健康中國(guó)戰(zhàn)略下長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)：制度理性、供需困境與路徑選擇

鄧大松，李玉嬌

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，湖北 武漢 430072)

養(yǎng)老服務(wù)專題研究

健康中國(guó)戰(zhàn)略下長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)：制度理性、供需困境與路徑選擇

鄧大松，李玉嬌

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，湖北 武漢 430072)

老齡化進(jìn)程加快，使原有的社會(huì)保障體系面臨較大挑戰(zhàn)，同時(shí)也為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建立帶來(lái)了新契機(jī)，成為一種理性的制度選擇。尤其在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推動(dòng)下，加強(qiáng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給和保險(xiǎn)建設(shè)不僅能有效分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也有利于改善國(guó)民健康福利。從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的制度理性入手，分析了政策演進(jìn)中的供需困境以及悖論，并在制度價(jià)值目標(biāo)指導(dǎo)下提出了我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展模式與優(yōu)化路徑。

健康中國(guó)；長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)；制度理性；供需困境；路徑選擇

一、研究背景與問(wèn)題提出

當(dāng)前，老齡化浪潮席卷全球，世界各國(guó)采取不同策略積極應(yīng)對(duì)老齡化的危機(jī)與挑戰(zhàn)。對(duì)于人口基數(shù)大、高齡化特征明顯的中國(guó)來(lái)說(shuō)，形勢(shì)更加嚴(yán)峻。目前，我國(guó)已邁進(jìn)快速老齡化階段?！吨袊?guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》顯示在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，我國(guó)老齡化速度不斷加快，老齡化程度持續(xù)加深，2040年將迎來(lái)老齡人口的高峰，達(dá)到4億左右[1]。伴隨老齡化、高齡化而來(lái)的是空巢、獨(dú)居和失能老人數(shù)量大幅增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)失能、半失能老人總數(shù)共有4 063萬(wàn)人，占老年人口總數(shù)的18.1%，并且比重逐年提升。老齡化危機(jī)下失能老人的照料和護(hù)理問(wèn)題不僅關(guān)系我國(guó)養(yǎng)老保障制度的可持續(xù)性，也影響整個(gè)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。因此，如何有效滿足高齡、失能、患病老人日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求，通過(guò)制度化的方式保障其獲得高質(zhì)量的服務(wù)，成為全社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。

家庭是為老年人提供生活照料支持、精神慰藉的核心單位，也是我國(guó)沿襲已久的一種文化傳統(tǒng)，對(duì)于分散人們年老時(shí)面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)、疾病負(fù)擔(dān)具有重要作用。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)趨向小型化和核心化，衍生的照料、護(hù)理功能也逐漸減弱。尤其在生育政策引導(dǎo)和觀念轉(zhuǎn)變下，少子化特征明顯，子女贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)不斷加重，老年人口很可能面臨生活照顧和心理疏導(dǎo)方面的缺失和障礙。此外，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，人口流動(dòng)速度加快，代際分離現(xiàn)象嚴(yán)重，城市空巢家庭和農(nóng)村留守老人數(shù)量和比重持續(xù)攀升，且呈現(xiàn)明顯的地域異化特征，導(dǎo)致傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能面臨較大的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代社會(huì)是風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，尤其是隨著疾病譜的變化，人們患慢性病和重大疾病的概率大大增加。巨額的治療費(fèi)用支出，與之相伴的護(hù)理、康復(fù)等方面持續(xù)性消費(fèi)極大地影響患者及其家庭的生活水平。對(duì)老年群體來(lái)說(shuō)，更是如此。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前確診慢性病患者接近3億人，疾病負(fù)擔(dān)較重，高達(dá)70%以上，其中心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響老年人的生活[2]。因此，老年人日常護(hù)理、照料支持和情緒疏導(dǎo)需求逐步上升，長(zhǎng)期護(hù)理的直接和間接成本大幅上漲。一方面，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的使用、護(hù)理人員的服務(wù)選擇以及康復(fù)成本的提高增加了經(jīng)濟(jì)支出壓力，對(duì)整個(gè)家庭資本積累也產(chǎn)生了較大的擠出效應(yīng)；另一方面，照護(hù)的長(zhǎng)期性和持續(xù)性給家庭成員帶來(lái)了較大的精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。因此，亟需一種新制度滿足老年人的基本護(hù)理需求，緩解整個(gè)家庭的護(hù)理成本負(fù)擔(dān)，保障老年人的晚年生活福利。

