.110.05常規(guī)失能老人個人0.680.600.530.450.380.300.230.150.08政府0.960.850.740.640.530.430.320.210.11廣義失能老人個人1.100.980.860.740.610.490.370.250.12政府1.561.381.211.040.860.690.520.350.17政府個人繳費比為7∶3重度失能老人個人0.200.180.160.130.110.090.070.040.02政府0.660.590.510.440.370.290.220.150.07常規(guī)失能老人個人0.410.360.320.270.230.180.140.090.05政府1.341.191.040.890.740.600.450.300.15廣義失能老人個人0.660.590.510.440.370.290.220.150.07政府2.181.941.691.451.210.970.730.480.24

表4 我國老年長期照護保險籌資、補償比例水平測算(基于實際照護服務(wù)需求)(%)

續(xù)表4

繳費比老人類別補償比90%80%70%60%50%40%30%20%10%政府個人繳費比為7∶3重度失能老人個人0.070.060.060.050.040.030.020.020.01政府0.240.210.180.160.130.100.080.050.03常規(guī)失能老人個人0.150.130.110.100.080.060.050.030.02政府0.480.430.370.320.270.210.160.110.05廣義失能老人個人0.250.220.190.170.140.110.080.060.03政府0.820.730.640.550.460.360.270.180.09

總的來看，政府財政補貼和個人繳費按照5∶5的比例結(jié)構(gòu)、補償比為90%、僅報銷重度失能老人基本長期照護服務(wù)的設(shè)定下，政府和個人的繳費壓力實現(xiàn)了均衡最小化，是二者相對能夠接受的優(yōu)化方案，以實際照護需求和潛在照護需求分別作為需求的上下限，則個人繳費占個人可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.12%～0.33%，政府財政補貼占政府財政支出的均衡比例區(qū)間為0.17%～0.47%；即使將常規(guī)失能老人都進行保障，個人繳費占個人可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.24%～0.68%，政府財政補貼占政府財政支出的均衡比例區(qū)間為0.34%～0.96%。綜合上文分析的可行的籌資渠道，這個綜合均衡的籌資方案不會給相應(yīng)籌資渠道帶來較大壓力和負擔(dān)，可以保障相應(yīng)籌資順利、可持續(xù)(表5)。

表5 按5∶5籌資結(jié)構(gòu)下不同補償比對應(yīng)的政府、個人繳費負擔(dān)區(qū)間(%)

四、研究結(jié)論與思考

(一)研究結(jié)論

第一，我國失能老年人規(guī)模龐大，增速迅猛。其中，重度失能老人占老人總數(shù)比例將從7.15%(2014年)上升至11.68%(2050年)，重度失能老人是我國長期照護的重點人群，也是長期照護服務(wù)市場的主要需求者。

第二，老年長期照護服務(wù)需求貨幣化規(guī)模增速迅猛、結(jié)構(gòu)差異變強，重度失能老年人照護服務(wù)需求增速迅猛。2014年，我國重度失能老年人，長期照護服務(wù)實際需求的貨幣化規(guī)模為275.99億元，潛在長期照護服務(wù)需求貨幣規(guī)模為773.47億元，到2050年，我國重度失能老年人長期照護服務(wù)需求貨幣化規(guī)模將上升至4 944.03億元(有效需求)和13 855.74億元(潛在需求)。

第三，長期照護保險籌資、補償水平的綜合均衡方案不會給籌資渠道帶來較大壓力和負擔(dān)，可以保障籌資順利、可持續(xù)。政府與個人籌資比例為5∶5、補償報銷比例為90%、保障重度失能老年人基本照護服務(wù)需求時，個人繳費占可支配收入的均衡比例區(qū)間為0.12%～0.33%，財政補貼占財政支出的均衡比例區(qū)間為0.17%～0.47%，方案負擔(dān)較輕、制度可持續(xù)性強。另外，與青島、南通等地已經(jīng)探索實施的繳費水平相比，本研究測算的負擔(dān)水平與地方實踐探索的繳費比例較為接近，如南通市規(guī)定，“照護保險建立初期，保險基金按照我市上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3‰左右確定”[27]。綜上所述，本研究測算的綜合均衡繳費、補償水平具有較強的科學(xué)性和適用性。

第四，老年長期照護保險需要借鑒醫(yī)療保險成本控制機制。需要借鑒醫(yī)療保險治理經(jīng)驗，綜合實施封頂線(服務(wù)包干)、共付比例制度，并通過建立獨立、科學(xué)的第三方評估機制，實現(xiàn)有效地控制成本、降低道德風(fēng)險、增強老年長期照護保險制度的可持續(xù)性。

