針刺同步吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙的療效觀察

甄文劍 劉 瑩 李 娜 文 博

（1.河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000；2.河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000）

針刺同步吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙的療效觀察

甄文劍1△劉 瑩1李 娜1文 博2

（1.河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000；2.河北省眼科醫(yī)院，河北 邢臺(tái)054000）

目的觀察針刺同步吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙的臨床療效。方法將90例腦出血后吞咽障礙患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組在針刺留針期間同步進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組只進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。均每日治療2次，每周治療5次，共治療4周。結(jié)果治療組治療總有效率為95.45%，高于對(duì)照組的81.40%（P＜0.05）。治療4周后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和藤島一郎吞咽功能評(píng)分與治療前相比均降低（P＜0.01）；兩組比較，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。治療4周后，治療組與對(duì)照組患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分分別為 （142.12±13.24）分、（192.38±14.21）分，分別低于對(duì)照組的（97.25±11.52）分、（95.63±10.45）分（P＜0.01）；兩組比較，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論針刺同步吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙可改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量。

腦出血 吞咽障礙 針刺 康復(fù)訓(xùn)練

吞咽障礙是腦出血后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于腦部神經(jīng)受損致舌、軟腭、食管等吞咽器官因喪失部分神經(jīng)支配發(fā)生功能缺損，食物由口送至胃的過(guò)程發(fā)生障礙，表現(xiàn)為進(jìn)食困難、嗆咳、鼻內(nèi)容物返流、誤吸等癥狀，可造成營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥，影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝取、治療康復(fù)和生活質(zhì)量[1]。腦出血患者約23%～46%出現(xiàn)吞咽障礙，約37%吞咽障礙患者因誤吸發(fā)生肺炎，約4%患者因肺炎死亡[2]。重建吞咽功能，預(yù)防誤吸性肺炎和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)對(duì)腦出血幸存者尤為重要，目前臨床多采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。將中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合治療腦出血后吞咽障礙，可促進(jìn)神經(jīng)通路的恢復(fù)，改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本研究在針刺留針期間同步進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦出血后吞咽障礙，觀察對(duì)吞咽功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分的影響，評(píng)估臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《中國(guó)腦血病防治指南》中“腦出血”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT和/或MR證實(shí)[4]；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦出血后出現(xiàn)吞咽障礙癥狀；洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，無(wú)手術(shù)指征；年齡45～70歲；簽署知情同意書(shū)；獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重，存在重要臟器功能衰竭者；存在中重度視聽(tīng)、認(rèn)知功能障礙、昏迷者；3）腦出血前存在其他原因所致吞咽障礙者；洼田飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)或鼻飼飲食者；針刺部位皮膚存在感染等疾病者。

1.2 臨床資料 選取河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外二科住院治療的腦出血后吞咽障礙患者90例，按隨機(jī)數(shù)字法將其分為治療組和對(duì)照組各45例。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。治療組脫落病例1例，對(duì)照組2例。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組均給予一般常規(guī)治療，包括調(diào)控血壓、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。兩組均進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。1）面部肌肉訓(xùn)練：練習(xí)吹氣、微笑、張口及移動(dòng)下頜等動(dòng)作，加強(qiáng)口唇、頰肌的力量。2）舌肌訓(xùn)練：做舌體的各方向運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行舌體壓舌板阻力下的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)。3）聲帶訓(xùn)練：反復(fù)深吸氣后憋氣5 s使聲門(mén)閉鎖，練習(xí)咳嗽改善聲帶麻痹，進(jìn)行屏氣狀態(tài)進(jìn)行空吞咽，防止食物進(jìn)入氣管，練習(xí)咳嗽以清除咽喉部的食物殘?jiān)?）冷刺激訓(xùn)練：用冰棉簽刺激咽弓基底部，刺激咽反射使吞咽有力。對(duì)照組只進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練每次治療30min。治療組在此基礎(chǔ)上治療組行針刺治療，取穴：翳風(fēng)（雙）、水溝、承漿、廉泉、天突、人迎（雙）。操作方法：患者取坐位，酒精消毒皮膚，選取0.35mm×25mm一次性不銹鋼毫針，入針約0.5～1寸，得氣后捻轉(zhuǎn)（200 r/min）行針20 s，翳風(fēng)、人中、承漿等穴位留針30 min，廉泉、天突、人迎等穴位不留針，兩組患者均每日治療2次，每周治療5次，治療4周后評(píng)估治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 吞咽功能評(píng)分：采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分（分值1～5分，得分越高吞咽功能越差）[6]和藤島一郎吞咽功能評(píng)分（分值1～10分，得分越高吞咽功能越好）[7]評(píng)估治療前后吞咽功能變化情況；生活質(zhì)量評(píng)分：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分表（得分越高生活質(zhì)量越好）[8]評(píng)估治療前后吞咽障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響程度。