目前，我國(guó)已建成“?；尽V覆蓋、多層次、可持續(xù)”的社會(huì)保障體系，尤其是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的制度建設(shè)水平逐步提高，在分散人們因年老、疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，減輕個(gè)人及家庭負(fù)擔(dān)上具有重要作用。但也應(yīng)看到，當(dāng)前人們的福利需求呈現(xiàn)多元化特征，基本的養(yǎng)老待遇支出已經(jīng)不能完全滿足公眾層次性、多樣化的服務(wù)要求，加之醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，醫(yī)療保障水平不高且差異化嚴(yán)重，如何解決患病老人的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題，供給長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，緩解持續(xù)的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老成為政府關(guān)注的重點(diǎn)。近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了一系列政策鼓勵(lì)和支持長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展。2015年11月20日，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生計(jì)生委等九部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，“探索建立多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系”[3]?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中明確指出，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016年6月27日，人社部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，開(kāi)始在全國(guó)15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。2016年8月26日，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中表示，推動(dòng)居家老人長(zhǎng)期照護(hù)發(fā)展，鼓勵(lì)護(hù)理等多種形式的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展[4]?？梢?jiàn)，在國(guó)家倡導(dǎo)的“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下如何發(fā)揮長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度優(yōu)勢(shì)，供給充足、完善的照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)健康老齡化，成為亟待解決的重要問(wèn)題。

二、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的內(nèi)涵闡釋與政策實(shí)踐

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，最早產(chǎn)生于美國(guó)，20世紀(jì)60年代中期在西方國(guó)家興起，并發(fā)展迅速，對(duì)于減輕因護(hù)理成本上升帶來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，保證護(hù)理服務(wù)的制度性供給，應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)具有重要作用。

(一)內(nèi)涵

長(zhǎng)期照護(hù)是指在持續(xù)的周期內(nèi)，為因慢性疾病、意外或重大事故傷害等出現(xiàn)基本活動(dòng)、自理能力限制或障礙以及認(rèn)知紊亂等人群長(zhǎng)期提供一系列日常照料、康復(fù)護(hù)理與精神支持等服務(wù)，以滿足其正常生活需求，促進(jìn)其行為能力改善的活動(dòng)。世界衛(wèi)生組織將長(zhǎng)期照護(hù)的服務(wù)供給者劃分為以血緣和地緣為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)、非正規(guī)護(hù)理(包括親朋和鄰居)和體系化、專業(yè)化的正規(guī)醫(yī)療護(hù)理和生活照料活動(dòng)(包括機(jī)構(gòu)護(hù)理和社會(huì)服務(wù))。將長(zhǎng)期照護(hù)的目的界定為通過(guò)一定時(shí)期內(nèi)、合理程度的照顧和支持，提升失能、半失能群體追求個(gè)人偏好內(nèi)生活水平和質(zhì)量的能力，保證其最大限度內(nèi)維護(hù)個(gè)人尊嚴(yán)，實(shí)現(xiàn)精神獨(dú)立、個(gè)體自由和社會(huì)參與。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為以制度化手段供給照護(hù)服務(wù)的重要險(xiǎn)種，內(nèi)涵豐富。美國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(HIAA)將其定義為患慢性疾病、生理能力障礙或心理?yè)p傷群體潛在護(hù)理成本或?qū)嶋H護(hù)理服務(wù)支出進(jìn)行償付的保險(xiǎn)。美國(guó)人壽管理協(xié)會(huì)(LOMA)將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)界定為對(duì)承保范圍內(nèi)個(gè)體因重大疾病、事故傷害等需獲得家庭、機(jī)構(gòu)護(hù)理與療養(yǎng)服務(wù)支出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)?？梢?jiàn)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在照料、護(hù)理需求日益上升下應(yīng)運(yùn)而生，是指根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，為防范個(gè)體因年老、慢性或重大疾病、意外事故等造成身體、心理傷殘從而部分或全部行為能力喪失風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其在較長(zhǎng)周期內(nèi)使用非正規(guī)照料支持和專業(yè)化護(hù)理服務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用支出進(jìn)行一定比例給付，以減輕個(gè)體及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證其生存質(zhì)量的一項(xiàng)制度安排。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可分為商業(yè)保險(xiǎn)模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式，因商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)成熟且長(zhǎng)期照護(hù)保障體系尚未建立，這里主要研究的是以政府為主導(dǎo)，通過(guò)社會(huì)化籌資方式進(jìn)行的長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)制度。

