平衡陰陽(yáng)針刺法早期干預(yù)對(duì)卒中急性期患者肢體痙攣狀態(tài)的影響

胡英華 王 燕 蔣雪玲 張麗潔 梁振湖

（河北省臨西縣人民醫(yī)院，河北 臨西054900）

平衡陰陽(yáng)針刺法早期干預(yù)對(duì)卒中急性期患者肢體痙攣狀態(tài)的影響

胡英華△王 燕 蔣雪玲 張麗潔 梁振湖

（河北省臨西縣人民醫(yī)院，河北 臨西054900）

目的觀察平衡陰陽(yáng)針刺法早期干預(yù)對(duì)卒中急性期患者肢體痙攣狀態(tài)的影響。方法將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用平衡陰陽(yáng)針刺法針刺治療；觀察治療2周后患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和上下肢體痙攣狀態(tài)評(píng)分的變化情況。結(jié)果治療組1例脫落（因病情加重改變基礎(chǔ)治療方案），對(duì)照組2例脫落（依從性差致觀察資料采集不全），余87例患者完成治療。治療2周后，兩組上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前改善（均P＜0.01），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。治療2周后，兩組上、下肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分與治療前比較均增加（均P＜0.01），但治療組增加幅度小于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論采用平衡陰陽(yáng)針刺法早期干預(yù)治療可降低卒中急性期患者肢體痙攣的發(fā)生和痙攣程度，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能。