1.5 臨床療效 參照文獻(xiàn)[9]制定。顯效：吞咽障礙癥狀消失或明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分改善≥2分。有效：吞咽障礙癥狀較治療前有所改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分改善1～2分。無(wú)效：吞咽障礙癥狀及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分改善不明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以（±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示治療組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表3。結(jié)果示治療4周后，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和藤島一郎吞咽功能評(píng)分與治療前相比均降低（P＜0.01）。兩組比較，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組 別 時(shí) 間 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 藤島一郎吞咽功能評(píng)分治療組 治療前3.62±0.32 3.54±0.52（n＝44） 治療后2.32±0.24△7.24±1.21*△對(duì)照組 治療前3.72±0.33 3.68±0.44（n＝43） 治療后3.12±0.16*5.43±0.35*

2.3兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 結(jié)果示治療4周后，治療組與對(duì)照組患者吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評(píng)分分別為（142.12±13.24）分、（192.38±14.21）分，分別低于對(duì)照組的（97.25±11.52）分、（95.63±10.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組比較，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

3 討 論

吞咽障礙屬中醫(yī)學(xué)“喉痹”“噎膈”范疇，出血性卒中患者由于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，造成血離脈道，溢于脈外瘀于腦內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，擾亂神明，在本表現(xiàn)為髓海失養(yǎng)，無(wú)以濡養(yǎng)舌咽，在標(biāo)表現(xiàn)為瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)舌咽，關(guān)竅不利致咽喉失用。其病位之本在腦，之標(biāo)在舌咽。治療應(yīng)以調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡(luò)、活血調(diào)氣為法。

腦出血后吞咽障礙存在神經(jīng)可塑性，對(duì)吞咽障礙患者給予科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，能使80%的患者恢復(fù)或緩解吞咽障礙[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練或電刺激使吞咽相關(guān)肌肉產(chǎn)生主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉肌力、改善吞咽功能的目的。中醫(yī)治療腦出血后吞咽障礙以針刺為主，其治療效果已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，并寫(xiě)入《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》（2013版）[11]。

針刺可促進(jìn)控制吞咽動(dòng)作的高級(jí)皮層中樞受損腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生，對(duì)咽部神經(jīng)發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)功能，提高受抑制神經(jīng)的興奮性，加強(qiáng)吞咽肌肉群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[12]；針刺可改善咽喉局部血液微循環(huán)，增強(qiáng)吞咽肌群的力量，實(shí)現(xiàn)吞咽反射的恢復(fù)與重建[13]。治療選取穴位中翳風(fēng)穴可通利關(guān)竅，利頰，正口僻；水溝穴可疏經(jīng)開(kāi)竅，激發(fā)舌部經(jīng)氣；承漿穴可消散壅滯，疏通面部經(jīng)氣，廉泉可利喉舒舌，開(kāi)竅利言；天突穴可疏通咽喉氣血，清音利咽；人迎穴可通調(diào)咽喉氣血，諸穴共同刺激達(dá)到調(diào)理髓海、通經(jīng)活絡(luò)、改善吞咽功能的目的。

針刺可以提高腦部受損神經(jīng)細(xì)胞和吞咽相關(guān)肌肉的興奮性，吞咽康復(fù)訓(xùn)練則通過(guò)重復(fù)的吞咽動(dòng)作，增加肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，同時(shí)對(duì)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性刺激，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組和側(cè)支芽生。二者在時(shí)間和空間上同步進(jìn)行，能夠最大限度地發(fā)揮針刺和吞咽康復(fù)訓(xùn)練的特點(diǎn)，將中樞調(diào)控和外周刺激同步進(jìn)行達(dá)到整體治療的目的。二者同步進(jìn)行可提高腦神經(jīng)和吞咽相關(guān)肌肉功能的可塑性，起到雙向調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)受損吞咽功能的恢復(fù)，達(dá)到療效最大化。朱路文等對(duì)腦缺血大鼠采用頭針叢刺留針期間進(jìn)行跑臺(tái)訓(xùn)練，觀察到大鼠腦組織血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和層粘連蛋白的表達(dá)較單純康復(fù)組和針刺組明顯增多，從而加快腦組織受損區(qū)域微血管的再生，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]。唐強(qiáng)等綜述了針刺與康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行的指導(dǎo)思想和技術(shù)規(guī)范，認(rèn)為在腦卒中后運(yùn)動(dòng)、吞咽、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能障礙方面療效顯著[15]。

本研究將不同理論體系的治療理論與方法有效結(jié)合，強(qiáng)調(diào)了同步治療的重要性，在頭部穴位留針期間進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，體現(xiàn)了針刺與康復(fù)同步、動(dòng)態(tài)治療、整體康復(fù)的治療原則。受條件所限研究量本較小，吞咽功能評(píng)價(jià)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，有待于進(jìn)一步深入研究。

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1004-745X（2017）10-1859-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.054

△通信作者（電子郵箱：syzwj7288@sina.com）

2017-01-20）