從本質(zhì)上講，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是以健康護(hù)理與養(yǎng)老服務(wù)為主要內(nèi)容，分散個(gè)體因能力障礙產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，化解老齡危機(jī)的一種有效手段。一方面注重個(gè)人身體質(zhì)量的改善和行動(dòng)能力的恢復(fù)，另一方面也關(guān)注被保險(xiǎn)者心理疏導(dǎo)和情感支持，尤其是老年群體的精神慰藉。

(二)特征

一般而言，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)主要具有五個(gè)基本特征。

1.消費(fèi)補(bǔ)償性。與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)側(cè)重于對(duì)個(gè)體因疾病、年老等因失去行為能力需接受生活照料、康復(fù)護(hù)理等方面服務(wù)支出的合理償付，消費(fèi)性特征明顯，旨在分散個(gè)體較長(zhǎng)周期內(nèi)使用護(hù)理服務(wù)而增加的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保證其基本生活質(zhì)量。

2.服務(wù)導(dǎo)向性。與醫(yī)療保險(xiǎn)類似，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金支付以實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)、照顧護(hù)理服務(wù)的使用為前提，根本目的在于保證長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的可得性和有效性。在達(dá)到受益條件后，側(cè)重于向被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)，而非純粹的現(xiàn)金津貼。

3.內(nèi)容多樣性。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)涉及醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、護(hù)理等不同領(lǐng)域，在保障內(nèi)容和服務(wù)供給上具有范圍廣、相對(duì)復(fù)雜的特點(diǎn)。一般而言，包括被保險(xiǎn)者的日常生活照料、康復(fù)保健、醫(yī)療護(hù)理以及情緒疏導(dǎo)和精神慰藉等多個(gè)項(xiàng)目。

4.需求層次性。因個(gè)體行為能力障礙和身體損傷程度不同，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求種類和層次也存在明顯差異。對(duì)于失能?chē)?yán)重的老齡群體而言，主要集中于專業(yè)護(hù)理人員的長(zhǎng)期干預(yù)和全面支持；對(duì)于具有一定行動(dòng)能力且有護(hù)理需求的人群來(lái)說(shuō)，以傳統(tǒng)家庭護(hù)理為主導(dǎo)。

5.經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益突出。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有明顯的正外部效應(yīng)，充分體現(xiàn)在減輕個(gè)體護(hù)理費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)，保證其基本生活，實(shí)現(xiàn)社會(huì)參與，改善個(gè)體及家庭再生產(chǎn)能力的規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，以及提高整體國(guó)民福利水平、促進(jìn)國(guó)家安定與團(tuán)結(jié)的社會(huì)效益上。

(三)政策實(shí)踐

2006年12月，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問(wèn)題的決定》，指出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，提供社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)”[5]。在國(guó)家的政策引導(dǎo)和支持下，各地開(kāi)始了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)和服務(wù)供給的探索。

青島市積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，開(kāi)始嘗試長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度化供給實(shí)踐。2012年7月，青島市政府出臺(tái)了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)(試行)》，標(biāo)志著青島在全國(guó)率先施行以醫(yī)療康復(fù)和護(hù)理服務(wù)償付為主的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。它將城鎮(zhèn)在職及退休職工、非正式就業(yè)人員、殘疾和失智人士以及老年群體等納入保障體系，以現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)管理資源為依托，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)進(jìn)行籌資，以制度化方式對(duì)參保者享受居家照料或機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行一定比例支付。自實(shí)施以來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)基金總支出金額高達(dá)8億元以上，覆蓋4萬(wàn)人以上參保者，在很大程度上減輕了人們護(hù)理服務(wù)消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，青島市共有照護(hù)服務(wù)支持機(jī)構(gòu)500家左右，涉及醫(yī)院護(hù)理、機(jī)構(gòu)療養(yǎng)服務(wù)、家庭生活照料與康復(fù)等。