卒中 痙攣 穴位 針刺

卒中是由于腦部的血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，隨著醫(yī)學(xué)診療水平的提高，其死亡率逐步下降，但存活患者約60%～80%遺留不同程度殘疾，肢體功能障礙排在首位[1]?；颊弑憩F(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣的異常模式，約持續(xù)3個(gè)月左右，如處理不當(dāng)痙攣狀態(tài)將被永久固定，表現(xiàn)為肢體動(dòng)作遲緩，協(xié)調(diào)活動(dòng)異常，長(zhǎng)期的痙攣狀態(tài)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位、足內(nèi)翻等合并癥，嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)[2]。針刺作為調(diào)節(jié)肌張力的干預(yù)手段受到廣泛觀注，傳統(tǒng)的方法多于痙攣發(fā)生后開始治療，側(cè)重于肌力恢復(fù)，而忽視了痙攣肌和拮抗肌間肌張力的平衡，不利于產(chǎn)生分離運(yùn)動(dòng)建立正常運(yùn)動(dòng)模式[3]。本研究在結(jié)合現(xiàn)代生理、解剖和康復(fù)理論的基礎(chǔ)上，嘗試解決傳統(tǒng)理論偏差，取穴時(shí)遵從平衡陰陽(yáng)、濡養(yǎng)經(jīng)筋的治療原則，在對(duì)痙攣肌側(cè)腧穴施以弱刺激補(bǔ)陽(yáng)，對(duì)拮抗肌側(cè)腧穴施以強(qiáng)刺激瀉陰，在卒中急性期在肢體痙攣未發(fā)生之時(shí)進(jìn)行治療從而減輕卒中的損害程度，為卒中的針刺治療提供新的治療思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為中經(jīng)絡(luò)，主證半身不遂、言語(yǔ)不利、口眼喁斜；次證偏身麻木、口角流涎、頭暈?zāi)垦?、手足重滯[4]。西醫(yī)診斷符合《中國(guó)腦血病防治指南》中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和/或MR確診[5]。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合卒中中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者意識(shí)清晰，格拉斯評(píng)分＞8分；出現(xiàn)一側(cè)肢體功能障礙，呈弛緩性麻痹；發(fā)病時(shí)間≤72 h，均為初次發(fā)作；年齡控制在45～65歲；所有患者簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在各種原因所致肢體功能障礙者；存在腦卒中但無(wú)肢體功能障礙者；存在嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)識(shí)功能障礙者；存在針刺禁忌癥者；合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者；年齡小于45或大小65歲者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)要求退出者；治療過程中病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變基礎(chǔ)治療方案者；出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)不宜繼續(xù)參加者；患者依從性差，觀察資料采集不全者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2016年10月河北省臨西縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院治療的卒中患者共90例，按入院先后次序編號(hào)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組45例，男性23例，女性22例；平均年齡 （55.30±5.20）歲；發(fā)病時(shí)間（20.40±4.60）h；腦梗死28例，腦出血17例。 對(duì)照組45例，男性22例，女性23例；平均年齡（54.80±4.90）歲；發(fā)病時(shí)間（19.80±3.90）h；腦梗死27例，腦出血18例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組依據(jù) 《中國(guó)腦血管病防治指南》（2007版）制定內(nèi)科基礎(chǔ)治療方案，給予控制血壓和血糖，給予活血或止血治療，調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，營(yíng)養(yǎng)中樞神經(jīng)，平衡電解質(zhì)和酸堿平衡，防治相關(guān)并發(fā)癥，行基本康復(fù)治療，包括健康教育、良肢位擺放、肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，所有患者均于健側(cè)肢輸液。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上另給予平衡陰陽(yáng)針刺治療，患側(cè)肢體取上肢拮抗肌側(cè)取臑會(huì)、清冷淵、天井、外關(guān)，痙攣肌側(cè)取郄門、天泉，下肢拮抗肌側(cè)取殷門、委中、陽(yáng)陵泉、懸鐘，痙攣肌側(cè)取血海、承山。操作方法：患者健側(cè)臥位，選取一次性0.30mm×（25～50）mm不銹鋼針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)），依據(jù)穴位和體型選擇不同長(zhǎng)度毫針，75%酒精常規(guī)消毒皮膚，單手快速垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度約20～50 mm，先針刺患肢痙攣肌側(cè)穴位，予以淺刺，得氣后行快頻率、小幅度提插瀉法，以穴位處出現(xiàn)酸麻脹重感為度，行針約1 min，不留針，然后針刺患肢拮抗肌側(cè)穴位，適度深刺，得氣后行均勻、緩慢捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每次留針30 min，留針期間行針2次。兩組均每日治療1次，每周治療5次，治療2周后評(píng)估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)1）肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：選用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表評(píng)定[6]患肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為100分，其中上肢部分66分，下肢部分34分，分值高提示運(yùn)動(dòng)功能好。2）上肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分：采用改良Ashworth痙攣量表[7]評(píng)定，總分為5分，分值越高提示痙攣程度重。3）下肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分：采用臨床痙攣指數(shù)（CSI）[8]評(píng)定，從腱反射、肌張力和陣攣3個(gè)方面評(píng)定，總分為16分，分值高提示痙攣程度重。評(píng)定均由專職康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組1例脫落 （因病情加重改變基礎(chǔ)治療方案），對(duì)照組2例脫落 （依從性差致觀察資料采集不全），余87例患者完成治療。

2.1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見表1。結(jié)果顯示，治療2周后，兩組上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較治療前改善 （均P＜0.01），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△△P＜0.01。下同。

組 別 時(shí)間 上肢 下肢治療組 治療前22.15±3.26 11.28±2.18（n＝44） 治療后40.54±5.32**△△25.36±3.48**△△對(duì)照組 治療前21.36±3.08 10.35±2.16（n＝43） 治療后30.35±4.26**18.25±2.05**

2.2 兩組上肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分比較 見表2。結(jié)果顯示，治療2周后，兩組上肢肌肉由弛緩期進(jìn)入痙攣期，痙攣狀態(tài)評(píng)分與治療前比較均增加（均P＜0.01），但治療組增加幅度小于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 兩組下肢肌肉痙攣狀態(tài)比較 見表3。結(jié)果顯示，治療2周后，兩組下肢肌肉由弛緩期進(jìn)入痙攣期，痙攣狀態(tài)評(píng)分與治療前比較均增加（均P＜0.01），但治療組增加幅度小于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組上肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組上肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

組 別n治療前 治療后治療組44 0.25±0.14 2.62±1.14**△△對(duì)照組43 0.23±0.18 3.35±1.23**

表3 兩組下肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組下肢肌肉痙攣狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