(二)若干思考

1.老年長期照護保險財務(wù)負擔(dān)輕、可持續(xù)。本研究的一個核心價值不僅僅在于測算了我國老年長期照護保險籌資、補償?shù)膬?yōu)化水平，更具有現(xiàn)實意義的是，本研究的測算表明，構(gòu)建我國社會性的老年長期照護保險是可能的、可行的，我們可以在有效控制成本的基礎(chǔ)上、在各方籌資可承受能力之內(nèi)，建立老年長期照護保險，從而回應(yīng)了我國尚無能力建立老年長期照護保險、我國應(yīng)當(dāng)建立商業(yè)性而非社會性老年照護保險等觀點，表明我國完全可以建立一個保障基本照護需要、財務(wù)機制可持續(xù)的老年長期照護保險制度。

另外，本研究測算的優(yōu)化水平方案，也有益于消除部分人關(guān)于財政承受能力和社保總體費率過高的擔(dān)心。由于在本研究建議的均衡方案中，政府財政支持均衡比例負擔(dān)較低，2015-2050年長期照護保險政府的均衡負擔(dān)區(qū)間為財政支出的0.17%～0.47%，不會給財政帶來較大負擔(dān)，是可以承受的。另外，我國社會保障在國民收入水平中占比過高的問題也正在被全社會熱議，降低社會保障繳費占比將成為趨勢，特別是降低養(yǎng)老保險、住房公積金繳費水平。其實，并不需要擔(dān)心老年長期照護保險的建立會進一步推高社會保障總體負擔(dān)比例，一個務(wù)實、合理的策略是“有升有降”，即在降低住房公積金、養(yǎng)老保險繳費占比同時，在社會保障整體負擔(dān)下降的大背景下，將獨立的、占比較小的、極為必要的老年長期照護保險建立。

2.有效整合老年照護資源，將照護救助和保險前置。由于民生建設(shè)日益受到全社會關(guān)注，政府在老年照護方面的投入日益增多，其中，既包括長期照護(護理)保險制度的探索，也包括全國性和地方性的各類老年福利和補貼(如高齡補貼、老年補貼等等)，各級、各類部門也投入了相當(dāng)巨額的資金。但是，從資源投入的迫切程度和整體效應(yīng)來看，我國當(dāng)前各類養(yǎng)老資源投入應(yīng)當(dāng)重點考慮兩個方面：其一，應(yīng)當(dāng)將保險、救助前置，至少應(yīng)當(dāng)至于各類福利補貼之前，特別是應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于各類普惠性老年補貼福利；其二，從整合照料的邏輯來看，現(xiàn)有散碎于各個部門之間的老年資源投入存在明顯的低效率，甚至出現(xiàn)重復(fù)保障，應(yīng)當(dāng)將各個部門在老年服務(wù)方面的功能、資源投入充分整合，形成整體、有機的老年照護保障與福利體系。

第一，在整個老年照護保障資源的投入次序上，應(yīng)當(dāng)將保險、救助類資源投入前置于福利資源投入。在整個社會保障體系中，社會保險居于主體性地位，而社會救助則是整個社會保障的基礎(chǔ)，社會福利是社會保障中的較高層次。從我國老年長期照護保障體系建設(shè)的實際情況來看，應(yīng)當(dāng)將老年長期照護保險和照護救助前置，集中資源優(yōu)先建立老年長期照護保險和照護救助兩項制度，其中老年照護保險是整個照護保障體系的基礎(chǔ)、核心，而照護救助制度(包括各類現(xiàn)金補貼和服務(wù)補貼)則應(yīng)該主要保障窮困、“三無”等特殊老年人群，保險和救助兩類資源投入可以最大程度地實現(xiàn)有限資源的高效利用。而普惠性的各類福利補貼、津貼，雖然對于老年福利有較好的增進，但是，其對照護群體不加以區(qū)分的投入，“大水漫灌”，既沒有“精準(zhǔn)”地識別照護對象，也沒有“精準(zhǔn)”地按照老年人需求的“先后次序”使用資源，效率大大降低。應(yīng)當(dāng)將老年長期照護保險和照護救助前置，將有限資源優(yōu)先投入到照護保險和照護救助建設(shè)。

第二，整合現(xiàn)有各部門、各類資源投入，集中力量建設(shè)長期照護保險。從某種意義上講，是否應(yīng)當(dāng)建立長期照護保險，我們所缺乏的并不是資源，而是社會各界和各個部門之間的共識。事實上，現(xiàn)在各個部門、各類有關(guān)老年人投入的資金總量已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模，但是，由于各個部門之間投入理念和方式的差別，各類資源投入并沒有實現(xiàn)有效整合，也沒有按照一個需求邏輯確定優(yōu)先次序?，F(xiàn)有民政部門各類補貼中，非保險或救助性質(zhì)的、不區(qū)分群體與次序的、具有普惠意義的地方老年福利補貼，投入的資金量也是相當(dāng)巨大的，粗略估計，以其作為政府補貼支持長期照護保險建設(shè)，應(yīng)當(dāng)是基本足夠的?；蛘撸瑸榱吮苊庾璧K，將未來此類老年福利補貼的增量作為政府補貼支持老年長期照護保險建設(shè)也是可行的。