上海市老齡化程度較深，積極展開(kāi)實(shí)踐探索，旨在從政策上保證老年群體的醫(yī)療護(hù)理和照護(hù)服務(wù)的有效供給。2013年，上海市制定了“高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃”，嘗試以需求評(píng)估為基礎(chǔ)，對(duì)達(dá)到條件的高齡老年群體接受的居家醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行償付，目前受益人數(shù)已達(dá)到15.5萬(wàn)人。近年來(lái)，上海市對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展思路進(jìn)行了規(guī)劃，獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)引入社區(qū)及專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，通過(guò)對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)基金一定比例的劃撥實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理消費(fèi)的有限償付。

各地的積極探索和實(shí)踐，一方面為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度正式建立積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，另一方面進(jìn)行了充分的理念引導(dǎo)和宣傳，滿足了部分老年群體的護(hù)理需求，從理論和實(shí)踐上證實(shí)了制度有限理性與發(fā)展可能。

三、當(dāng)前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展供需困境

目前，我國(guó)尚未建立健全、完善的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，但在國(guó)家的政策指導(dǎo)下部分城市已經(jīng)開(kāi)始實(shí)踐探索，取得了突出的成效。但從整體來(lái)看，在制度演進(jìn)過(guò)程中還存在服務(wù)資源供給和實(shí)際護(hù)理需求不匹配的失衡困境，這一瓶頸減損了人們的健康福利，也影響了制度價(jià)值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(一)供需困境

隨著現(xiàn)代社會(huì)生存風(fēng)險(xiǎn)的增加和老齡化程度的不斷加深，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求日益上升，呈現(xiàn)層次多元化和地區(qū)差異化特征。戴衛(wèi)東通過(guò)對(duì)江蘇和安徽兩地實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求較強(qiáng)烈，有購(gòu)買(mǎi)意愿比重超過(guò)80%[6]。曹信邦等在全國(guó)27個(gè)省份參保意愿調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，西部經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求更高，且存在年齡結(jié)構(gòu)差異。孫正成等在研究中指出，被調(diào)查者對(duì)長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)需求高達(dá)70%，且身體質(zhì)量和支付能力是影響參加意愿的主要因素[7]?？梢?jiàn)，當(dāng)前社會(huì)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和保險(xiǎn)建設(shè)的需求較大，如下圖所示，根據(jù)筆者實(shí)地調(diào)研，62%以上人群傾向于參加或購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，期待政府通過(guò)制度化的方式配置養(yǎng)老、醫(yī)療及護(hù)理資源，供給相關(guān)服務(wù)，減輕健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

圖1 長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)需求意愿分布

資料來(lái)源：根據(jù)2015年城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)整理

此外，不同性別人群對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)存在一定的需求差異，男性略高于女性，但區(qū)別并不明顯。城鄉(xiāng)人口的需求強(qiáng)烈程度也不相同，因人口流動(dòng)大、老齡化程度高和養(yǎng)老服務(wù)資源有限，農(nóng)村人群對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求更高。整體來(lái)看，社會(huì)成員及其家庭對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)需求不斷上漲，不僅體現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容的多樣性、服務(wù)供給的長(zhǎng)期性和服務(wù)質(zhì)量的專業(yè)化傾向上(表1)，更多也反映在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平導(dǎo)致的地區(qū)購(gòu)買(mǎi)能力差異中。

恩智浦半導(dǎo)體(NXP Semiconductors)以其領(lǐng)先的射頻、模擬、電源管理、接口、安全和數(shù)字處理方面的專長(zhǎng)，提供高性能混合信號(hào)和標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品解決方案。這些創(chuàng)新的產(chǎn)品和解決方案可廣泛應(yīng)用于汽車(chē)、智能識(shí)別、無(wú)線基礎(chǔ)設(shè)施、照明、工業(yè)、移動(dòng)、消費(fèi)和計(jì)算等領(lǐng)域。該公司在全球逾25個(gè)國(guó)家設(shè)有業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求服務(wù)項(xiàng)目