組 別n治療前 治療后治療組44 3.52±1.13 6.62±3.14**△△對(duì)照組43 3.36±1.18 9.35±3.23**

3 討 論

3.1 卒中后痙攣的中醫(yī)病機(jī)和針刺治療原則的變化痙攣是指肌肉張力異常持續(xù)增高，伴或不伴有肌肉不自主抽搐的一種病癥，辨證屬中醫(yī)學(xué)“痙證”“拘攣”范疇。腦卒中后脈竅閉阻，元神失用，陰陽(yáng)脈經(jīng)氣失調(diào)，筋脈失于濡養(yǎng)，上肢表現(xiàn)陽(yáng)緩陰急，肘關(guān)節(jié)拘攣，手握固而不伸等屈肌痙攣表現(xiàn)，下肢表現(xiàn)為陰緩陽(yáng)急，膝關(guān)節(jié)過伸而難屈、足下垂或內(nèi)翻等伸肌痙攣表現(xiàn)[9]。其病位在腦，累及陰陽(yáng)經(jīng)脈，病機(jī)為氣血陰陽(yáng)平衡失調(diào)致經(jīng)筋失養(yǎng)，治療應(yīng)調(diào)和陰陽(yáng)以濡筋利關(guān)節(jié)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘，緩解肢體痙攣的目的。從經(jīng)絡(luò)辨證角度出發(fā)，針刺為常用的治療手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，主要選取肢體陽(yáng)明經(jīng)穴進(jìn)行針刺，側(cè)重于肢體肌張力的恢復(fù)，忽視了肢體肌張力的平衡和運(yùn)動(dòng)模式的建立。下肢陽(yáng)明經(jīng)循行于發(fā)生痙攣的伸肌上，針刺必將增強(qiáng)伸肌張力，加劇肌肉痙攣的狀態(tài)，從而加重殘疾的形成[10]。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后痙攣狀態(tài)治療的關(guān)鍵是拮抗上肢屈肌和下肢伸肌痙攣肌過高的張力，強(qiáng)化上肢伸肌和下肢屈肌等拮抗肌的運(yùn)動(dòng)，平衡痙攣肌和拮抗肌之間的張力，從而使共同運(yùn)動(dòng)盡快轉(zhuǎn)化為分離運(yùn)動(dòng)，建立正常的肢體運(yùn)動(dòng)模式?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)充分吸取康復(fù)理論的治療思路，轉(zhuǎn)變?yōu)閺霓卓辜?cè)選取治療穴位為主，在治療中強(qiáng)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，將肌無(wú)力和肌力放置于從屬地位。程繼君等選取承扶、承山等拮抗肌側(cè)穴位進(jìn)行針刺治療5周，發(fā)現(xiàn)可有效緩解腦卒中后下肢痙攣狀態(tài)，提高其運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力[11]。

3.2 針刺治療卒中后痙攣的機(jī)理 針刺依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論利用毫針刺入機(jī)體特定穴位，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等手法進(jìn)行刺激從而達(dá)調(diào)和陰陽(yáng)盛衰、溫經(jīng)通脈的目的。針刺作為調(diào)節(jié)肌張力的干預(yù)手段，近些年成為緩解卒中后痙攣的研究熱點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論指導(dǎo)穴位選取成為治療卒中后痙攣狀態(tài)的新趨勢(shì)。相對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗痙攣藥物、肉毒素注射等持續(xù)時(shí)間短、療效差的缺點(diǎn)，針刺表現(xiàn)出患者接受程度高，療效顯著，副作用少的特點(diǎn)。痙攣的產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，針刺緩解痙攣的作用機(jī)制可能為：1）針刺興奮肌肉局部肌梭，沖動(dòng)沿神經(jīng)纖維上傳至脊髓，興奮支配相同肌肉的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，引起整塊肌肉的興奮收縮[12]；2）針刺有效地活化高爾基氏腱器等牽張感受器，抑制支配痙攣肌的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原，同時(shí)興奮拮抗肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原，達(dá)到抑制痙攣肌，活化拮抗肌的目的，從而調(diào)和肢體肌張力，恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)模式[13]。本研究針對(duì)卒中急性期肢體肌肉處于弛緩期，肌力及肌張力減弱或消失的特點(diǎn)，取穴時(shí)陰陽(yáng)兼顧，在恢復(fù)屈肌和伸肌肌力的同時(shí)，對(duì)痙攣肌適度抑制，對(duì)拮抗肌適度興奮，協(xié)調(diào)二者間肌張力的平衡，陰陽(yáng)互濟(jì)達(dá)到陰平陽(yáng)秘的目的。按1∶2比例選取痙攣肌側(cè)和拮抗肌側(cè)穴位，對(duì)位于痙攣肌側(cè)穴位予以淺刺輕刺激，手法采用提插瀉法，對(duì)位于拮抗肌側(cè)穴位予以深刺強(qiáng)刺激，手法采用捻法補(bǔ)法，在促進(jìn)肌力恢復(fù)的同時(shí)，調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)其緩瀉其急，一方面防止痙攣肌日后肌張力過度增高預(yù)防痙攣的發(fā)生，另一方面興奮拮抗肌增強(qiáng)肌張力，恢復(fù)肌張力的動(dòng)態(tài)平衡，從而減輕痙攣程度。