3.完善成本控制等制度設(shè)計是老年長照保險健康運行的關(guān)鍵。為了提升估算的精度，本研究還分別計算了潛在和實際兩個方向上的服務(wù)需求。但是，醫(yī)療保險的第三方付費理論表明，在共付機制下，個人的服務(wù)需求可能擴張，甚至出現(xiàn)過度需求，需要設(shè)計合理的共付比例、設(shè)置科學(xué)的封頂線(包干額度)，以及包括嚴格的第三方評估等一系列制度建設(shè)，才能夠在不損害老年人必要服務(wù)需求擴張的前提下，最大限度地將照護服務(wù)需求限定在合理水平，而且通過設(shè)定完善的制度設(shè)計，實現(xiàn)優(yōu)化保障是有可能實現(xiàn)的。

第一，應(yīng)當(dāng)借鑒醫(yī)療保險控費經(jīng)驗。如何有效地控制成本是各國長期照護保險都面臨的現(xiàn)實問題，由于老齡化程度的不斷加深，日本、德國等國也不得不將本國長期照護保險費用政策進行調(diào)整。所以，在制度設(shè)計之初，就應(yīng)該充分考慮到如何有效控制長期照護服務(wù)成本的問題。借鑒醫(yī)療保險制度設(shè)計的成熟經(jīng)驗，本研究認為，照護保險應(yīng)當(dāng)在滿足老年人長期照護基本服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，實施封頂線(服務(wù)包干)、共付比例等機制，最大限度控制過度消費等道德風(fēng)險。在具體封頂或服務(wù)包干的做法方面，可以積極借鑒青島和南通積累的成熟做法。

第二，獨立、科學(xué)的第三方評估是控費關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)特別重視建立獨立、科學(xué)的第三方評估機制，對老年人開展科學(xué)、客觀、動態(tài)的失能等級評定，并借鑒青島、南通等地的實際經(jīng)驗，在科學(xué)設(shè)定服務(wù)內(nèi)容同時，根據(jù)不同失能等級設(shè)定封頂線或服務(wù)包干標(biāo)準(zhǔn)，從而實現(xiàn)有效控制成本、降低道德風(fēng)險，有效抑制消費擴張效應(yīng)，將均衡繳費率控制在實際支出與潛在支出之間，避免超過潛在支出水平的過度消費，從而增強制度可持續(xù)性。

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【責(zé)任編輯吳姣】

StudyontheOptimalDesignofFinancingandCompensationLevelaboutChineseElderlyLong-termCareSocialInsurance——On the Construction of Framework of ElderlyLong-term Care Social Insurance

HU Hong-wei1,2，Li Yan-yu1

(1.School of Humanities and Social Science,North Electric Power University,Baoding, Hebei 071003, China;2. Huamin Research Center, The State Universityof New Jersey, New Brunswick, NJ 08901, USA)

Although parts of our country carry out the elderlycare insurance pilot work, how to determine the scientific financing and compensation level not only has become the core problem that hinders elderly-care insurance pilot construction, but also has become the national level core problem of exploring the elderly-care insurance. On the basis of the assessmentof the elderly disability population prediction and the elderly disability population care services needs,we combined the setting of different care target groups, the setting of reimbursement ratio, the setting of the government and individuals sharing ratio proportion, prolonged annual balance, etc, comprehensive and balanced estimated financing level and treatment level. The results show that, when the government and individual financing proportion is 5:5, the compensation expense ratio is 90%, and guarantee seriously disabled elderly’s basic care needs, we found that individual contributions accounts for 0.12% to 0.33% of disposable income, and fiscal subsidy accounts for 0.17% to 0.47% of fiscal expenditure. Even all the conventional disabled elderly is guaranteed, the corresponding proportion interval is 0.24%～0.68%, and 0.34%～0.96%. And, the program will have a relatively easy burden and the system will have a strong sustainability. Based on research findings, we further proposed some recommendations like integrating care resources and improving the care system design.

elderly long-term care social insurance; financing; compensation; optimal design

C913.7

A

1005-6378(2017)05-0117-12

10.3969/j.issn.1005-6378.2017.05.016

2016-05-10

河北省社會科學(xué)基金項目“需求視角下河北省老年長期護理保險制度設(shè)計” (HB17GL066)

胡宏偉(1980—)，男，河北滿城人，華北電力大學(xué)人文與社會科學(xué)學(xué)院副教授，美國羅格斯大學(xué)華民研究中心研究員，主要研究方向：社會保障。