續(xù)表1

分類服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)服務(wù)護(hù)理福利院入住生活照顧與康復(fù)護(hù)理保健機(jī)構(gòu)入住生活照料與康復(fù)療養(yǎng)護(hù)理院入住生活照顧與康復(fù)社區(qū)服務(wù)社區(qū)福利設(shè)施使用與介護(hù)認(rèn)知障礙者生活照護(hù)社區(qū)日間護(hù)理與夜間回訪社區(qū)老年人應(yīng)急型照料與康復(fù)護(hù)理心理干預(yù)與情緒疏導(dǎo)

在國(guó)家的政策導(dǎo)向和經(jīng)濟(jì)支持下，試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)探索取得了積極的成效，但從整個(gè)社會(huì)范圍內(nèi)來(lái)看，還存在供給不足且差異化嚴(yán)重等問(wèn)題。一方面，缺乏頂層制度設(shè)計(jì)，碎片化特征明顯，造成西部、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)以及農(nóng)村等需求較高的地區(qū)的有效供給不足，同時(shí)也加大了將來(lái)實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌的難度；另一方面，民間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、營(yíng)利性護(hù)理機(jī)構(gòu)以及社區(qū)照護(hù)中心等對(duì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)供給缺乏有效轉(zhuǎn)介和銜接，加之機(jī)構(gòu)評(píng)估系統(tǒng)性和專業(yè)化程度不足，也在很大程度上影響了照料與護(hù)理服務(wù)的供給質(zhì)量，造成實(shí)際供給總量有限、與需求市場(chǎng)匹配度下降的失衡瓶頸。

(二)原因分析

我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)保障公民健康權(quán)利的制度安排，正外部效益明顯，公眾需求強(qiáng)烈，但因未在全國(guó)范圍內(nèi)建立統(tǒng)一、完整的政策體系，加之養(yǎng)老、護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展動(dòng)力不足，導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在制度演進(jìn)中出現(xiàn)傳統(tǒng)路徑依賴和技術(shù)理性不足的困境，原因主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

1.制度供給缺位與有效需求不足。目前，國(guó)家僅在政策上引導(dǎo)地區(qū)實(shí)踐，部分城市開(kāi)展試點(diǎn)工作，并未從頂層制度設(shè)計(jì)上對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保障范圍、受益條件、籌資模式和待遇給付標(biāo)準(zhǔn)等作出明確規(guī)定，造成制度供給形式和內(nèi)容缺乏科學(xué)依據(jù)，甚至在實(shí)踐中出現(xiàn)僵化、單一的政策實(shí)施路徑，難以有效分散護(hù)理成本增加產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[8]。與此同時(shí)，因經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，不同地區(qū)參保群體的購(gòu)買(mǎi)能力差異化明顯，政策實(shí)施靈活性不強(qiáng)，以及服務(wù)供給市場(chǎng)缺乏精細(xì)化管理和科學(xué)規(guī)范，導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)供給過(guò)程中有效需求明顯不足，出現(xiàn)供需困境。

2.政策設(shè)計(jì)銜接性不強(qiáng)與法律支撐空白。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)涉及醫(yī)療、養(yǎng)老、照料護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域，服務(wù)供給主體多元化，不僅包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心、護(hù)理康復(fù)院等正式支持，還包括家庭成員非正規(guī)服務(wù)等。但在政策制定和實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，未能將醫(yī)療保險(xiǎn)中護(hù)理待遇部分和養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行有效整合，形成橫向聯(lián)合、縱向銜接的科學(xué)體系，導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在服務(wù)供給中定位不明確，各種護(hù)理資源缺乏多重耦合。此外，體系化、專門(mén)化的法律保障空白和持續(xù)、科學(xué)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給和保險(xiǎn)建設(shè)缺位在很大程度上影響公眾需求與意愿。