3.3 卒中后痙攣針刺治療的早期介入時(shí)機(jī) 傳統(tǒng)針刺治療多開始于痙攣期，沿用固定治療方案，忽視不同病理階段的調(diào)整與修正，側(cè)重于痙攣發(fā)生后的抗痙攣治療，對(duì)弛緩期肌張力低下的治療及痙攣的早期預(yù)防關(guān)注不夠。依據(jù)Brunnstrom卒中恢復(fù)六階段理論，肢體功能的恢復(fù)歷經(jīng)弛緩、痙攣、共同運(yùn)動(dòng)（痙攣加重）、部分分離運(yùn)動(dòng)（痙攣開始減弱）、分離運(yùn)動(dòng)（痙攣明顯減弱）、自主運(yùn)動(dòng)（痙攣消失）六個(gè)時(shí)期[14]，在卒中急性期痙攣尚未發(fā)生時(shí)，依據(jù)痙攣可能出現(xiàn)的趨勢(shì)和出現(xiàn)時(shí)的表現(xiàn)作出針刺治療進(jìn)行早期預(yù)防，符合中醫(yī)學(xué)“治未病”理念。有研究表明，肌張力低下的弛緩期是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的阻礙因素，肌張力增高的痙攣期因治療手段的提高反而是恢復(fù)的有利因素，康復(fù)治療的時(shí)間越早，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越快，提示重視對(duì)肌張力低下的治療研究[15]。本研究打破傳統(tǒng)治療觀念，在卒中急性期肢體尚未出現(xiàn)痙攣時(shí)開始針刺治療，在治療肌張力低下的同進(jìn)注意減輕日后痙攣的程度。

3.4 研究思路與存在不足 本研究基于中醫(yī)學(xué)“治未病”理論，在卒中急性期肌肉弛緩狀態(tài)下，肌肉痙攣未出現(xiàn)之時(shí)，進(jìn)行早期針刺干預(yù)治療。穴位的選取注意陰陽(yáng)兼顧，以拮抗肌側(cè)穴位為主，刺激的強(qiáng)度強(qiáng)弱不同，在促進(jìn)肌力恢復(fù)的同時(shí)側(cè)重日后肌張力的動(dòng)態(tài)平衡，體現(xiàn)了對(duì)卒中后痙攣的早期預(yù)防觀念。研究結(jié)果示，在卒中早期進(jìn)行調(diào)和陰陽(yáng)針刺治療對(duì)降低痙攣的發(fā)生和痙攣程度，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力方面表現(xiàn)出良好的治療效果。受研究時(shí)間和資金的影響，研究樣本量較小，未能對(duì)卒中恢復(fù)各階段的治療方案作出研究，未能評(píng)估遠(yuǎn)期療效，針刺操作和量表評(píng)定的主觀性因素對(duì)療效影響需更多客觀量化分析。今后工作中將擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格界入早期治療時(shí)間窗，細(xì)化、優(yōu)化治療方案，提供相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式。

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1004-745X（2017）10-1870-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.058

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2017-03-18）