3.多元化服務(wù)需求增長(zhǎng)與養(yǎng)護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也呈現(xiàn)層次性和多元化特征，但由于我國(guó)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，尤其是健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展還處于初級(jí)階段，在規(guī)?；?wù)供給和體系化支持方面水平不高，尤其是對(duì)傳統(tǒng)治療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)的界定不清，導(dǎo)致護(hù)理資源配置缺乏有效性，服務(wù)市場(chǎng)建設(shè)不足，養(yǎng)護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展滯后，在影響長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給質(zhì)量的同時(shí)也弱化了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)性功能。

四、“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展路徑選擇

作為一項(xiàng)國(guó)民福利，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是在充分尊重個(gè)體生命尊嚴(yán)、公民權(quán)利基礎(chǔ)上，以社會(huì)利益最大化為目標(biāo)，通過(guò)理性的政策干預(yù)與均衡的制度安排實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)合理、有效供給的過(guò)程。在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的積極倡導(dǎo)下，追求個(gè)人價(jià)值的“軟理性”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾贫燃s束、有序供給服務(wù)的“硬理性”。

(一)福利價(jià)值目標(biāo)

1.解決養(yǎng)老服務(wù)供給矛盾與促進(jìn)健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。當(dāng)前，養(yǎng)老服務(wù)供給明顯不足，尤其是以康復(fù)護(hù)理、日常照料為基礎(chǔ)的機(jī)構(gòu)服務(wù)出現(xiàn)較大缺口，加之健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展不成熟，造成老年人面臨較大的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)良的制度離不開(kāi)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的良性互動(dòng)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)的核心目標(biāo)在于通過(guò)有效整合醫(yī)療、養(yǎng)老資源，增強(qiáng)照料與護(hù)理服務(wù)的可及性，提升服務(wù)專業(yè)化水平和規(guī)范化程度，解決養(yǎng)老服務(wù)供給不足矛盾，促進(jìn)健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，體現(xiàn)了一種追求公共產(chǎn)品有效供給，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)主體達(dá)成價(jià)值共識(shí)的制度理性。

2.防范老年貧困風(fēng)險(xiǎn)與增進(jìn)國(guó)民健康福利。作為一項(xiàng)國(guó)家治理機(jī)制，福利保障制度實(shí)質(zhì)上是穩(wěn)定國(guó)民預(yù)期，增強(qiáng)社會(huì)整合程度，維護(hù)公共秩序的政治實(shí)踐。對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，同樣如此。它以化解失能、半失能群體因行為能力障礙產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，旨在緩解老年群體護(hù)理服務(wù)消費(fèi)負(fù)擔(dān)，減輕老年貧困。同時(shí)，也充分體現(xiàn)了政府為主導(dǎo)承擔(dān)供給福利責(zé)任的價(jià)值選擇。這種保證國(guó)民健康權(quán)利，促進(jìn)個(gè)體自由、公平，致力于整個(gè)社會(huì)福利改進(jìn)的制度安排也體現(xiàn)了一種政治理性。

3.增強(qiáng)勞動(dòng)力有效供給與激活供給側(cè)改革新動(dòng)力。目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)處于增速放緩的“新常態(tài)”，如何有效支持供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，應(yīng)對(duì)人口紅利期消退產(chǎn)生的勞動(dòng)力供給不足危機(jī)，釋放更大就業(yè)空間，激發(fā)經(jīng)濟(jì)活力，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)從制度理念上作出了積極回應(yīng)[9]。一方面，為部分大齡女性以及醫(yī)療護(hù)理、心理學(xué)、社工等專業(yè)學(xué)生提供了大量的就業(yè)崗位和發(fā)展機(jī)遇；另一方面，也在很大程度上促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的繁榮和服務(wù)行業(yè)的規(guī)模發(fā)展，體現(xiàn)了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化，追求經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益統(tǒng)一的價(jià)值目標(biāo)。

4.均衡配置醫(yī)療資源與創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快與醫(yī)療服務(wù)供給效率不高是影響國(guó)民健康福利的重要因素，尤其是面臨護(hù)理需求上升、服務(wù)資源有限、家庭護(hù)理功能弱化的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，制度化供給護(hù)理服務(wù)、減輕醫(yī)院護(hù)理壓力、引導(dǎo)社區(qū)護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理的有效利用，在全社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與護(hù)理資源優(yōu)化配置成為長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)的根本目標(biāo)[10]。與此同時(shí)，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金比例設(shè)置和適度劃撥長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，不僅能提升整個(gè)制度運(yùn)行效率，也可推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程，體現(xiàn)了一種政策實(shí)施和執(zhí)行的目的理性。

(二)發(fā)展路徑

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)供給日常照料、康復(fù)護(hù)理與精神支持服務(wù)，對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)服務(wù)消費(fèi)進(jìn)行一定比例償付的制度安排，在設(shè)計(jì)和建構(gòu)過(guò)程中不僅要充分考慮福利保障的普惠性，也要注重從技術(shù)理性和工具理性出發(fā)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情科學(xué)地進(jìn)行模式選擇，確定具體實(shí)施路徑，保證長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)供給效率和質(zhì)量，促進(jìn)其持續(xù)、健康與包容發(fā)展。

1.路徑選擇。當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展日益成熟，商業(yè)性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品種類日益豐富，承保范圍逐漸擴(kuò)大，內(nèi)容也呈現(xiàn)多樣性。但也存在以團(tuán)體經(jīng)營(yíng)為主、保費(fèi)收入不高、運(yùn)營(yíng)績(jī)效偏低等問(wèn)題，加之以持續(xù)、穩(wěn)定、高水平的費(fèi)用繳納為前提，造成人們對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)不確定預(yù)期增加，實(shí)際購(gòu)買(mǎi)意愿不高，難以從根本上解決長(zhǎng)期照料與護(hù)理服務(wù)供給不足問(wèn)題，無(wú)法在全社會(huì)范圍內(nèi)分散護(hù)理成本支出風(fēng)險(xiǎn)，減輕個(gè)體及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其對(duì)中低收入者和失能老人而言，因繳費(fèi)能力有限、賠付風(fēng)險(xiǎn)較高，商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的逆選擇傾向會(huì)將其排除在外，導(dǎo)致其護(hù)理需求無(wú)法得到有效滿足。因此，單純的商業(yè)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式在我國(guó)走不通[11]。與此同時(shí)，因經(jīng)濟(jì)實(shí)力與發(fā)達(dá)國(guó)家還存在一定差距，社會(huì)保障建設(shè)水平有待進(jìn)一步提高，選擇覆蓋全體國(guó)民、以雄厚公共財(cái)政積累為基礎(chǔ)的強(qiáng)制性長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)制度也不現(xiàn)實(shí)。

結(jié)合我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政府兜底能力和養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)際，在制度建構(gòu)過(guò)程中應(yīng)選擇以長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)為主，商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次長(zhǎng)期照護(hù)保障體系。依托現(xiàn)有保障信息平臺(tái)，借助體系化經(jīng)辦管理服務(wù)在有效甄別和精準(zhǔn)定位受益對(duì)象、合理配置保障資源的同時(shí)，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，提高制度統(tǒng)籌層次和運(yùn)行效率。

2.模式設(shè)計(jì)。健全、完善的機(jī)制設(shè)計(jì)不僅能發(fā)揮政府在宏觀政策制定和風(fēng)險(xiǎn)管理中的主導(dǎo)作用，還有利于實(shí)現(xiàn)個(gè)人權(quán)利與義務(wù)的有效統(tǒng)一。這里將借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，在明確我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)包容性發(fā)展路徑同時(shí)，對(duì)具體實(shí)施方案進(jìn)行設(shè)計(jì)。

第一，精準(zhǔn)定位受益對(duì)象。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一種以滿足參保者護(hù)理服務(wù)需求的健康福利，主要以因慢性、重大疾病以及意外傷害等部分或全部失去身體行動(dòng)能力，以及出現(xiàn)認(rèn)知障礙的群體為受益對(duì)象。一般而言，主要以年齡和病種來(lái)甄別與瞄準(zhǔn)受益對(duì)象。60歲以上老年人通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的失能等級(jí)測(cè)定獲得相應(yīng)照護(hù)服務(wù)與保險(xiǎn)待遇支付；60歲以下參保者則應(yīng)符合保障范圍內(nèi)的疾病種類要求與通過(guò)失能級(jí)別專門(mén)評(píng)估。

第二，合理確定籌資和繳費(fèi)方式。在經(jīng)濟(jì)增速放緩的現(xiàn)實(shí)下，將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一個(gè)單獨(dú)險(xiǎn)種進(jìn)行籌資，可能加重企業(yè)成本壓力和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也造成管理資源浪費(fèi)。因此應(yīng)將其作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要分支項(xiàng)目，對(duì)于城鎮(zhèn)在職和退休職工通過(guò)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金一定比例劃撥的方式進(jìn)行籌資；對(duì)于城鄉(xiāng)居民而言，中央與地方政府應(yīng)給予部分財(cái)政補(bǔ)貼，統(tǒng)一納入照護(hù)保險(xiǎn)基金，保證群體間繳費(fèi)公平。此外，還應(yīng)充分考慮各地實(shí)際，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)水平與收入相關(guān)聯(lián)的動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第三，科學(xué)設(shè)計(jì)償付內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的償付內(nèi)容主要包括非正規(guī)家庭護(hù)理服務(wù)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)以及社區(qū)照料與康復(fù)護(hù)理服務(wù)等。償付形式多樣，包括技術(shù)、服務(wù)和現(xiàn)金等。根據(jù)不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)使用實(shí)際，對(duì)達(dá)到受益對(duì)象的參保者進(jìn)行有效償付。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金支付設(shè)定上限，一般為當(dāng)年社會(huì)平均工資的固定倍數(shù)，超過(guò)“封頂線”部分需自行支付，旨在降低供需雙方道德風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)。

第四，護(hù)理服務(wù)供給主體多元化。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)中不僅應(yīng)加強(qiáng)家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供給主體之間的有效互動(dòng)，同時(shí)通過(guò)稅收優(yōu)惠等鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本積極加入，形成政府為主導(dǎo)的公立護(hù)理機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利組織、商業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和志愿者等多種力量共同參與的供給新格局，保證長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)可及性，很大程度上提高供給效率[12]。

可見(jiàn)，在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)不僅要保證與現(xiàn)有的養(yǎng)老、醫(yī)療保障體系有效銜接，也應(yīng)在模式選擇和制度建構(gòu)過(guò)程中以促進(jìn)健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展、提升國(guó)民健康服務(wù)為根本目的，在政府主導(dǎo)的同時(shí)適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，體現(xiàn)了一種政策設(shè)計(jì)的技術(shù)理性和實(shí)踐探索的福利價(jià)值偏好，對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的持續(xù)、健康發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義。

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[3] 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].新華網(wǎng).(2017-06-15).http://news.xinhuanet.com/politics/2015-11/20/c_128450535.htm.

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【責(zé)任編輯吳姣】

LongTermCareInsuranceundertheHealthyChinaStrategy:InstitutionalRationality,thePlightofSupplyandDemand,andPathChoice

DENG Da-song, LI Yu-jiao

(Center for Social Security Studies, Wuhan University, Wuhan, Hubei 430072, China)

Accelerated aging makes the original social security system face greater challenges and brings new opportunity for long-term care insurance, as a system of rational choice. Especially under “Healthy China” strategy, strengthening the construction of long-term care services and insurance not only can disperse the nursing risk effectively, but also is of great benefit to the national health and welfare. Starting with institutional rationality of long-term care insurance, this paper analyzes the current plight of long-term care insurance in supply and demand, and on the basis of core value target of system, it puts forward China’s long-term care insurance development model and optimal path.

Healthy China; long term care insurance; institutional rationality; the plight of supply and demand; path choice

C913.7

A

1005-6378(2017)05-0109-08

10.3969/j.issn.1005-6378.2017.05.015

2016-05-10

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目“居民醫(yī)保制度保障效果的差異性研究”(71303175)；教育部基地重大項(xiàng)目“人口老齡化與養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)研究”(16JJD840009)

鄧大松(1949—)，男，廣西全州人，武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授、博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：公共經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障。